전립선염의 진단
인제의대 조인래교수
만성골반통증증후군의 진단은 유사한 증상을 나타내는 치료가 가능한 다른 원인이 있는지를 먼저 검사하는 것이 필요하다. 감별해야할 질환으로는 비뇨기계종양, 하부요로결석, 간질성 혹은 방사선치료 후의 방광염, 신경인성방광, 감염질환 즉 요도염과 부고환염 등 위장관질환으로 염증성장질환이나 직장이나 항문주위질환, 서혜부 탈장, 요도협착 등이 있다.
진단방법에 대해서 여러 가지 의견이 있다. 유럽비뇨기과학회에서 진단적 기준을 제시하였고 북미의 8개 대학 비뇨기과교수들의 모임인 CPCRN에서 전립선염의 진단에 대한 지침을 제시하였으나 계속 논의중에 있다.
전립선염으로 진단받은 병력이 있는지를 알아보는 것이 중요하다. 올름스테드 주 연구 초기에 2,115명 중에 186명(9%)에서 이전에 전립선염의 병력이 있었다. 이중 179명의 자료를 자세히 분석한 결과 37명(66%)에서 여러번 전립선염의 진단을 받았다. 급성전립선염 환자나 만성 세균성 전립선염 환자가 얼마나 많은 빈도에서 만성골반통증증후군으로 이행되는지는 알 수 없으나 상당수 될 것으로 추정하고 있다. 또한 만성골반통증증후군으로 진단받았던 병력이 있는 환자의 진단과 치료는 처음 발병한 환자와 다를 수 있기 때문이다.
우울증이나 다른 정신적인 질환으로 치료받은 병력이나 항문이나 고환의 질환여부도 알아보아야 한다. 하루종일 앉아서 지내는 직업을 가지고 있는지 살펴보는 것도 중요하다. 운전사, 컴퓨터 프로그래머 등은 치료를 해도 만성통증이 호전되지 않는 경우가 많기 때문이다.
만성골반통증증후군은 회음부나 외성기의 통증을 호소하기 때문에 서혜부 탈장이나 항문주위의 다른 질환이 있는지 부고환의 병변이 있는지 살펴볼 필요가 있다. 특히 정관수술후에 부고환의 병변으로 만성적으로 호소하는 통증과는 감별되어야 한다.
정관수술후 부고환 병변 통증과는 감별되어야
직장수지검사는 전립선 비대증이나 전립선암의 감별을 위하여 필요하지만 전립선염의 진단에 명확한 정보를 제공하는 경우는 급성전립선염이나 전립선농양을 제외하고는 드물다. 급성전립선염의 경우는 전립선의 직장촉진에서 매우 심한 압통, 부종과 온열감 등의 소견을 나타내므로 쉽게 진단할 수 있다. 하지만 대부분의 전립선염 환자의 전립선 촉지 소견에 결석이 있는 경우에는 진립선암과 같이 단단하게 만져질 수 있고 치료가 잘되지 않는 만성전립선염 환자에서는 표면이 울퉁불퉁하고 압통을 호소하는 경우도 있다.
급성전립선염은 갑작스런 고열과 오한 하부요통, 회음부통증, 빈뇨, 요급박, 야간뇨, 배뇨통 및 배뇨곤란 등 방광 하부폐쇄증상을 보이고 근육통, 관절통의 증상으로 나타나므로 임상증상으로 진단이 가능하다. 만성전립선염은 다양한 증상을 호소하고 주증상을 치료하여 소실되면 다른 증상을 호소하고 이를 또 치료하면 다시 또 다른 증상을 호소하는 경향이 있기 때문에 환자의 진단과 치료에 있어서 환자의 증상이 중요하다.
만성전립선염의 특징적인 증상으로 회음부 통증, 성기 끝의 통증, 고환통, 아랫배 통증, 배뇨통과 사정통의 6가지가 있다. 배뇨증상은 전립선비대증 환자들과 비슷하게 호소하므로 만성골반통증후군 환자들을 치료할 때에 이러한 점을 고려해야 한다. 또한 만성전립선염 환자들의 성에 관련한 증상들은 정상인에 비하여 성욕 감소, 발기력 저하 등을 호소하나 성관계 횟수나 극치감을 느끼는 횟수에는 차이를 보이지 않기 때문에 성행위를 하는 데에는 큰 영향을 주지 않는다.
전립선암 내분비치료의 최신지견
연세의대 정병하교수
현재 전립선 암 환자의 치료에 있어 진행기에 관계없이 가장 중요한 측면은 논란이 있지는 하지만 삶의 질을 양호하게 유지하는 것이다. 최근 전립선암의 선별검사 발전으로 인해 신체적으로나 성적인 활동성이 정상인 시기에 진단되는 가능성이 증가하고 있다. 따라서 많은 환자들은 전통적인 치료법으로 인한 부작용을 받아들이기 힘들어한다.
특히 국소 전이된 전립선암이나 림프절 전이만이 있는 환자들에 있어서 치료의 예상시간은 매우 길어졌으며 무증상의 환자들에게 있어서도 전립선 호르몬 치료로 인한 발기부전, 성욕의 감소, 우울증, 피로감, 골다공증, 이로인한 골절등은 견디기 어려운 고통이다.
스테로이드성 항안드로젠제들은 프로제스테론성 활성을 가지고 있어 정상적인 되먹임 기전을 차단함으로써 항성선자극 호르몬 활성으로 LHRH, LH 그리고 테스토스테론의 생성을 억제하게 된다. 또한 특징적으로 목표세포 수준에서 안드로젠과 경쟁적 억제를 함으로서 DHT치와 핵내 안드로젠 수용체의 감소를 보인다.
비스테로이드성 항안드로젠제, 성선 자극 또는 프로제스테론성 효과없이 목적세포 차원에서만 작용
비스테로이드성 항안드로젠제는 성선 자극 또는 프로제스테론성 효과없이 목적세포 차원에서만 작용을 한다. 정상적인 되먹임 기전의 방해로 인해 보상성으로 LH가 증가하고 혈청내 테스토스테론도 약간의 증가를 보인다. 테스토스테론이 정상치 또는 약간 증가된 소견을 보이므로 약 70∼80%의 환자가 성욕과 발기능력을 유지할 수 있다.
항안드로젠 단독요법은 삶의 질이라는 측면에서 많은 장점을 지니고 있다. 특히 장기적인 치료를 요하는 환자들에 있어서 성적 기능의 보존이라는 측면에서 그러하다.
또한 골다공증이나 골절, 빈혈, 피로, 근육약화 등의 심각한 부작용에 있어 항안드로젠 단독요법은 스테로이드성 항안드로젠제가 에스트로겐 혈중농도를 유지하는데 반해 비스테로이드성 항안드로젠제는 이러한 에스트로젠 혈중농도를 증가시키기 때문에 더 좋은 효과를 나타내는 것으로 생각된다. 그러나 이러한 인자들은 전향적인 연구로 반드시 평가가 필요하다.
만일 삶의 질 측면의 장점이 실증된다면 항안드로젠제의 단독투여는 조기 호르몬 치료가 적용될수 있는 모든 상황의 전립선암의 치료에 표준으로 자리잡을 가능성이 있으며 투여후 빠른 효과와 투여중지후 내분비적 억제의 빠른 회복을 고려할 때 특히 간헐적 치료에 특히 유용할 것으로 예상된다.
또한 현재 항안드로젠 단독 투여후에 병이 진행하는 경우에 수술적·화학적 고환절제술이 효과가 있는지에 대한 연구가 진행중이며 국소 침윤성 암에 대한 이른바 단계적 치료에 대한 여러 임상연구가 진행중이어서 조만간 이에 대한 결과가 나오리라고 기대한다.
전이 전립선암에서 비스포스포네이트의 치료
연세의대 홍성준 교수
골전이는 암환자에서 종종 파종성 질환의 첫 번째 징후 중 하나로 나타난다. 전이성 질환에 기인하는 골격계 합병증으로 골 통증, 척수 손상, 병적 골절 및 고칼슘혈증이 나타날 수 있다.
파골세포는 산(acid)과 리소좀 효소를 분비하여 무기질 침착뼈를 침식하는 특수기능을 가진 골세포이다. 정상적 골재형성이 서로 맞물려 평형을 이루고 있다. 종양세포에서 합성되어 분비되는 가용성 인자로 인하여 파골세포의 골흡수가 촉진되어 악성골전이와 연관된 용골성 골파괴가 나타난다.
파골세포 활성인자로서 부갑상선 호르몬 관련 펩티드, 성장인자, 시토킨 등이 포함된다. 파골세포의 악성활성화로 정상 골 재형성 과정의 교란이 초래되어 골흡수와 골형성간의 균형이 골흡수 증가방향으로 이동된다.
파골세포설 골 흡수의 상대적 증가로 순(net) 골 소실이 초래된다. 그러므로 골파괴 병인 기전에서 파골세포의 주요한 역할과 파골세포 기능에 대한 비스포스포네이트의 저해효과는 골용해성 골전이 치료시 비스포스포네이트 사용근거가 된다.
비스포스포네이트의 파골세포 기능억제의 정확한 기전은 충분히 이해되지 못한 상태이지만 성숙 파골세포에 대한 직접 독성효과, 전구세포로부터의 파골세포 생성억제, 골흡수 활성부위로의 파골세포 화학주성 손상등의 기전에 관여할 수 있다.
종양 유형과 무관하게 전이성 골격계 질환이 있어 파골세포의 골파괴 매개인자로서의 일반적인 역할은 다양한 악성 세포계를 이용한 동물모델에서 종양유발성 골용해에 미치는 비스포스포네이트의 억제효과와 더불어 종양유발성 골용해에 미치는 비스포스포네이트의 효능으로 알 수 있다.
또한 항종양요법과 함께 비스포스포네이트제제인 파미드론산 병용치료시 다발성 골수종 및 유방암과 관련된 용골성 골질환에 기인하는 골격계 합병증 환자수가 항종양요법 단독치료시와 비교하여 유의하게 감소하는 것이 최근 연구에서 명확하게 밝혀졌다.
Aredia, 10∼100배 항골흡수 효능
주로 골혈성으로 나타나는 암전이성 골병변도 이에 앞서 파골세포 활성화가 일어나며 조골세포성 골격계 전이와 연관된 통증 및 골파괴 치료에 비스포스포네이트가 효과적일 가능성이 임상시험에서 보고되었다. 비스포스포네이트 제제는 인-탄소-인 구조골격의 활성측쇄 치환형태에 따라 서로 다른 특성을 나타낸다. 제1세대 비스포스포네이트는 알킬 쪼는 할로겐 측쇄를 가지고 있다. 제2세대 비스포스포네이트 제제인 Aredia은 아미노말단기를 가진 측쇄를 특징으로 하여 이전 세대와 비교하여 10∼100배의 항골흡수 효능을 지니고 있다.
제3세대 비스포스포네이트 제제인 조메타는 일수화물 형태로서 이미다졸 고리 1개로 이루어진 측쇄를 특징으로 한다.
비스포스포네이트의 투여경로로 경구와 정주, 클로드론산의 경우 근주를 이용한다. 모든 비스포스포네이트 제제들은 잠재적 신독성을 지니고 있어 통상적으로 이용되는 정주 경우 일시주사가 아닌 주입으로 투여된다. 에티드론산과 클로드론산의 비교적 많은 용량을 빠른 속도로 주입받은 환자 3명에서 신부전이 보고되었다. 이들 제제의 적은 용량을 서서히 주입해도 여전히 일시적 신기능 변화가 나타날 수 있다.
일반적으로 이러한 효과들은 정맥주입 후보다 일시주사시 더 현저하고 매일 치료시 매주 치료경우보다 더 현저한 효과가 관찰된다.
상기 실험들에서 혈청 크레아티닌 및 혹은 요산농도 상승과더불어 근위신세뇨관 과사가 관찰되었다.
이와같이 비스포스포네이트는 파골세포성 골흡수에 대한 효과적인 저해제로서 악성종양의 고칼슘혈증, 다발성 골수종 관련 용골성 골질환, 유방암 관련 용골성 또는 골형성성 혼합 골전이 및 골전이 전립선 환자에 대해 치료 유용성을 나타낸다.