2003 경희 심초음파 연수강좌가 지난 4월 13일 본교 종합강의동 지하 강의실에서 개최됐다.
이번 강좌는‘처음 심초음파를 시작하는 사람들을 위한 연수강좌’를 부제로 심초음파에 대한 기초적인 내용과 기록방법, 측정방법, 실연등을 중심으로 실시됐다.
부하 심장초음파 검사
경희의대 강흥선 교수
부하 심장초음파 검사는 개발초기에는 일부 몇몇 병원에서 시행되었으나 최근에는 허혈성 신장질환이 있거나 의심이 되는 환자들의 평가방법으로 널리 사용되고 있다. 부하 심장초음파 검사에서 부하방법은 최근에는 두가지 운동이나 약물을 사용하는 것으로 정착되어 가고 있다.
운동부하 심장초음파 검사는 운동에 의해 심근허혈이 유발되어 벽운동의 장애를 볼 수 있는 방법이다. 그동안 여러 다른 검사실에서 많은 연구가 시행되었으며 이들은 답차를 이용하여 운동 직후 영상을 잡거나 bicycle ergometer를 이용하여 최대 운동부하시는 물론 각 서로 다른 부하계단에서 영상을 잡는 이론적으로는 합리적인 방법들을 사용하였다. 초기 운동부하 심초음파 검사가 인상적인 결과들을 발표하였지만 그 당시는 비디오 테이프를 이용하여 판독함으로써 널리 사용되지는 못하였다.
그러나 디지털 이미지를 얻을 수 있고 이들 영상을 4개의 화면으로 나누어 운동전후의 영상을 나란히 재현할 수 있게 됨에 따라 부하심초음파도의 활용이 급격히 증가하게 되었다. 그러나 아직도 운동부하 심초음파도의 제한이 있는데 어떤 환자들에서는 깨끗한 영상을 얻을 수 없는 경우도 있으며 운동후 영상을 얻을 때 충분히 숙련된 기술이 있어야 한다는 것 그리고 운동을 최대한 할 수 없는 환자에서는 민감도가 떨어질 수밖에 없다는 것들이다. 그동안 연구결과 관상동맥질환의 진단에 운동 부하 심장초음파도의 민감도는 76∼91% 특이도는 43∼97%로 알려지고 있다.
운동부하 심장초음파 검사 민감도 증가
단순한 운동부하 심전도 검사방법보다는 심장초음파도의 영상을 같이 시행함으로서 검사의 정확성을 향상시키게 되었으며 결국 운동부하 심전도 검사방법보다는 운동부하 심장초음파 검사의 민감도가 증가하게 되었다. 운동부하 심전도 검사보다 운동부하 심장초음파 검사를 시행함으로써 민감도나 특이도가 향상되었다는 장점이외에도 여자에서도 특이도가 증가되었으며 좌심실비대나 전도장애 그리고 digoxin의 약물복용하는 환자에서 기저 심전도가 이상이 있는 환자에서 특히 특이도가 향상되었다.
운동부하 심장초음파도와 심근관류영상의 두가지 검사방법을 비교한 연구에 의하여 두 검사방법의 벽운동 이상의 일치도는 82%이며 양 검사방법의 민감도나 특이도는 별차이가 없었다. 단일 혈관질환에서의 민감도는 운동부하 심장초음파검사가 58%, 운동부하 심근관류영상이 61%였으나 다질환인 경우는 양 검사방법이 민감도가 94%로서 역시 다혈관 질환의 민감도가 높음을 알 수 있었다.
최근의 44개 논문을 분석한 연구에 따르면 운동부하 심장초음파 검사와 운동부하 심근관류영상의 민감도는 각각 85%, 86%로 거의 비슷한 결과를 보여주고 있고 특이도에서는 운동부하 심장초음파 검사가 77%로 운동부하 심근관류영상에서 64%보다 더 월등하다고 하고 있다.
심근경색후 시행하는 운동부하 심장초음파 검사는 이후 발생될 심장사고나 심장사 등을 예측하는데 유용한 검사방법으로 알려져 있다. 운동부하 심장초음파 검사는 운동부하 심전도 검사에 비해 심근경색후 심장사고를 예측하는데 민감도와 특이도가 월등히 좋다고 한다.
성인 선천성 심질환
서울의대 김용진
선천성 심장질환은 인구 1천명당 7∼10명 정도에서 발생하는 것으로 알려져 있으며 이는 전체 선천성 질환의 약 30%에 해당한다. 미국의 통계를 보면 해마다 5%이상씩 선천성 심장질환을 가진 성인환자수가 증가하고 있는데 이는 지난 20∼30년간 빠르게 발전한 선천성 심장질환을 가진 성인 심장질환의 생존율이 높아진 때문이라고 하겠다.
국내에서도 1980년대 이후로 선천성 심장질환에 대한 수술이 급격히 증가하였으므로 지금부터 성인 선천성 심장병 환자수가 급격히 늘어나리라 예상된다.
심방중격결손증(ASD)은 전체 선천성 심질환의 약 10%를 차지하는 것으로 알려져 있으나 성인에서 처음 발견되는 선천성 심장질환에서는 약 1/3정도를 차지하고 있다. 남성에 비하여 여성에서 2∼3배정도 많이 발생한다.
해부학적으로는 난원공(foramen)부위에 결손이 있는 이차공 결손증(ostium secundum defect)과 심방중격 하부의 일차공 결손증(ostium primum defect) 그리고 상대정맥이나 하대정맥이 우심방과 연결되는 심방중격 상부에 결손이 있는 정맥동 결손증(sinus venosus defect) 등으로 나뉠 수 있다.
이중 이차공 결손증이 약 3/4를 차지한다. 심방중격 결손증은 심장의 다른 기형을 동반하는 경우가 많은데 이차공 결손증은 승모판일탈증, 일차공 결손증은 절개승모판에 의한 승모판 폐쇄부전 그리고 정맥동 결손증은 폐정맥 환류이상을 각각 흔히 동반한다.
우심실 용적과부하 소견 경우 심방중격결손 여부 반드시 확인
해부학적 위치와 상관없이 심방중격결손을 통한 좌우단락에 의해 혈역학적인 효과가 나타나는데 1)우심장의 용적과 부하에 의한 우심실과 우심방의 확장 2)폐혈류의 증가와 폐혈관의 확장 3)폐정맥의 확장 4)좌심실과 대동맥 크기의 감소가 나타난다.
ASD의 type에 관계없이 우심실 용적과부하의 소견 즉 우심실의 확장과 M-mode 초음파에서 심실중격의 paradoxical septal motion을 보이게 된다. 따라서 우심실 용적과부하의 소견이 보이는 경우 심방중격결손 여부를 반드시 확인하여야 한다.
Secundum이나 primum type의 경우에는 2D 영상이나 칼라도플러를 이용하여 쉽게 단락을 확인할 수 있다. 하지만 sinus venosus defect의 경우 경흉부초음파로는 칼라도플러가 뚜렷하지 않는 경우가 흔하다. 따라서 특별한 원인없이 우심실 용적과부하의 소견이 있는 경우 경식도 심초음파를 통해 sinus venosus defect를 확인하여야 하며 이때 흔히 동반되는 anomalous pulmonary venosus drainage 에 대한 평가도 시행하여야 한다.
ASD의 평가에는 흔히 다음과 같은 사항들을 고려해야 한다.
ASD type은 ASD의 위치에 따라 secundum, primum, sinus venosus 등의 구분이 이루어진다. secundum ASD의 경우 승모판일탈증이 가장 흔히 동반되므로 이에 대한 평가가 필요하며 sinus venosus defect의 경우에는 anomalous pulmonary venosus drainage 에 대한 평가가 필요하다. primum type의 경우에는 기형정도에 따라 cleft mitral valve, atrioventricular septal defect 등이 동반된다.
심근경색증 환자에서 심포음파의 역할
계명의대 김기식
심근경색증은 우리나라에서 최근 그 발병이 급격히 상승되고 있는 질환중의 하나로 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 심각한 후유증을 남기거나 돌연사에 이르게 하는 질병중의 하나이다. 심근경색증의 진단은 전형적인 흉통, 심전도 변화, 심근괴사를 나타내는 효소치의 증가로 진단이 가능하나 최근 증상이 애매모호한 비전형적인 심근경색의 빈도가 증가되고 있는 추세이다.
심초음파도 검사는 이러한 심근경색증의 조기진단과 예후를 예측할 수 있는 진단방법으로 특히 증상이나 심전도가 전형적이지 않을 때 응급실에서 시행이 가능하고 심근경색의 조기 진단에 매우 유용한 검사이다.
심근 허혈의 발생시 나타나는 변화의 순서는 심근의 이완기능 장애, 심근의 수축기능장애, 심전도 변화, 마지막으로 흉통이 발생케 된다.
그러므로 심근의 국소적 수축기능장애는 심근허혈을 진단하는데 다른 소견보다 진단적 가치가 높다 실제 CK-MB 효소는 심근경색후 4시간 이내에 정상으로 돌아오는 경우가 많고 핵종을 이용한 심근관류 영상은 2∼3시간 정도 걸리는데 비해 심초음파도는 어디에서나 즉시 시행이 가능하고 진단의 예민도도 비교적 높은 검사이다.
심근운동 평가시 세심한 주의와 상당한 경험 요구
심초음파도상 심근경색이 의심되는 환자에서 관찰해야할 사항은 국소심근운동장애(RWMA)이다. RWMA가 없으면 심근경색을 진단에서 제외할 수 있을 정도로 예민도가 높다. RWMA이 없는 환자에서도 때로 심각한 다른 심장질환을 발견할 수 있다.
심근경색이 의심되는 환자에서도 국소심근장애는 진단의 단초가 된다. 국소 운동 장애 범위는 심근경색의 정도를 알 수 있고 막힌 혈관이 어디냐 하는 것도 알 수 있다.
심초음파도는 심근경색후 장기적인 예후를 판정하는데 도움이 된다. 이러한 지표도 경색의 범위를 나타내는 wall motion score index(WMSI) , infarct expansion 정도, 경색 이외의 부위에 벽 운동 장애 여부, 심실이완 기능 등이 있다.
MI후 심인성 쇼크의 빈도는 약 7.5%에 달하고 이중 사망률은 80% 정도로 높게 나타난다. 대개 심인성 쇼크의 원인으로 심한 좌심실 기능 저하(85%), 기계적 합병증(8%), 우심실 경색(2%), 기타 원인(5%)으로 볼 수 있는데 심초음파도는 이러한 원인을 밝히는데 도움이 된다.
먼저 경흉 심초음파도를 실행하고 원인이 분명치 않으면 경식도 심초음파도를 시행할 수 있다.
심근경색의 조기진단과 치료, 예후를 아는데 심초음파도는 매우 중요한 역할을 한다.
그러나 실제 임상에서는 가장 빨리 적용이 가능한 심초음파도를 늦게 시행하므로 진단이 늦어지고 불필요한 시술을 시행하는 경우가 적지 않다. 그러나 심근의 운동을 평가하는데 세심한 주의와 상당한 경험을 요한다.