항생제 처방의 새로운 조명<
b>오성희 소아과 교수
최근 미국을 비롯한 의료 선진국에서는 21세기에 들어서기 전부터 항생제 내성을 제거하기 위해 항생제를 신중히 사용할 것을 강력히 천명하였으며 그 이후 그러한 노력이 좋은 결실을 맺을 수 있도록 지속적인 관심이 기울여지고 있다.
감기로 진단되는 경우 그 원인 바이러스이기 때문에 항생제가 필요하지 않다는 것은 잘 알고 있다. 그러나 외국에서도 감기 환자에게 60%를 상회하여 항생제가 처방되고 있는 것처럼 많은 수의 감기환자에게 항생제가 처방되고 있으며 이는 환자의 증상이 감기인 것 같지만 혹시 세균 감염이 같이 있지 않나 하는 우려에서 환자의 빠른 회복을 위해 또는 세균성 합병증을 미리 차단하기 위해서라는 판단 때문일 것이다.
그러나 감기에는 항생제 치료가 효과가 없음은 1950년이래 여러 차례에 걸쳐 확인되어 왔다. 최근에 실시된 상기도 감염에 걸린 환아에서 항생제 사용의 효과를 meta-analysis한 결과에서 보면 위약군에 비해 임상경과에 차이가 없었으며 상기도 감염에서 유발된 폐렴과 같은 합병증이나 증상별현 기간에서도 차이가 없었다.
점액화농성 비염 또한 항생제 처방을 유인하는 좋은 구실이며 이에 대한 연구결과를 보면 cephalexin 투여군과 위약군을 비교하였을 때 증상의 지속기간이나 합병증의 빈도, 보호자 만족도에서 모두 차이가 없었다.
중이염 진단= 항생제 처방이란 관점 재고되어야
국내에서도 중이염의 진단이 증가하고 있고 급성 중이염의 흔한 원인의 하나인 s.pneumoniae 의 항생제 내성이 높은 시점에서 중이염 진단= 항생제 처방이라는 관점이 재고되어야 하며 항생제를 사용함으로써 이익을 보지 못하는 중이염의 환자의 부류를 찾아 부적절한 항생제 처방을 줄일 수 있어야겠다.
중이명의 진단 기준은 획일적으로 정립되어 있지 않으나 중이내의 삼출액이 존재하며 동시에 급성의 국소적(이통, 이루, 고막돌출, 탁함 또는 발적, 운동성 등)또는 전신적 증상이 동반되면 급성중이염(AOM)으로, 급성감염을 시사하는 증상이 존재하지 않은 상태에서 중이내에 삼출액이 존재하면 삼출성중이염(OME)으로 진단한다. AOM을 적절히 치료하고 나면 약 2주후에 70%, 1개월후에 50%, 2개월 20%, 3개월후 10%에서 중이내 삼출액을 관찰할 수 있다. 그러므로 AOM으로 진단된 소아에서 추적진료중 증상이 없는 상태에서 중이내 삼출액이 관찰된다고 해도 항생제 치료를 추가할 필요가 없다. 또한 모든 OME의 65%는 항생제 치료없이 3개월내에 회복된다. 중이염으로 진단된 모든 경우의 25∼35%정도가 OME기준에 맞으며 이렇게 AOM이 없는 OME에는 항생제를 사용하지 말아야 한다.
AOM은 자연 치율율이 높고 항생제의 치료효과가 작지만 항생제의 치료가 인정되며 합병되지 않은 2세 이상의 소아에서의 치료기간은 최근까지 인정되어 오던 10일에서 5∼7일로 단축할 것을 권장하고 있다. 그러나 고막이 터진 경우 기저 질환이 있거나 만성 또는 반복성 중이염 , 2세 미만의 나이어린 소아에서는 10일간 치료하는 것을 권하고 있다.
급성 부비강염의 진단은 연장아나 성인에서는 sinus tenderness, 치통, 두통, 고열 등과 같은 전형적인 증상으로 할 수 있으나 나이 어린 소아에서는 그런 특이적인 증상은 거의 볼 수 없다. 합병증이 동반되지 않은 바이러스성 상기도 감염과 세균성 부비강염과를 임상적으로 구별할 수 있는 것은 증상의 기간이 다르다는 것뿐이다.
일차진료에서 간과하기 쉬운 소아호흡기 질환 증례들
소아과 이하백 교수
호흡기 질환은 일차진료에서 가장 흔하게 접하는 어린이 청소년 질환중의 하나이다. 특히 어린 연령에서는 특기할 만한 증상이나 임상 소견이 없어도 심각한 질환으로 발전하는 경우가 있다.
천식은 기도폐쇄에 의한 호흡곤란과 천명의 증상을 보이면서 기관지 과민성을 특징으로 하는 알레르기 기도 염증 질환이다. 즉 천식에서 Th2 림프구와 함께 활성화된 비만세포, 호산구, 탐식세포 등은 염증매개체, 사이토카인, 성장인자 등의 분비를 통해 기동의 수축과 자극에 대한 과도한 반응을 일으키게 된다. 이러한 천식에서는 기도의 사이의 손상, 점액분비세포의 증가, 점막하 부위의 세포간질과 평활근층의 증식, 기도 혈관과 신경의 변화를 특징으로 하는 기도 개형을 동반된다.
천식치료는 증상 조절과 함께 기도 염증을 치료하여 비가역적인 기도의 변화를 방지하고 정상적인 생활과 성장을 이루도록 하는데 목적이 있다. 이를 위하여 먼저 알레르겐과 자극 물질을 제거하거나 회피를 하고 약물치료와 면역요법, 그리고 알레르기 질환이 발생할 소인을 가지고 있는 경우를 대상으로 예방요법과 교육을 병행해야 한다.
급성 호흡곤란 증후군 초기징후 고열과 구토 동반 할 수 있어
천식 치료약물은 속효성 증상완화제와 장기적 증상조절제로 분류하여 사용한다. 속효성 증상완화제로 속효성 흡입용 베타2 항진제와 데오필린제는 천식 발작의 치료에 1차 약물로 선택되고 있으며 때로 항콜린제가 보조 흡입 약물로서 사용되는데 기관지 수축과 동반되는 천명, 흉부압박감과 기침 등 급성증상을 완화시키는 작용을 하게 되므로 속효성 증상완화제 혹은 생명구원제로 불린다. 반면 증상조절제는 지속성 천식의 증상을 조절 장기적으로 유지하는데 유용하며 흡입용 스테로이드, 지속성 베타2항진제, 서방형 데오필린제, 크로몬제, 크로몰린과 네도크로밀, 그리고 경구용 보조치료제로서 류코트리엔 변환제 등이 포함되고 급성기 증상의 완화에는 사용하지 않는다.
따라소 천식증상에 따른 치료에 속효성 증상완화제와 장기적 증상조절제 사용을 혼돈하지 않아야 하며 천식의 장기적 치료에는 병합치료가 효과적이다. 하지만 모든 흡입제도 경구제 또는 주사제 사용과 같이 부작용을 염두에 두고 적절히 사용하여야 한다.
소아의 급성호흡 곤란 증후군(ARDS)은 1967년 Ashbaugh 등에 의해 처음 기술되었으며 바이러스성 폐렴과 패혈증을 비롯한 여러 가지 원인에 의하여 급성 손상에 이어 폐포-모세혈관의 투과성이 증가하여 폐부종을 초래하고 심한 호흡곤란, 산소치료에 반응하지 않는 저산소혈증, 폐 탄성의 감소, 흉부 방사선 사진에서 양측 폐에 미만성 침윤을 특징으로 하는 증후군이다.
ARDS는 하나의 질병이 아니라 여러 가지 원인과 기전에 의한 급성 폐손상의 마지막경과라고 할 수 있으며 일단 진행되면 치료에 대부분 효과적이지 못하여 아직도 60∼70%의 높은 사망률을 보이고 있는 질환이다. 임상적으로 급성기, 잠복기, 급성 호흡 부전기와 중증 생리적 부전상태로 구분 할 수 있다.
영유아기 발달 장애의 진단 및 치료
밝은크리닉 강지윤과장
자폐장애는 1943년 미국의 Leo Kanner 박사가 신체적 발달이나 외모는 정상인데 다른 사람과 어울리지 못하고 말이 늦거나 말을 하더라도 제대로 의사소통을 하지 못하고 반복적인 놀이나 행동을 되풀이하며 상상력은 부족하지만 기억력이 좋은 특이한 아이들 11명을 유아 자폐증이라고 명명하여 보고되면서 알려지기 시작했다.
자페장애는 전반적 발달 장애중 가장 전형적이고 많이 알려진 대표적인 진단명으로, 언어발달 지연과 의사소통의 결함이 있고 사회적 상호작용에 문제 있으며 매우 제한적인 영역에만 관심을 가지나 반복적인 놀이 행동을 보이는 장애로 정의되었다.
자폐 스펙트럼 장애를 가진 아동은 그 임상적인 양상이나 장애의 정도가 조금씩 다를 수도 있지만 다음과 같은 특징을 공통적으로 보인다.
상호적 사회작용의 질적인 저하
눈맞춤을 하지 못하고 표정의 변화가 없거나 부적절하며 몸짓을 적절히 사용하지 못한다. 또한 다른 아동과 어울리지 못하고 가족을 포함한 다른 사람과 즐거움을 나누거나 상호작용을 하지 못한다. 때문에 놀면서 자신이 재미있어 하면서 엄마에게 뭔가를 보여주기 위해 가지고 온다든지 놀라거나 넘어져 아플 때 도움을 요청하기 위해 달려오거나 다른 사람의 기분을 알아채고 눈치를 살피는 행동을 하지 못하게 된다.
언어 및 의사소통 장애
언어 발달이 지연되거나 연령이 증가해도 언어발달이 나타나지 않는다 혹시 연령이 증가하면서 어느 정도 언어발달이 나타나더라도 대화를 시작하거나 지속하는 능력의 심한 결함이 있어 다른 사람과 대화를 나누는데 많은 어려움이 있다. 반복적이거나 상동증적 언어 사용을 하기 때문에 같은 질문을 여러번 반복해서 하거나 동일한 말을 여러번 하는 경우도 있으며 대명사를 적절하게 사용하지 못해서 ‘나’를 ‘너’로 대치하여 사용하기도 한다.
문법적으로 적절한 사용이 되지 않은 경우도 있고 억양이 이상하거나 전반적인 말소리의 톤이 매우 기이한 경우도 있다. 또한 상징성에 대한 이해가 결여되어 ‘∼인 척’가상적으로 상상하는 능력이 매우 떨어지기 때문에 소꿉놀이처럼 상상을 하는 놀이를 하지 못한다.
제한적이고 상동증적인 행동 및 관심
매우 제한된 관심을 보이며 주변에 다른 관심거리가 있더라도 이를 무시하고 자신이 관심있는 물건에만 집착을 하기도 한다. 또한 전반적인 상황이나 전체 사물에 대한 관심보다는 사물의 일부분 즉 자동차의 바퀴라든지 옷의 단추에만 관심을 보이기도 한다. 행동에 있어서도 완고하게 집착을 보여서 특이한 순서를 정해서 옷을 입거나 방에 들어가는 절차를 고집하기도 하고 손이나 다른 신체일부를 상동적이고 반복적으로 움직이기도 한다.
발달장애아 행동유형과 생후발달과정 경과에 근거
언어, 행동, 사회성 영역의 발달 지연을 보이는 아동의 경우 정신지체나 발달성 언어 장애, 자폐 장애 등을 의심할 수 있겠지만 이들은 뚜렷한 하나의 원인에 의한 장애가 아니다. 따라서 진단은 원인에 근거하여 내려질 수 없으며 더욱이 장애를 확진할 수 있는 특수한 실험실 소견이 없기 때문에 발달 장애를 보이는 아동을 진단하기 위해서는 현재 아동에게서 보여지는 행동유형과 생후발달과정에서의 경과에 근거해야 한다. 따라서 발달장애를 진단하는데에는 아동의 행동을 주의깊게 관찰하고 관심을 기울이는 것이 필요한데 부모가 아이의 문제를 의심하여 내원하더라도 의사가 관심이 없거나 전문적 지식이 부족하다면 아무런 도뭉을 받지 못하는 경우도 발생할 수 있다.