[메디칼트리뷴 김준호 기자]   면역항암제가 지난 21일부터 비소세포폐암에 보험급여가 적용됨에 따라 약값의 5%만 내면 치료받을 수 있게 됐다. 고가의 항암제라 보험적용 기대가 높았던 만큼 보험급여에 대한 질문도 많은 것으로 알려졌다.

건강보험심사평가원은 면역항암제 보험급여 결정 이후 가장 많았던 문의사항과 이에 대한 응답을 25일 공개했다.

공개 내용 가운데 중요한 질의 3가지는 △보험급여 적용 전부터 식품의약품안전처 허가사항을 초과해 치료받는 환자를 위한 조치 △급여기준 △다학제위원회가 구성된 병원에 제출해야 하는 서식과 방법 등이었다.

우선 면역항암제는 옵디보(성분명 니볼루맙)와 키트루다(펨부로리주맙)이며 이들 약제는 8월 21일부터 비소세포폐암에 건강보험이 적용된다. 옵디보의 경우 PD-L1 발현율이 10% 이상 키트루다는 50% 이상인 경우에 한한다. 보험등재 시점에 급여기준에 해당하면서 치료 중인 환자는 등재 시점부터 보험이 적용된다. 

기존에 면역항암제 치료에 실패했거나 옵디보 투여환자가 키트루다로 변경하거나 그 반대의 경우에는 보험급여 적용을 받을 수 없다. 또한 식약처 허가사항에는 해당되지만 급여기준 조건, 즉 △PD-L1 발현율 기준 미달 △급여인정기관을 이용하지 않거나 △흑색종 치료의 경우에는 보험급여를 받을 수 없어 약값 전액을 본인이 부담해야 한다. 

기존에 허가범위를 넘어 사용해 온 환자는 연말까지 다학제적위원회가 구성된 의료기관으로 가야한다. 다만 올해 말까지만 옮긴 의료기관에서 치료가 시작되기 전에는 이전 기관에서 투여받을 수 있다.

또한 21일 이후에 허가범위를 넘어 새롭게 면역항암제로 치료받고자 하는 경우에는 다른 항암제의 허과초과요법과 동일하게 다학제적위원회가 구성된 병원에서 사전승인받아 투약할 수 있다.

그리고 다학제적위원회 구성 기관[명단 첨부파일]에서 면역항암제로 치료 중인 환자의 경우보험 등재 이전부터 올해 12월 31일까지 사용한 결과를 서면으로 제출해야 심평원의 허가초과 사용승인으로 받을 수 있다. 이후에도 치료를 계속하려면 매년 사용내역을 해당기관에 제출해야 한다. 사전신청요법의 사후 제출하는 방식과 동일하다.

일반적으로 보험급여 기준이 식약처의 허가사항을 기본으로 하지만 기트루다의 경우 급여기준이 허가사항보다 더 제한적이다. 이는 제약사가 건강보험 적용 결정을 신청하고 평가를 진행하는 과정에서 허가사항이 확대됐기 때문으로 확대된 내용을 반영하려면 관련 절차를 다시 밟아야 한다는게 심평원의 설명이다.

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