미 텍사스주 샌안토니오 제24회 미국골대사학회(ASBMR 2002, 회장=크레이튼대학 골다공증연구소 Robert R. Recker소장)가 지난 9월 20~24 5일간 세계각국에서 4,100명이 참가한 가운데 열렸다. 이번 학회에서는 호르몬보충요법(HRT)의 병용요법의 유용성을 검토한 미국립보건원(NIH)후원의 임상시험을 비롯하여 골량증가 작용을 높이기위한 병용요법의 보고가 주목받았다. 이밖에도 지견이 축적되고 있는 남성환자에서의 분석 등 화제를 불러일으킨 발표를 2회에 걸쳐 소개한다.

WHI서브분석
~HRT의 골절예방효과~
체중이 적으면 우수한 경향 나타나

올해 7월 미국립심폐혈액연구소(NHLBI)가 폐경이 지난 여성을 대상으로 실시한 대규모 임상시험 WHI(Women''s Health Initiative)의 일부를 중지한다고 발표했다. 이것은 5년째의 중간분석에서 에스트로겐인 프로제스틴 합제를 이용한 HRT를 통해 관상동맥질환 29%, 유방암 26% 등의 위험증가가 판명됐음을 인정한 것이었다.

캘리포니아대학(데이비스) 내과 John A. Robbins교수는 WHI 중지군에서나타난 골절의 층별화 분석결과를 보고했다. 이에 따르면 HRT가 비교적 체중이 낮은 여성에서 골절위험 감소 효과가 높을 가능성이 나타났다.

BMI 25미만에서 대퇴골 근위부·척추골절이 반감

분석대상은 연령 50~79세(평균 63세)이고, 시험시작 당시 자궁이 있있던 폐경여성 1만 6,608례. 이들을 1)플라세보군 2)HRT군(결합형 에스트로겐 1일 0.625mg·메드록시프로게스테론 1일 2.5mg 합제 투여)의 2군으로 무작위로 나누고 평균 5.2년 추적했다.

Robbins교수가 지적하고 있는 부분은 WHI의 대상이 비교적 건강한 폐경여성이라는 점이다. 심한 저체중(body mass index;BMI 18미만)이나 골절 고위험군의 골절 기왕례 등은 제외시켰다. 1,024례를 대상으로 골밀도를 평가한 결과, WHO진단기준상 「골다공증」에 해당하는 경우는 11%였다.

HRT군의 골절위험은 플라세보군에 비해 대퇴골 근위부에서는 34%, 척추 34%, 기타 23%, 전체에서 24%저하한다는 사실은 이미 보고된바 있다(JAMA 288:231)

Robbins교수는 이번에 BMI, 연령, 골절경험, 과거 HRT실시 등의 요인을 가지고 층별화 분석을 시도했다.

우선 BMI에 따라 1)25미만 2)25~30미만 3)30이상-의 3개군으로 층별화하여 비교한 결과, 1)군에서는 HRT 덕분에 대퇴골 근위부에서 49%, 척추에서 51%의 유의한 골절위험 저하가 나타났다(표).

반면 2)군에서는 척추(35%), 3)군에서는 대퇴골 근위부(22%)에서 유의하지는 않지만 골절위험이 오히려 증가하고 있었다.

한편 연령별로는 60대, 70대에서 HRT를 통해 총 골절률이 유의하게 낮아진 것으로 나타났다. 또한 10년 이상의 HRT를 받고 있는 환자에서도 골절위험을 유의하게 낮아진다는 사실이 확인됐다.

Cox회귀분석 결과에서는 그러나 HRT에 의한 골절 위험감소효과와 유의한 상관관계를 보이는 인자를 발견하지 못한 것으로 밝혀졌다.

교수는 1)대퇴골 근위부 골절이 적고 2)intention to treat분석의 영향 3)시험이 3년간 빨리 중지됐다-등의 한계점에 대해 『HRT는 골다공증이 없는 비교적 건강한 폐경여성의 골절위험을 감소시켰으며, 그 효과는 비교적 저체중인 폐경여성에서 높은 것으로 나타났다』고 결론내렸다.



~HRT+비스포스포네이트병용요법~
골량증가 효과 상승 시사

HRT와 비스포스포네이트제제는 모두 골흡수 억제작용을 통해 골량을 증가시키지만 그 작용기전은 다르다. 양쪽의 병용요법은 예상대로 골량증가 작용을 증강시킨다는 사실이 NIH후원의 무작위화 이중맹검시험에서 밝혀졌다.

피츠버그대학 골다공증예방치료센터 Susan L. Greenspan교수의 보고에 따르면, HRT와 비스포스포네이트제제·알렌드로네이트의 병용요법은 단독요법에 비해 3년 후의 대퇴골 근위부 골밀도의 유의한 증가를 초래했다고 한다.

1년 후부터 실약군간에 차이

Greenspan교수는 보스턴에 거주하는 65세 이상의 여성 573례를 대상으로 스크리닝을 실시. 골대사에 영향을 미치는 질환을 경험한 적이 없고 약제복용, HRT 금기, 대퇴골 근위부 골밀도>0.9g/cm2 중 하나라도 일치하는 경우를 제외한 485례에 오픈라벨로 3개월간 HRT를 실시했다.

HRT에는 1)결합형 에스트로겐(1일 0.625mg) 또는 2) 1)+메드록시프로게스테론(1일 2.5mg)의 합제(合劑)를 이용했다.

무작위화 시험에 포함된 경우는 3개월간 HRT를 계속할 수 있었던 373례. 이들 대상자를 1)HRT+알렌드로네이트(1일 10mg)병용군 2)알렌드로네이트(1일 10mg)단독군 3)HRT단독군 4)플라세보군-의 4개군으로 무작위로 나누고 골량의 변화를 3년간 추적했다.

또 시험기간을 통해 전례에 칼슘(1일 1,000mg), 비타민D(1일 400~800IU)를 투여했다.

Intention to treat분석 결과, 3년 후의 골밀도는 대퇴골 근위부, 대퇴골경부, 전자부(轉子部), 요추 부위에서 실약군에서 유의하게 증가했다. 그 변화율은 병용군에서 가장 높았고, 알렌드로네이트 단독군, HRT단독군이 그 뒤를 이었다.

실약군간의 차이는 투여를 시작한 1년 후부터 뚜렷하게 나타났다고 한다.

대퇴골근위부 골밀도 5.9%증가

특히 대퇴골 근위부의 골밀도는 플라세보군에서 1% 감소했으나 병용군에서는 5.9%, 알렌드로네이트 단독군에서 4.2%, HRT단독군에서 3.0% 증가가 나타나, 병용군과 알렌드로네이트단독군, 병용군과 HRT단독군, 알렌드로네이트 단독군과 HRT단독군의 3군간에 유의차(P<0.05)가 나타났다.

또 병용군의 골밀도증가는 어떤 부위에서나 HRT단독군에 비해 유의하게 컸다.

부작용으로는 HRT단독군과 병용군에서 경도의 유방통이 많았다. 그러나 치료 계속률은 각군 모두 93~94%로 높았고, 적어도 3개월간 HRT를 계속할 수 있었던 고령여성에서는 HRT+알렌드로네이트병용요법이 안전하고 내약성도 양호했다.

이와같이 단독요법에서는 HRT에 비해 알렌드로네이트의 골밀도 증가효과가 높고 양쪽의 병용요법은 골량증가효과의 증강을 가져온 사실에서 볼 때 Greenspan교수는 『HRT가 치료법이 되는 증례에서는 비스포스포네이트제제의 병용요법을 고려할 수 있다』고 지적. 이번에 나타나지 않았던 HRT+알렌드로네이트병용요법에 의한 골절 위험 감소효과를 평가하기위해 대규모임상시험을 실시할 필요가 있다고 말했다.


WHI이후 HRT는 어떻게 하나
WHI 시험중지는 진료현장에서 큰 파문을 일으켰다. HRT로 인한 재발 예방 가능성을 부정한 대규모 임상시험 HERS에 이어 WHI의 결과는 관상동맥질환의 발병 예방에 대한 기대 역시 예상을 뒤엎었지만, 골다공증의 치료에 관해서는 『HRT는 지금도 중요한 치료법』이라는 인식이 전문의들 사이에서는 강하게 나타나고 있다. ASBMR 기간 중에 개최된 프레스 컨퍼런스에서도 이러한 의견이 잇달았다.

Greenspan교수는 각 환자에 HRT를 고려할 경우에는 위험과 이익을 비교하여 『위험을 발생시키지 않고 이익을 얻을 수 있다고 보이는 환자에게는 지금도 HRT(에스트로겐·프로제스테론합제)를 투여하고 있다』고 말했다.

한편 비만례의 경우 유방암과 심혈관질환 등의 발병률이 높고, 측정부위에 따라서는 골절위험의 증강도 일어날 수 있어 HRT 이용 대상에서 제외시키는 편이 좋다는 의견도 있을 수 있다.

Greenspan교수가 밝힌 HRT단독군과 알렌드로네이트단독군의 비교성적을 고려하면, 골다공증의 치료만이 목적이라면 HRT보다 비스포스포네이트제제의 효과가 우수할 가능성도 높다.

교수는 이 시험이 WHI와는 달리 골다공증에 대한 효과를 검토하기위해 디자인된 것이며 평균연령도 72세로 WHI의 대상보다 약 10세 높아 골절위험이 높은 증례를 대상으로 했다고 강조하고 있다.

한편 환자들 사이에서는 HRT에 대해 불안감이 높아지고 있어 유방암, 심혈관질환 등의 위험인자가 낮고 갱년기증상을 동반하는 예 등 HRT가 적절하다고 생각되는 경우에도 충분한 인폼드 콘센트와 정기검진은 필요하다.