피임연구회 심포지움 2003이 지난 5월11일 서울대 임상의학연구소에서 개최됐다. 피임학회 창립 총립도 함께 열린 이번 심포지움에서는 최신 피임관련 최신지견들이 발표됐다.
Oral pill in clinical practice
순천향의대 산부인과 이임순
경구피임약이 피임목적으로 시판된 지 만 43년이 되었다. 경구피임약이 사용되면서 여성이 남성의 도움없이도 여성 스스로 피임을 할 수 있으므로 원치 않은 임신을 예방하여 여성의 건강에 도움을 주며 여성이 출산과 육아의 기간을 자유로 조절할 수 있어 여성의 사회진출이 용이하게 되었다. 이런 점에서 20세기의 획기적인 발명품으로 선정되기도 하였던 경구피임약은 확실한 피임효과와 더불어 여러 가지 건강상의 이점이나 치료목적으로도 사용되어왔다. 경구피임약의 이점과 주의점 등을 잘 알고 개개인의 건강상태를 파악하여 충분한 상담후에 사용한다면 많은 이득을 얻을 수 있다.
최초의 피임약이 1960년 피임목적으로 FDA의 승인을 받아 시판되기 이전인 1957년 이미 복합경구피임약은 부인고적 질환의 치료에 사용되도록 FDA의 승인을 받았었다. 현재 시판되고 있는 피임약에는 치료제로 사용하는데 대한 FDA의 승인된 표시는 없으나 실제 임상적으로는 피임약의 치료목적으로의 사용목적이 매우 중요하므로 피임약의 장·단점을 숙지하여 잘 이용하면 진료에 많은 도움을 줄 것이다.
기능부전성 자궁출혈이란 생식기 계통의 어떠한 병적인 질병이나 내과적 질환과 관계없이 무배란성 월경주기와 관련되어 나타나는 비정상적인 자궁출혈을 말한다. 대개 에스트로겐 파탄성 출혈, 에스트로겐 소퇴성 출혈, 프로게스테론 파탄성 출혈로 인한 출혈이다.
기능부전성 자궁출혈, 어떤 다른 원인에 의한 출혈인가를 밝히는 동시에 적절한 치료해야
에스트로겐 파탄성 출혈은 자궁내막에 적은 양의 에스트로겐이 작용하여 간헐적으로 소량의 출혈이 있는 경우와 고농도의 에스트로겐이 작용하여 장기간 계속되는 무월경후 갑자기 과다한 출혈이 발생하는 경우가 있다. 에스트로겐 소퇴성 출혈은 양쪽 난소를 다 제거하거나 에스트로겐을 투여하다가 갑자기 중지하였을 때 생기는 출혈이며 배란직전의 에스트로겐의 감소로 인한 월경주기 중간출혈도 이에 속한다. 프로게스테론 파탄성 출혈은 지속적으로 프로게스테론을 투여할 경우 충분한 에스트로겐이 작용하지 않으면 불규칙한 소량의 출혈이 지속될 수 있는데 황체호르몬 단독피임제를 사용했을 때 나타날 수 있다.
기능부전성 자궁출혈은 황체호르몬의 분비가 부족하다든지 여성호르몬과 황제 호르몬 분비의 평형이 깨짐으로써 생리주기에 따라 반응하던 자궁내막이 비정상적인 조직양상을 보이게 되어 나타나게 되는 무배란성 출혈이다. 무배란성 출혈이 일어나게 되는 원인은 에스트로겐 소퇴성 출혈이나 에스트로겐 파탄성 출혈 현상 때문에 일어나게 된다. 무배란성 출혈은 그 양이 과다하게 나타나는데 그 이유는 비만이나 다낭성 난소증후군 등으로 에스트로겐이 과도하게 형성됨에도 불구하고 황체호르몬이 형성되지 못함으로써 출혈이 생기게 된다.
기능부전성 자궁출혈은 생리주기와 자궁내막이 일치하게 재생되도록 하고 주기적으로 탈락현상이 일어나도록 하며 자궁내막을 지지하고 있는 구조들을 안정시킴으로써 과도한 출혈을 조절하는데 목적이 있다.
기능부전성 자궁출혈을 치료하기 위해서는 우선 다양한 원인중에서 어떤 다른 원인에 의한 출혈인가를 밝히고 그에 따른 적절한 치료를 해야한다. 기능부전성 자궁출혈의 치료로는 프로게스틴 요법, 경구피임약, 에스트로겐 요법, 항프로스타글란딘제제, 황체호르몬이 함유된 자궁내장치(미레나), GnRH agonist 투여, Desmopressin 주사, 자궁내막소작술, 다나졸 치료 등 다양한 치료방법이 있으며 동시에 스트레스, 비만, 심한운동, 극심한 다이어트 등의 요인도 해소해야 한다.
New hormonal contraceptive methods
성균관의대 산부인과 최두석
최근에는 개개인의 욕구나 취향을 충족시키기 위한 다양한 종류의 피임방법들이 새롭게 발되어 사용되고 있다. 따라서 여러 종류의 피임방법들 중에 개인의 특성에 적합한 방법을 선택할 때는 여러 가지 측면을 고려하여 환자가 선택할 수 있도록 도와주어야 한다. 이러한 피임방법들을 정확한 지식없이 사용하는 경우에는 부적절한 적응증, 경제적인 부담 그리고 사용시 발생될 수 있는 부작용들로 인해 환자들의 적응도를 감소시켜 원하는 피임효과를 충분히 얻지 못할 뿐 아니라 쉽게 피임방법을 바꾸는 결과를 초래할 수 있다.
특히 호르몬이 사용되는 피임방법들에 있어서는 이러한 문제점들이 더 흔해서 각각 방법들의 적응증, 금기증, 부작용, 피임기전 등에 대한 이해가 절실히 요구된다.
Levonorgestel-releasing intrauterine system(LNG-IUS, Mirena)는 Nova-T 52㎎의 levonorgestel이 silastic membrane안에 들어 있어 하루에 24㎍ 5년간 분비되는 피임기구이다. 배란에는 영향을 주지 않고 주로 국소적으로 작용한다.
5년간 누적 임신률은 0.5이며 Pearl index는 0.09로 매우 뛰어난 피임 효과를 나타낸다. 피임 효과는 Mirena를 제거한 후에 바로 없어져서 일반 루프 제거 후와 간은 정도로 임신이 가능하다.
각 피임 방법들의 적응증, 금기증, 부작용, 피임기전 등에 대한 이해 요구
Mirena는 자궁내에서 강력한 내막억제 작용을 나타내 95% 이상에서 생리양의 감소를 보이며 일부에서는 무월경 상태가 되기도 한다. 이러한 자궁내막의 억제효과는 기질적 원인이 없는 과다월경 상태가 되기도 한다. 이러한 자궁내막의 억제효과는 기질적 원인이 없는 과다월경의 치료에 사용되기도 하는데 특히 만성신부전 환자나 폐경전후 시기의 심한 기능성 자궁출혈의 조절에 효율적이다. 또한 단순 자궁내막증식증 환자에서도 치료적인 목적으로 사용되기도 한다.
주로 경산부에서 사용되게 되는데 일반적으로 시술후에 가장 흔하게 나타날 수 있는 부작용으로는 처음 2∼3개월간 내막이 안정화될 때까지 불규칙적인 출혈이 있다. 심한 경우에는 Mirena를 제거하기를 원하기도 하는데 사전에 이러한 현상이 일어날 수 있다는 것을 설명해줌으로써 시술의 적응도를 높일 수 있다. 또 필요에 따라서는 경구 에스트로겐을 한시적으로 사용하여 출혈을 조절할 수도 있다. 일부에서는 에스트로겐에 의한 부작용으로 유방동통, 두통 또는 여드름이 나타날 수 있으나 일반적으로 3∼6개월 후에 이러한 증상들은 완화되거나 없어진다. 따라서 시술후 나타날 수 있는 이러한 현상들에 대한 시술 전 상담이 환자의 적응도를 높이는데 매우 중요하다.
골반내 이상(자궁의 기형, 원인불명의 출혈, 골반염, 자궁내 기질적 이상 등)이나 프로제스테론 사용이 금기시 되는 질환이 있는 환자에서는 시술이 제한된다.
피임의 개요
청담마리산부인과 홍순기
현재까지 많은 피임방법들이 통용되고 잇는 것은 고무할 만한 일이나 다른 측면에서 보면 어떤 한 가지 방법도 효율성과 안전성, 만족도를 모두 충족시키는 가장 이상적 피임법이 없기 때문이라고 볼 수 있다.
최근 경구피임약을 비롯하여 patch, injectable preparations, implants, IUsystem 등의 개발로 피임안전도는 매우 높아졌으며 방법면에서 다양성을 가지므로 선택의 폭도 넓어졌다. 다양한 progestin-only method들의 가장 큰 문제점은 일부 여성에서 지속되는 불규칙한 질출혈이다. 이에 따라 생리와 불규칙한 질출혈의 기전을 명확히 알아내고 progestogen이 이에 미치는 영향을 알아내고자 하는 연구가 진행되고 있다.
피임에 대한 남성의 참여도도 매우 높아져 남성 피임법으로 콘돔외에 testosterone 주사제나 경구약이 임상실험중에 있다. Edinburgh와 Shanghai에서 testosterone과 desogestrel 성분의 pill로 60명의 자원자를 대상으로 6개월간 사용하여 정자의 생산을 가역적으로 중단시키는데 성공하였다. 이전에 제기되었던 두 부작용인 여드름과 고혈압은 한명도 생기지 않았다. 남성 피임약의 피임성공율은 매우 좋았으나 좀더 대단위 연구와 testosterone에 의한 behavior and sexual function에 대한 영향에 대해 추가적인 연구가 필요한 상태이다.
hCG는 수정란이 분할하면서 수일 이내 생성되기 시작하여 임신의 시작에 필수적인 호르몬이다. Anti-hCG effect를 갖는 injectable immunocontraceptive가 동물실험을 끝내고 phase 1 clinical trial 중에 있다. 이것은 slow release formulation으로 1회의 주사로 6개월이상 피임효과가 있다.
매월1회 사용으로 피임하는 anti-implantation agent, 개발초기 단계
또한 매월1회의 사용으로 피임하는 anti-implantation agent가 개발초기 단계에 있다. 이것은 필요한 주기에 사용할 수 있으며 정규 피임법의 실패가 예상될 때 back-up method로 사용할 수 있다.
이렇게 새로운 보다 효율적인 피임법의 개발이 계속되는 한편 기존의 피임법이 가지는 안전도에 대한 연구 역시 계속되어야 할 것이다.
Vasectomy가 prostate cancer의 발생에 영향을 미치는지, 경구 피임약 복용과 자궁경부암 발생 사이에 연관이 있는지 등의 연구가 진행되고 있다.
세계적으로 2,000만 이상의 여성이 progestogen-only contraception을 사용하고 있다. 이러한 방법들이 bone mineral density를 감소시키고 골절의 위험을 높이는지에 대한 의문이 제기되고 있다.
이렇듯 지속적인 연구와 개발에도 불구하고 인간이 fertility를 완벽하게 조절하는 것은 어쩌면 불가능한 일일지 모른다. 그러나 오랜 세월의 소망과 노력을 거쳐 발전된 21세기 현재의 피임방법들로써 방법론적으로는 충분히 원하는 만큼의 출산조절이 기본적으로는 가능하여졌다고 보아도 좋겠다.
남은 숙제는 이러한 피임방법을 널리 보급하는 것이고 좀더 안전하고 편하고 효율적인 방법의 개발을 계속하는 것일 것이다.