전립선암 심포지엄이 5월 23일 국립암센터 강당에서 개최됐다. 이번 심포지움은 우리나라에서 전립선암의 역학과 진단, 치료, 예방, 삶의 질에 관한 문제 등에 대해 전립선암 진료에 전문적으로 관여하는 여러 전문가들이 초빙, 의견을 수렴하고 이에 대한 대책을 논의했다.
전립선암에 대한 수술적 치료
국립암센터 특수암센터 이강현
식생활 습관의 서구화와 노인층 인구의 증가 및 PSA검사의 보편화로 전립선암에 대한 검진이 증가함에 따라 임상적으로 전립선에 국한된 국소 전립선암의 발견이 점차 증가하고 있고 따라서 이에 대한 근치적 치료를 위한 근치적 전립선절제술도 증가되고 있다.
문제는 임상적으로 국소전립선암으로 진단된 환자중 상당수는 병리학적으로는 국소전립선암이 아니어서 근치적 전립선절제술 대상 환자를 수술전 가능한 한 정확하게 판단하여야하며, 수술시 신경혈관보존술을 시행할 것인지의 판단 및 적절한 수술 술기의 적용으로 가능한 한 요실금과 발기 장애 등의 합병증을 최소화하여 환자의 삶의 질의 유지에도 신경을 써야할 것이다.
또한 근치 목적의 방사선치료를 시행 받은 환자에서 재발한 경우 구제 전립선적출술의 대상 선정 및 수술시의 유의점도 잘 알고 있어야 하겠다.
전립선암의 예후에 대한 판단과 함께 환자의 연령, 여생 기간, 내과적 질환의 동반 유무와 상태, 수술이나 방사선치료에 따를 수 있는 이환율 혹은 사망률 등을 종합하여 최종적인 치료 방침을 결정하게 되는데, 이 경우에도 예후에 대한 정확한 판단이 가장 기본적이며 중요하다.
또한 근치적 전립선적출술을 시행하여 치료한 후 조직표본을 잘 평가하여 수술 후 예후를 정확히 평가하여 적절한 술 후 치료 방침을 결정하는 것이 필요하다.
단일 인자만으로 병리학적 병기 정확한 예측 어려워
어느 단일 인자만으로 병리학적 병기를 수술전에 정확하게 예측하기는 어려우며 현재로써는 Partin 등이 보고한 PSA, 임상적 병기, Gleason 점수 등을 함께 평가하여 판단하는 것이 비교적 합리적으로 생각되고 있으며, 연자의 경우에는 Partin table을 주로 참고하면서 양성 생검수와 생검 조직에서의 암 백분율, 생검 조직에서 신경주위 침범의 유무 등을 함께 고려한다.
전립선암의 치료는 종양의 병기에 따라 어떤 치료가 가장 적절한 치료방법인가에 대해 논란이 있으므로, 종양의 병기와 조직 분화도, 치료에 따른 합병증과 후유증, 환자의 나이와 건강상태 등을 고려하고 환자와 충분한 논의와 협의 후에 치료 방법을 결정해야한다.
최근 혈청 PSA, 개선된 전립선 조직검사 및 영상진단법 등의 발달로 전립선암을 조기에 진단하여 치유가 가능하게 되었고 전립선 부위의 해부학적 구조 및 기능에 대한 지식이 깊어지고 술기가 발달하여 근치적 전립선적출술의 합병증이 크게 감소하였으며, 특히 신경혈관속을 보존하는 신경보존 술기의 발달로 성기능장애의 문제도 많이 개선되어, 국소 전립선암의 적극적인 치료방법으로 근치적 전립선적출술을 우선적으로 선택할 수 있게 되었다.
최근 근치적 수술 후 재발 및 술 후 보조요법이 필요한 환자가 증가함에 따라 이를 줄이기 위한 노력으로 신 보조 호르몬요법도 시도되고 있으며, 근치적 전립선 적출술후 보조치료로서 재발 위험이 높은 환자에 대해 언제, 어떤 치료를 할 것인가는 논란이 있다.
술후 기본적인 2차 치료(보조치료)는 방사선치료 및/또는 호르몬치료로 재발의 위험도와 어떤 형태의 재발(국소 또는 원격전이)이 예상되느냐에 따라 방법이 달라질 수 있다.
호르몬불응성 전립선암
서울의대 비뇨기과 이은식
진행된 전립선암에서의 호르몬 치료는 약 80% 정도의 치료 성적을 보고하고 있으나, 치료효과가 지속되는 기간이 평균 12∼18개월이며 그 이후 다시 재발하게 되면 그 예후는 매우 불량하여 골전이에 의한 동통, 척수압박에 의한 마비, 요독증 등이 나타나고 과반수 이상이 1년내에 사망하고 나머지도 2년내에 사망하게 된다.
호르몬불응성 전립선암은 혈중 남성호르몬 농도가 무고환치로 감소되어 있으며, 남성호르몬 수용체를 통하여 작용을 나타내는 각종 이차 항남성호르몬제제를 중단한 후에도 종양의 생존이나 증식이 계속되거나 이차 내분비약제에 저항하는 경우로 정의할 수 있으며, 일반적으로 일차적 내분비요법 후 전립선특이항원이 먼저 상승하고 연이어 객관적 병소의 진행이 이루어지며, 3∼6개월 후에는 새로운 신체부위의 골통증, 빈혈, 체중감소 등 증상이 나타나게 되며, 8∼10개월 후에는 사망에 이르는 과정을 밟게 된다.
남성호르몬 비의존성이며 민감하지도 않는 종양세포는 아무리 남성호르몬을 차단하여도 사망하지 않으며 증식도 억제되지 않는 종양세포로 모든 형태의 내분비요법에 저항하는 전립선암의 주원인이며, 또한 전립선암은 다른 암들과는 달리 성장이 매우 느리기 때문에 기존의 항암요법에는 반응하지 않는다.
따라서 호르몬 불응성전립선암은 그 치료가 매우 힘들고 치료의 목적도 증상의 경감이나 삶의 질의 확대 등 보조적인 치료가 주가 되고 있으며 직접적인 종양에 대한 치료는 아직 초보적인 수준이다.
호르몬불응성 전립선암은 아직은 발생기전에 대하여 완벽히 규명되어 있지는 않은 상태이나 전립선암세포의 자율적 증식을 촉진하는 신호전달체계의 발달, 남성호르몬수용체의 변화, 그리고 남성호르몬차단에 의한 세포고사의 명령을 차단하는 유전자의 작용 등의 대개 3가지 정도의 기전이 인정되고 있다.
항암제들에 대한 새로운 조합의 병용요법이 약효 상승효과
호르몬불응성 전립선암의 치료는 고환 내 남성호르몬 차단요법 유지, 항남성호르몬제재 투여중단, 이차 내분비요법, 항암화학요법, 방사선치료, 보조요법과 여러 가지 새로운 치료법이 시도되고 있다.
과거에 전립선암의 치료에서 항암화학요법의 결과는 매우 실망스러웠으나 최근 전립선특이항원과 환자의 삶의 질 측정을 포함하는 더욱 새로워진 치료효과에 대한 측정방법으로 인해 과거에는 효과가 없다고 생각하였던 약제들 중 일부에서 새로운 효능을 알 수 있게 되었으며, 항암제들에 대한 새로운 조합의 병용요법이 약효의 상승효과를 나타내고, 새로운 기전의 새로운 항암치료제가 개발되어 최근 다시 관심이 증가하고 있다.
진행된 전립선암에서 방사선요법은 골전이 및 척수압박과 요관폐색, 방광출구폐색이 있는 경우에 시도된다. 통상적으로 골전이부위가 많지 않으며 기대수명이 길거나 척수압박의 증상이 나타나는 경우에 국소적 방사선치료를 실시한다.
새로운 치료법으로 성장인자 억제제, 세포분화촉진제, cdk(Cyclin dependent kinase)억제제, 세포고사 촉진제, 신생혈관형성 억제제 그리고 유전자 치료 등이 연구되고 있다. 호르몬불응성 전립선암에 대한 생물학적 이해가 증가하게 됨에 따라 추후 이에 대한 치료법 또한 발전할 수 있을 것으로 생각된다.
전립선암환자에서 건강과 관련된 삶의 질
연세의대 비뇨기과 정병하
전립선암 환자에서 삶의 질은 치료 방법을 결정하는데 환자에게 매우 중요한 관심사항이다. 특히, 국소 전립선암에서 명확하게 어떤 특정한 치료가 다른 치료보다 질병에 따른 생존율에서 우월하다는 임상적 자료가 없을 때에는 환자로서는 치료방법을 선택할 때 생명의 연장만큼이나 삶의 질을 고려할 수 있다.
진행성 혹은 전이 전립선암은 치료의 목적이 증상을 완화시키는 것이며 또한 증상 없이 삶을 영위하는 것으로 삶의 질이 종종 일차 목표가 될 수 있다.
이러한 개념으로 최근에 발표된 국소 진행성 전립선암에서 항 안드로겐 차단제 단독요법은 고환절제술에 비해서 생존율에 의미 있는 차이가 없고 삶의 질 측면에서 특히 성기능의 일시적 유지라는 측면에서 우월한 결과를 보였다.
비뇨기과의사 치료에 있어 삶의 질 개념 반드시 숙지
국소 전립선암에서는 모든 치료방법이 각각 건강관련 삶의 질에 영향을 미치며 치료방법의 영향은 성기능, 배뇨, 장 기능 관련 증상으로 특징지어질 수 있다.
즉 근치적 전립선 절제술은 성기능 장애, 배뇨장애 특히 요실금으로 인해 삶의 질에 많은 영향을 미치며 이를 극복하고자 신경보존수술 및 방광경부 보존술등을 시행하고 있다. 방사선 치료는 성기능 및 장 기능에 영향을 미친다.
비록 개인적인 성향이 높거나 혹은 주관적인 항목일지라도 건강관련 삶의 질은 정신측정학 이론의 분야로부터 엄격하고 과학적으로 설득력있는 방법을 이용하여 평가될 수 있다.
환자가 전립선암으로 새롭게 진단되어 치료방침을 결정할 때, 그리고 전이가 있는 환자가 적절한 기대치를 정하는데 삶의 질 관련 정보들은 매우 중요하다.
우리나라는 구미에 비해서 아직 전립선암의 빈도가 현저히 낮으나 최근 전립선암 발생율의 상승세를 고려할 때 치료에 있어서 삶의 질 개념은 비뇨기과의사는 반드시 숙지하여야 할 것이다.