이화의대 제1회 개원의를 위한 신경과 연수강좌가 일차진료에서 흔히 접하는 신경과 질환을 주제로 지난 5월 18일 이대동대문병원에서 개최됐다.
이번 강좌는 두통, 어지럼증, 손발저림 등 신경과 질환의 접근방법과 감별해야할 질환, 치료방법등이 발표됐다.
손발저림 및 신경병성 통증의 치료
박기덕 교수
수근관(carpal tunnel)은 원위부 손목주름의 바로 아래에 위치하는데 손목뼈와 가로 손목인대로 경계 지어지며 이 사이로 9개의 근육 인대와 정중신경(median nerve)이 지나간다. 수근관 증후군은 이 수근관의 내압이 증가되면서 정중신경이 압박되어 생기는 허혈성 손상이 주된 원인일 것으로 생각하고 있다.
Amitriptyline을 비롯한 삼환계 항우울제(Tricyclic antidepressant;TCA)는 지속적인 통증 및 전격통(lancinating pain)과 같은 단속성 통증(brief pain)에 모두 진통효과가 있는 대표적인 신경병성 통증 치료약물로 널리 투여되고 있다.
선택적인 serotonin 재흡수 억제제(SSRI)는 일반적으로 진통 효과가 미미하나 그 중 paroxetine이 고용량(60mg/day)에서 신경병성 통증에 효과가 있고 류마티스 질환에 동반되어 나타나는 신경병성 통증에는 fluoxetine이 효과가 있는 것으로 알려져 있다.
항우울제를 선택할 때는 약물의 부작용이 가장 중요한 선택기준이 된다. 흔한 부작용은 항콜린성 작용에 의한 구강건조, 요로 폐색, 안압 상승, 변비, 졸림 등으로 amitriptyline이 가장 강력한 항콜린 작용을 가지고 있다. 또 amitriptyline은 항히스타민 효과에 의한 진정작용이 가장 강하므로 이를 이용하면 통증에 의한 불면증을 해소할 수 있다.
따라서 투약을 시작할 때는 10mg을 자기 전에 투여하는 방법으로 서서히 증량하는 것이 좋으며 필요에 따라 50-150mg/day로 유지한다. 반면, 교감신경차단 효과에 의해 기립성 저혈압이 발생될 수도 있으며 가장 심각한 부작용은 심장 부정맥으로 과거 심장질환의 기왕력이 있는 환자에서는 투약에 신중을 기해야 한다.
SSRI계 약물들은 이러한 부작용이 적어 노인환자나 TCA에 부작용을 보이는 환자에게 투여할 수 있으나 진통효과는 TCA에 미치지 못한다.
항우울제 선택시 약물의 부작용 가장 중요한 기준
Carbamazepine은 삼차신경통에 일차 단독 선택 약물로 투여 될 만큼 진통 효과가 크다. 이 외에도 외상성 단일 신경병증에 동반되는 예리한 통증이나 제 1형 복합 부분 통증 증후군(regional pain syndrome I)에도 진통 효과가 큰 것으로 보고되었다.
가장 흔한 부작용으로는 졸림, 현훈, 보행 장애가 있으며 약물 복용 환자의 약 4%에서 가려움을 동반한 피부 발진이 나타나는데 이중 Stevens-Johnson 증후군은 가장 심각한 부작용 중 하나로 주의를 요한다.
순응도를 높이기 위해서 소량(50mg bid)으로 투여를 시작하여 수주에 걸쳐 치료 효과를 살피며 서서히 증량한다. 또 용량과 관계없이 나타나는 부작용으로 백혈구 감소증 및 저나트륨 혈증이 일어날 수 있으므로 정기적인 혈액검사가 필요하다.
Gabapentin은 간헐적, 지속적인 자발통과 자극에 의해 유발되는 통증에 모두 효과가 있으며 수면 및 삶의 질을 향상시키는 것으로 보고되었다. 진통 효과 면에서 gabapentin (900-1800mg/day)은 amitriptyline (25-75mg/day)과 큰 차이가 없다는 보고도 있다.
일반적인 투여량은 900-3,600mg/day로 반감기가 짧아 3회 분복이 필요하며 대부분 1,800mg/day 이내의 용량에서 진통효과를 볼 수 있다.
어지럼증의 감별진단과 치료
최병옥 교수
어지러움증은 신경과 외래를 찾는 가장 큰 원인 중 하나로 75세 이상에서 의사를 찾는 가장 큰 원인이다. 어지러움이란 단어는 사람마다 그 의미하는 바가 다르기 때문에 대부분의 환자들은 자신이 괴로워하고 있는 어지러움증을 잘 설명하지 못하므로 어지러움증의 병력청취는 상당히 어렵다고 할 수 있다.
여러 가지 다른 의미의 증상들을 일반인들은 모두 어지럽다고 표현하기 때문에 먼저 어지럽다는 뜻이 실제로 무엇을 뜻하는지 그 의미를 정확하게 구분하는 것이 중요하다.
전정계의 이상에 의한 어지러움증 (현훈: vertigo) 은 말초성 현훈 과 중추성 현훈으로 나눌 수 있다. 말초성 현훈은 증상자체가 심하여도 비교적 양성의 임상 경과를 가지는 반면, 소뇌의 출혈이나 경색 등의 중추성 현훈은 집중적인 약물치료나 수술 등의 처치가 필요한 경우가 있으므로 반드시 감별을 요한다.
전정계 중 말초전정계 즉, 내이 질환에 의해 오는 것을 말초성 어지러움증이라고 하고 뇌간에 있는 전정신경핵에 이상이 있어서 오는 경우를 중추성 어지러움증이라고 한다. 여기서 말초성과 중추성을 구별하는 중요한 이유는 그 예후가 다르기 때문이다.
중추성인 경우는 혈관이 좁아져서 피가 잘 통하지 않는 상태, 즉 뇌간허혈인 경우가 많으며 이것은 뇌졸중의 초기단계로써 혈전용해제나 항응고제로 응급으로 치료하여야 하며 치료가 지연될 경우에는 사망까지 할 수 있다.
어지럽다는 의미의 정확한 구분 중요
말초성 원인 중 세반고리관의 흥분에 의해 생기는 양성돌발성체위성 어지러움(BPPV)이 가장 많으며, 바이러스가 원인으로 추정되는 전정신경염이 그 다음을 차지한다. 그리고 청력 감소, 이명과 함께 주기적으로 재발하는 메니에르 질환도 종종 볼 수 있다.
말초성인 경우는 주위가 빙빙 도는 심한 회전감을 호소하고 구토가 심하다. 그리고 이명이나 청력감소가 있으면 거의 말초성 원인이다.
반면에 중추성인 경우는 회전감 대신 불안정감을 호소하면서 오심이나 구토가 경하다. 그리고 복시나 발음장애 등의 신경 증상을 동반할 수 있다.
전정신경염은 말초성 원인중 BPPV 다음으로 많은 원인으로 한쪽 전정계의 갑작스러운 기능 상실에 의해 발생하며 비교적 고령의 환자가 갑자기 발생한 현훈, 안진, 오심과 구토 등을 주소로 병원을 방문하는 것은 임상에서 흔히 경험하는 일이다. 어지러움증이 갑자기 심하게 일어나고 구토나 안진을 반드시 동반한다.
그러나 다른 뇌신경 손상에 의한 증상이나 징후 및 소뇌나 뇌간의 병변을 시사하는 소견이나 청력장애는 없다. 바이러스가 원인으로 인정되며 전정신경 검사로 한쪽에서 반응이 감소됨을 확인할 수 있다.
치료로는 급성기에는 수액요법, 안정, 전정억제재 등을 사용하며 스테로이드나 항 바이러스제를 사용하기도 한다. 구토증상이 사라지면 곧바로 운동 등의 움직이는 치료를 하는 것이 좋다. 움직이지 않고 계속 침대에 누워있는 것은 회복을 지연시키는 요인임을 알아야 한다.
나이가 많고 평소 고혈압이나 당뇨병이 있는 사람이 갑자기 비틀거리고 복시, 발음장애 등을 동반할 때 척추기저동맥 허혈을 의심하여야 한다. 이는 뇌간으로 가는 혈관이 좁아지거나 막힐 경우에 뇌간에 있는 전정신경핵의 허혈로 인해 발생되는 전정계의 기능이상으로 어지러움증과 더불어 신경증상을 동반하는 질환이다.
보통 뇌졸중의 초기단계로서 뇌졸중의 위험인자를 가진 경우에 잘 오며 응급으로 처치를 하여야 한다. 방치할 경우에는 뇌간경색으로 진행하여 혼수 상태가 되거나 사망까지도 할 수 있다. 진단은 뇌 MRI를 이용하여 척추기저동맥의 협착이나 막힘을 확인할 때 진단할 수 있다. 치료는 항응고제나 항혈소판제등으로 뇌경색에 준한 치료를 한다.
노인성 퇴행성 신경계 질환의 증상 및 치료
정지향 전임의
알쯔하이머 병은 노인층에서 치매를 일으키는 가장 흔한 질환 중 하나이다. 유병율은 AD는 전체치매 환자의 50%로 60세 이상에선 매 5년마다 2배로 증가하며 현재 전세계적으로 1500만명 정도가 이환된 것으로 보고되고 있다.
알쯔하이머형 치매의 임상적 특징적인 양상은 서서히 진행되는 기억, 언어, 시공간적 능력, 그리고 기타 다른 인지기능의 저하이다. 흔히 가장 먼저 나타나는 증상으로는 기억력의 감퇴로 인하여 새로운 정보의 학습 능력이 떨어지는 현상이다.
초기에 환자는 흔히 약속을 잘 잊어버리고, 물건을 어디에 두었는지 기억 못하며 같은 말을 되풀이한다.
언어의 장애도 처음에는 하고자 하는 말의 단어를 찾지 못하다가 이해력이 저하되고 나중에는 말의 앞뒤가 맞지 않는 소리를 하기도 하고. 종국에 가서는 발음이 되지 않아서 마치 벙어리 같이 행동하게 된다.
시공간적인 장애에 의해 길을 잃고 헤메이게 된다.
일상적으로 잘하던 가사일이나 직장 일을 잘하지 못하며, 세수나 면도 등의 일상생활 동작도 하지 못하고 되고, 심하게 도면 가장 기본적인 음식섭취, 대·소변 관리도 못하게 된다.
행동장애는 초기에는 기운이 없는 것 같고, 의욕이 없으며, 외부 일에 관심이 없는 것 같은 마치 우울증과 같은 증상이 특징이다.
현재 전 세계적으로 약 75 종류 이상의 치료제 연구
그러나 점차 진행이 되면 마치 어린애 같이 자기 중심적인 행동이 보이고, 화를 잘 내는 등의 충동적인 행동이 보이며 사회적으로 고립이 된다. 환자에 따라서는 의처증 또는 의부증과 피해망상이 나타나기도 하며 드물게는 환각 증상을 보이기도 한다. 수면의 장애와 성적인 행위의 장애가 나타나기도 한다.
현재까지는 알쯔하이머병을 완치할 수 있는 약제는 아직 없으며 뇌 손상의 진행을 중지시키거나 손상된 뇌기능을 정상적으로 회복시킬 수 있는 약물도 없다. 알쯔하머병의 치료제는 크게 인지 장애 치료제와 행동장애 치료제로 나눌 수 있다.
인지 장애 치료제란 환자의 기억력이나 계산능력 등의 인지기능을 개선시키기 위해 투여하는 약물이다.
현재까지 전 세계적으로 약 75 종류 이상의 치료제가 연구되고 있는데 대부분은 알쯔하이머병의 원인 치료가 아닌 질병 경과의 지연 또는 증상 완화를 우선의 목표로 개발 중에 있다.
알쯔하이머병은 기억에 중요한 역할을 하는 아세틸콜린이라는 신경전달물질이 감소되어, 치매 증상이 나타난다. 아세틸콜린 분해효소 억제제는 뇌속의 아세틸콜린 분해효소를 억제하여 뇌 속의 아세틸콜린 농도를 증가시켜 치매환자의 인지기능을 향상시킨다.