[메디칼트리뷴 박지영 기자] 미국의 심장협회와 심장학회, 심부전학회가 심부전관리 가이드라인을 개정 발표했다.
이번 개정판에는 2013년 이후에 발표된 바이오마커활용법, 스테이지C의 심박출이 낮아진 심부전(HFrEF)의 치료, 심부전 합병증에 대한 새 지견이 포함됐다.
아울러 심혈관 고위험군에서는 혈압관리목표의 설정이 매우 중요하다고 강조했다.
이번 개정판은 Circulation 및 Journal of American College of Cardiology, Journal of Cardiac Failure에 발표됐다.
심부전에서 나트륨이뇨펩타이드 측정 추가·변경
이번 개정에서는 뇌성나트륨이뇨펩타이드(BNP), N말단프로BNP(NT-proBNP) 등 바이오마커 활용 권고 내용을 변경했다.
즉 심부전 발생 위험이 높은 군에는 이들 나트륨이뇨펩타이드를 이용한 검진과 조기 개입이 좌실기능장애 및 심부전 신규 발병 예방에 유용하다.
또한 급성 비대상성심부전의 예후를 예측하는데는 입원 당시에 나트륨이뇨펩타이드, 심근프로토닌을 측정하는게 좋다.
복수의 관찰연구데이터에 근거해 퇴원 후에는 퇴원 전 나트륨이뇨펩타이드 측정도 권고했다.
HFrEF에서는 RA계 억제제 강력 권고
만성 HFrEF환자의 질병 및 사망률을 낮추려면 베타차단제와 병용한다. 그리고 ACE억제제나 안지오텐신수용체차단제(ARB), 안지오텐신수용체네브리라이신억제제(ARNI)로 레닌안지오텐신(RA)계를 억제해야 한다고 권고했다.
최신 임상시험 데이터에서 뉴욕심장협회(NYHA) 심기능분류 II~III도의 증후성 만성 HFrEF이면서 ACE억제제나 ARB에 내성을 가진 환자에는 질병과 사망률 억제를 위해 ANRI를 권고했다.
다만 ARNI를 ACE억제제와 동시에 복용하지 말고, 투여 간격을 36시간 이상 두어야 한다. 그리고 혈관부종 기왕력 환자에는 ARNI를 투여하지 않는다.
협심증치료제 이바브라딘에 대해서도 권고했다. NYHA II~III도의 증후성만성 HFrEF(LVEF≦35％)이고 최대 내성량의 베타차단제 등 가이드라인에 근거한 의료를 받으면서 안정시 심박수가 분당 70회 이상인 환자에는 심부전 입원횟수를 줄이는데 이바브라딘이 효과적이다.
심장박출률이 유지되는 심부전(HFpEF) 치료에서는 일부 환자의 경우 입원 횟수 억제를 위해 알도스테론수용체길항제를 고려할 수 있다. 질산제 및 포스포디에스터레이스5(PDE5)억제제는 활동성이나 삶의 질(QOL)을 높이는데는 효과없다고 권고했다.
심혈관위험군에서 강압목표 설정해야
심부전환자의 합병증에 대해서는 고혈압 섹션 외에 빈혈, 수면시무호흡에 대한 설명도 추가됐다.
심부전 발생률을 낮추는데는 고혈압 치료의 중요성이 강조됐다. 위험 상승군(AHA/ACC 심부전 분류에서 스테이지A에 해당)의 최적 혈압은고혈압이 나타났을 경우 130/80mmHg 미만으로 해야 한다.
이는 당뇨병환자를 제외한 9,300명 이상을 대상으로 한 무작위 비교시험 결과에 근거했다.
시험에 따르면 심혈관위험 상승군(75세 이상, 혈관질환, 만성신장병 또는 프래밍검 위험스코어 >15％)에서는 수축기혈압 목표치가 120mmHg 미만이면 심부전 발생이 유의하게 줄어들었다.
130/80mmHg 미만으로 한 것은 무작위 비교시험과 실제 임상의 차이를 고려한 것이다.
가이드라인은 심혈관질환 위험 상승군의 수축기혈압을 유의하게 낮추기 위해서는 심부정 예방의 새로운 전략이라고 강조했다.
또한 고혈압을 보인 HFrEF 환자에는 수축기혈압 130mmHg 미만을 목표치로 가이드라인에 따라 관리·치료해야 한다.
고혈압을 가진 HFrEF 환자 대상의 강압목표치와 최적 강압치를 평가한 임상시험은 없지만 강압하면 심혈관 부작용은 분명히 감소한다고 강조했다.
순환 혈액량 증가를 치료해도 고혈압이 계속 나타나는 HFpEF 환자에는 수축기혈압 130mmHg 미만을 목표로 해야 한다.
HFrEF환자의 중추성수면무호흡증에는 자동제어환기 불필요
빈혈을 동반하는 심부전환자에게 발생 및 사망률의 개선을 목적으로 적혈구조혈자극인자제제를 투여해선 안된다고 권고했다.
2,200명 이상을 대상으로 다베포에틴알파(darbepoetin alfa)의 효과를 검토한 대규모 비교시험 RED-HF 시험(NEJM) 등 여러 임상시험 결과에 근거했다.
수면호흡장애에는 폐쇄성수면무호흡증(OSA)과 중추성수면무호흡증(CSA) 감별이 중요하며 NYHA II~IV등급의 심부전환자에는 수면호흡장애나 과도한 졸음이 의심되면 수면평가를 해야 한다.
심혈관질환과 OSA를 동시에 보이는 환자에게는 지속양압호흡기치료(CPAP)가 적합하다. 그리고 NYHA II ~ IV 등급의 HFrEF이면서 CSA를 보이는 환자에는 자동제어환기(ASV)는 피해를 입을 수 있는 만큼 권고하지 않았다.
가이드라인은 이에 대한 근거로 CSA를 보인 HFrEF 환자 대상 시험 결과 ASV 추가군에서는 그렇지 않은 군에 비해 사망률(전체 사망 및 심혈관 사망)이 높게 나타났기 때문이다(NEJM).