미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA), 미국심부전협회(HFSA)가 공동으로 2013년 ACCF/AHA가 발표한 심부전치료 가이드라인을 갱신했다.
이번 가이드라인의 특징은 안지오텐신수용체 네프릴리신억제제(ARNI, valsartan/sacubitril)와 동방결절조절제(이바브라딘) 2개를 스테이지C 구출률 저하를 보이는 심부전(HFrEF)의 치료선택제로 추가한 점이다.
이번 갱신은 유럽심장학회(ESC)의 '급만성 심부전의 진단과 치료 가이드라인' 개정판 발표와 동시에 Circulation과 Journal of American College of Cardiology에 발표됐다.
ARNI:약물 교체 전 36시간 휴약
이번에 개정된 내용은 스테이지C의 HFrEF환자에 대한 약물요법이다. 즉 만성 HFrEF환자에서 질병률, 사망률을 낮추기 위해 베타차단제 및 알도스테론길항제를 추가하고 ACE억제제 또는 ARB, ARNI를 투여해 레닌 안지오텐신계 억제를 권고했다(권고등급 II).
또한 심장기능 판정기준인 NYHA분류 클래스II 또는 III에 해당하는 HFrEF이면서 ACE억제제나 ARB에 내약성이 좋은 환자에는 질병률과 사망률 추가 저하를 위해 ARNI로 교체하라고 권고했다(권고등급 I, 증거레벨 B-R).
단 ARNI와 ACE억제제를 병용해선 안되며 ACE억제제를 마지막으로 투여한지 36시간 이내에는 ARNI를 투여해선 안된다고 경고했다(증거레벨 B-R).
경구ARNI를 ACE억제제와 병용하면 혈관종을 일으킬 우려가 있기 때문이라는게 가이드라인의 설명이다. 과거 고혈압있는 심부전환자를 위해 네프릴리신과 ACE 양쪽을 억제하는 약물 개발이 시도된 적이 있지만 중증 혈관부종 위험 때문에 중지된바 있다.
브래디키닌분해작용을 가진 ACE와 네프릴리신 양쪽을 동시에 억제시키기 위해 이러한 중증 현상이 발생한 것으로 전문가들은 보고 있다.
아울러 혈관부종 기왕력 환자에는 혈관부종 재발 위험이 높을 수 있는 만큼 ARNI를 투여해선 안된다고 설명했다.
이바브라딘: 베타차단제 다음 선택지
동방결절조절제인 이바브라딘도 가이드라인 내용에 포함됐다. 가이드라인은 이바브라딘을 증후성 NYHA 클래스II 또는 III)의 안정된 만성 HFrEF(좌실구출률 35% 이하)이고 '가이드라인에 따른 평가 및 관리(GDEM, 권고레벨 I에 따른 치료' 중인 환자(최대용량의 베타차단제를 사용 중인 환자, 안정시 심박 70회 이상이고 동조율인 환자 포함)에 투여할 경우 심부전 입원을 줄여줄 것이라고 권고했다(증거레벨 B-R).
이바브라딘은 동방결절의 전류를 선택적으로 억제해 심박수를 낮춘다. 심혈관사망과 심부전에 의한 입원을 복합엔드포인으로 하고 만성 HFrEF환자에 이바브라딘을 투여한 1건의 무작위 대조시험에서 효과가 확인됐다.
하지만 이 시험에서는 이바브라딘을 투여하기 전 베타차단제 최대용량을 투여한 환자가 25%에 불과한 것으로 나타났다.
따라서 가이드라인은 "우선 베타차단제 치료를 하고 그래도 심박수가 낮아지지 않는 환자에게는 이바브라딘 투여를 검토해야 한다"고 설명했다.