유럽심장학회(ESC)가 급·만성심부전의 진단 치료 가이드라인을 4년만에 개정, 발표했다. 이 개정판은 Europe Heart Journal과 Europe Journal of Heart Failure에도 발표됐다.
이번 개정에서는 좌실구출률(LVEF)40~49%인 심부전이 새로운 카테고리에 포함됐으며 안지오텐신수용체 네프릴리신억제제(ARNI)에 대해서도 언급됐다. 아울러 심장재동기요법 적용기준인 QRS폭의 컷오프치도 재고됐다.
EF에 따라 심부전 3개로 분류
지난번 2012 가이드라인에서는 구출률(EF) 35~50%를 d 위험 발생 가능성이 있는 '그레이존(gray zone)'으로 간주하고 주로 경미한 수축부전을 가질 가능성이 있다고 말했다.
지금까지 구출률이 정상(50% 이상)이 아니라 약간 낮아지는 군에서만 나타나는 특이한 병인, 공존증, 치료응답 등이 연구 주제가된 적은 거의 없었다.
이번 가이드라인에서는 심부전을 구출률에 따라 3개로 나누었다. 즉 구출률 40% 미만을 '구출률이 낮아지는 심부전(HFmrEF)'으로, 구출률 50% 이상을 '구출률이 확보된 심부전(HFpEF)'으로, 40~50% 미만은 '구출률이 중간인 심부전(HFmrEF)'으로 정의했다. 그리고 컷오프치에 대해서도 언급했다.
이에 따라 새로 포함된 HFmrEF에 특이한 병태생리의 해명과 신규 치료법이 개발될 것으로 보인다.
진단에서는 심부전이 의심되는 비급성례에 대한 새로운 진단 알고리즘이 제시됐다. 특징 가운데 하나는 '심부전 발병 가능성에 관한 평가'. 어떤 경우에 심부전을 제외하고, 그리고 어떤 경우에 정밀검사를 해야 하는지를 한눈에 알 수 있도록 했다.
ACE억제제에서 ARNI로 교체
이번 개정 가이드라인의 가장 큰 특징 가운데 하나는 새로운 클래스의 약제 ARNI(LCZ696)의 등장이다.
ARNI는 네프릴리신억제제(sacubitril)와 ARB 발사르탄의 병합제로서 유럽위원회가 지난해 11월 좌실구출률이 떨어진 증후성 성인만성심부전환자에 사용을 승인했다.
이번 가이드라인에서는 ACE억제제, 베타차단제, 미네랄코르티코이드/알도스테론수용체길항제(MRA)에도 불구하고 HFrEF 증상이 나아지지 않는 환자에 심부전 입원 및 사망 위험의 추가 감소를 위해 ACE억제제 대신 ANRI의 교체투여를 권고했다.
가이드라인 작성에 참여한 네덜란드 그로닝겐대학병원 순환기내과 아드리안 부어스(Adriaan A. Voors) 교수는 "투여대상이 적절하다면 ANRI는 예후를 개선시킬 것이다. 장기간에 걸쳐 사용돼 온 약물의 변경은 의사와 환자 양쪽에게 하나의 도전이겠지만 약제 변경에 따른 비용은 비교적 적을 것"이라고 말했다.
한편 CRT는 QRS폭이 130msec 미만 환자에게는 금기로 정했다. 사망률 상승한다는 Echo-CRT 시험의 결과에 근거해서다. 지난 가이드라인에서는 QRS폭의 컷오프치는 12msec였다.