Journal of American College Cardiology에 발표된 이번 지침은 스타틴 효과를 기대할 수 있는 4개군을 선별하고 에제티미브, PCSK9억제제 등의 사용법도 제시했다.
2013 가이드라인에서 비스타틴제 사용 소극적
ACC와 미국심장협회(AHA)는 2013년에도 콜레스테롤 가이드라인을 갱신한 바있다. 당시 가이드라인에서는 스타틴 효과가 확실한 4개군을 선정했다. 즉 ①ASCVD가 확인된 21세 이상인 환자 ②LDL-C 190mg/dL 이상인 21세 이상 환자 ③ASCVD는 없지만 당뇨병에 걸렸거나 LDL-C 70~189mg/dL인 40~75세 환자 ④ASCVD나 당뇨병 모두 없지만 LDL-C 70~189mg/dL이고 10년 이내 ASCVD 발생 예상 위험이 7.5% 이상인 40~75세 군 등이다.
하지만 당시 가이드라인에서는 스타틴 보다 다른 약물의 ASCVD 위험 억제효과가 낮아 이들 4개군의 ASCVD 초발및 재발 예방요법으로 고강도 또는 중강도 스타틴요법을 권장했다.
다만 스타틴 반응이 기대 이하거나 스타틴불내성인 고위험군(ASCVD환자, LDL-C 70~189mg/dL 이상인 환자, 40~75세 당뇨병환자)에는 비스타틴제 추가를 고려하도록 했다.
이러다가 2014년에 HPS2-THRIVE(Heart Protection Study 2-Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events), 2015년에 IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes:Vytorin Efficacy International Trial) 데이터가 공개되면서 상황이 달라졌다.
HPS2-THRIVE시험에서는 ASCVD환자를 대상으로 나이아신+라로피프란트의 병합제(서방제)를 추가한 중강도 스타틴(심바스타틴)요법과 스타틴 단독요법이 비교됐다.
하지만 병합제 추가 효과(주요혈관사고 감소효과)는 나타나지 않은데다 심각한 부작용만 확인됐다(NEJM).
반면 IMPROVE-IT 시험에서는 고위험 급성관상동맥증후군(ACS) 환자를 대상으로 중강도 스타틴(심바스타틴)에 소장콜레스테롤재흡수억제제 에제티미브를 추가해 스타틴 단독요법과 비교했다.
그 결과, 스타틴 단독요법군 보다 LDL-C 수치가 더 낮아지고 7년간 추적기간 중 사고위험도 유의하게 감소했다. 안전성면에서도 문제가 없었다(NEJM).
이 당시 알리로쿠맙과 에볼로쿠맙 등 2개의 PCSK9억제제도 특정 고위험환자 대상연구결과에 근거해 미식품의약국(FDA)의 승인을 받았다.
ACC의 이번 지침에서는 이러한 임상시험 결과와 FDA의 PCSK9억제제 승인에 근거해 스타틴 효과가 기대되는 4개군에 대한 개입 선택지를 제시했다.
LDL-C 감소율 50% 미만에서 비스타틴제 검토
개입의 기본은 ASCVD 초발 또는 재발 예방을 목적으로 한 스타틴요법(중강도/고강도) 및 생활습관 개선이다.
스타틴불내성이 의심되는 경우에는 우선 스타틴 투여를 일시 중단하고, 용량을 줄이고, 재투여, 반감기가 긴 스타틴의 간헐투여 등을 검토해야 한다.
ASCVD와 LDL-C 190mg/dL 이상 등의 고위험군에서 생활습관 개선 외에 최대 내성용량의 스타틴으로도 LDL-C가 시험초기 이후 50% 이상 감소하지 않을 때에는 비스타틴제를 고려한다.
비스타틴제 추가를 검토할 때에는 안전성과 내약성 관련 증거, 약물상호작용, LDL-C 추가 저하가 ASCVD 억제에 미치는 효과, 비용, 투여경로, 복약순응도, 환자의사 등을 종합적으로 평가한다. 또 LDL-C 수치는 약제를 추가하는 결정적 인자가 아니지만 고려할만한 인자다.
PCSK9억제제는 특정 고위험군에만 한정
새로운 콜레스테롤억제제에 대해 ACC는 에제티미브의 경우 안전성 내약성, 효과를 고려할 때 여러 환자에서 권고할만한 약물이라고 지침서는 말한다.
에제티미브 불내성 환자의 2차 약물 후보는 담즙산흡착제(BAS) 이지만 중성지방 300mg/dL 이상인 환자에는 삼가야 한다.
PCSK9억제제인 알리로쿠맙과 에볼로쿠맙은 ASCVD 또는 가족성고콜레스테롤혈증 위험이 높은 환자에서 최대 내성량의 스타틴 및 에제티미브로도 치료목표에 도달하지 못하는 특정 고위험환자에만 검토해야 한다.
다만 장기적 안전성, 효과에 대한 데이터가 없는 만큼 가족성고콜레스테롤혈증 이외에는 초발예방에 사용을 권장할 수 없다고 한다.