한편 차기 ISH는 2004년 2월 15~19일에 브라질 상파울로에서, 차차기 대회는 2006년 10월 15~19일에 일본 후쿠오카에서 개최된다. 또한 차기 ESH는 2003년 6월 13~17일에 이탈리아 밀라노에서 개최된다.
약어일람－ABP:24시간 활동혈압 ABPM: 24시간 활동혈압측정 ACE:안지오텐신 변환효소 ARB:안지오텐신II수용체길항제 DBP:확장기혈압 SBP:수축기 혈압
~활동고혈압~
고령남성의 심혈관질환 예측인자
외래 혈압은 정상이고 24시간 활동혈압은(ABP) 높은 활동고혈압의 예후는 아직 밝혀지지 않고 있다. 스웨덴 웁살라대학 K. Bjorklund교수는 고령남성에서 나타나는 이러한 고혈압의 예후에 대해 검토하여 IAH는 심혈관질환 발병의 예측인자가 된다고 보고했다.
70세 남성 추적조사
웁살라대학에서 실시된 건강조사 ULSAM(Uppsala Longitudinal Study of Adult Men)의 대상이 된 70세 남성 중 치료를 받지 않은 578명을 대상으로 추적조사를 실시했다.
정상인 SBP와 DBP를 외래 혈압에서는 각각 140mmHg미만과 90mmHg, 주간 ABP에서는 각각 135mmHg미만과 85mmHg미만으로 정의했다.
정상혈압(NT), 활동고혈압, 지속성고혈압(SH)의 3개군으로 분류시킨 결과, 활동고혈압은 14%, SH는 53%, NT는 33%를 차지했다.
좌심실심근중량계수(LVMI)는 NT군과 활동고혈압군보다도 SH군에서 유의하게 높고(P<0.05) 심실벽 두께는 NT군보다도 IAH군과 SH군에서 유의하게(P<0.05) 높았다.
추적기간은 8.4년(평균 5.9±1.6년). 위험인년(PYAR)은 3,064인년. 엔드포인트는 허혈성 심질환과 뇌졸중에 의한 최초의 입원 또는 사망, 말초혈관질환에 의한 사망으로 했다.
그 결과, 50건의 관상동맥 이벤트(이 중 치사성 9건)와 20건의 뇌졸중(이 중 치사성 2건)을 포함한 총 74건의 이벤트가 발생했다(2.42/100PYAR). 각 군의 이벤트 발생률(/100PYAR)은 SH군 3.18, IAH군 2.67, NT군 1.08이었다.
흡연, 당뇨병, 혈청 콜레스테롤, BMI로 보정한 Cox회귀분석에 의한 해저드비(比)는 SH군 2.74(95% 신뢰구간 1.37~5.48), 활동고혈압군 2.60(1.07~6.29)이었다.
Bjorklund교수는『활동고혈압은 베이스라인시에 대사장애과 구심성(求心性) 리모델링의 징후을 보이기때문에 활동고혈압은 SH와 마찬가지로 심혈관질환 발병의 예측인자가 되며 24시간활동혈압측정(ABPM)은 외래혈압이 정상인 사람의 예후에 대해 중요한 정보를 알려준다』고 말했다.
~경증고혈압환자의 지속성 고혈압~
발병예측에 ABPM 유용
ABPM은 고혈압의 의심이 있는 환자나 이미 고혈압을 일으키고 있는 환자에 유용한 관리법이다. HARVEST (Hypertension and Ambulatory Recording VEnetia STusy) 연구팀인 P. Mormino교수는 약년에서 중년층의 경계역에서 경증 고혈압환자를 대상으로 검토한 결과, ABP가 외래혈압보다 지속성고혈압(SH)발병을 더 잘 예측할 수 있다고 보고했다.
18~45세의 미치료 스테이지I 고혈압환자 1,062명(남성 771명, 여성 291명;SBP 140~159mmHg, DBP 90~99mmHg)를 대상으로 베이스라인, 1, 2, 3, 6개월 후 그 후 6개월 마다 ABP와 외래혈압을 측정했다. 그리고 외래 DBP가 99mmHg를 상회한 시점을 엔드포인트로 하여 강압치료를 시작했다.
발병률 높은 non-dipper
평균 추적기간은 69.5±38.1개월. 대상은 야간 SBP 하강정도에 따라 non-dipper(10%미만) 329명, dipper(10~20%) 617명, extreme-dipper(20%이상) 116명으로 분류했다.
주간과 야간 SBP의 차이는 각각 평균 7.3±5.9mmHg, 19.6±4.0mmHg, 31.6±4.7mmHg이었다.
그 결과, SH를 일으킨 경우는 231명. 추적기간의 중앙치는 37.9개월(6.0~136.5개월). non-dipper는 dipper와 extreme-dipper에 비해 SH발병률이 유의하게 높았다.
연령, 성, 외래혈압, 평균 ABP로 보정한 Cox분석 결과, non-dipper(P=0.004)는 SH발병의 독립된 예측인자이며 그 이외에 연령(P=0.008), 평균 24시간 DBP(P=0.002), 추적기간 최초의 6개월간의 외래 DBP(P<0.001)이 예측인자로서 선택됐다.
Mormino교수는 『경계역에서 경증의 고혈압환자에서는 외래혈압보다도 ABP가 SH의 발병 위험을 예측할 수 있으며, 평균 ABP와 주간·야간의 혈압 차이를 추가하면 예측 가능성이 더욱 높아진다』고 말했다.
~장기강압요법~
좌심실 중량과 ABP 유의하게 감소
고혈압환자에서의 좌심실 비대는 심혈관 위험과 관련이 있다. 그런데 강압효과가 같아도 좌심실 비대 퇴축효과가 좀더 높은 약제가 있는 것으로 밝혀졌다.
이탈리아 브레시아대학병원 E. Agabiti Rosei교수는 다시설 무작위화 이중맹검시험 ELSA(European Lacidipine Study on Atherosclerosis)에서 장기 강압요법 전후의 좌심실 심근중량(LVM)과 경동맥형태의 변화 등에 대해 검토, LVM과 ABP가 유의하게 감소했다고 보고했다.
LVMI와 CBMMAX 유의한 관계
대상은 ELSA에서 Ca길항제인 lacidipine(상품명 박사르, gsk)군 또는 베타차단제 아테노롤군으로 무작위로 나누고 4년간의 강압치료를 받은 고혈압환자 중 무작위로 선발된 264명(남성 111명, 여성 153명;평균연령 54±6.8세). 이 대상에 심초음파와 정량적 경동맥초음파검사를 실시한 결과, 좌심실 심근중량계수(LVMI)와 총경동맥·분지부의 평균 최대 내막-중막두께(CBMMAX) 등의 경동맥형태 사이에 유의한 상관관계가 나타났다.
또 다변량 분석 결과, ABPM에 의한 맥압(β=0.088, P=0.035)과 CBMMAX(β=3.41, P=0.035)가 LVMI와는 독립적인 관련을 보이는 것으로 밝혀졌다.
강압치료의 효과를 보면 ABP와 LVMI는 lacidipine군과 아테노롤군 모두 베이스라인시보다도 치료 1년 후와 4년 후에 유의하게 감소했다.
CBMMAX의 변화와 LVMI의 변화 관계를 보면, lacidipine군(r=-0.08)과 아테노롤군(r=0.04) 모두 상관관계는 나타나지 않았다.
Midwall Fractional Shortening은 lacidipine군과 아테노롤군 모두 베이스라인시보다도 치료 4년 후에 유의하게 증가했다.
또 E/A비는 lacidipine군에서 베이스라인 당시보다 치료 4년 후에 유의했다. 그러나 아테노롤군에서는 증가하지 않았다.
회귀분석 결과, LVMI의 변화량은 베이스라인시의 LVMI(P<0.0001)와 베이스라인시부터 치료종료시의 ABP의 변화량(P=0.027)과 독립적인 관련이 있는 것으로 나타났다.
수축기혈압 등의 확실한 컨트롤로 심혈관질환 사망 줄여
프랑스 IPC(Investigations Prevenives et Cliniques)센터 Athanase Benetos교수는 심혈관질환(CVD)사망을 증가시키는 원인의 대부분은 개인적인 노력으로 고칠 수 있는 위험인자에 의한 것이기 때문에 SBP의 확실한 컨트롤을 통해 사망률은 더욱 낮아진다는 견해를 밝혔다.
치료 중인 고혈압환자 8,893명(남성 4,712명, 여성4,181명)과 성·연령을 매치시킨 정상혈압자 2만 5,880명(1만 3,982명, 1만 1,898명)을 대상으로 하여, 8~12년간의 CVD사망을 평가했다.
그 결과, 남녀 모두 고혈압치료를 받고 있는 군은 정상혈압군에 비해 CVD사망률이 약 2배였다.
75%는 수정가능한 위험인자
그렇다면 어째서 치료를 받고 있는데도 불구하고 정상혈압자보다 사망률이 2배가 높은 것일까.
과거 IPC코호트연구에서 고혈압자는 정상혈압자에 비해 고지혈증이나 고혈당, 비만 등의 수정가능상 위험인자를 갖는 빈도가 높은 것으로 나타났다. 여기서 이번에 수정가능한 위험인자(총콜레스테롤, 흡연, 당뇨병)에 의한 보정을 실시한 결과, 고혈압치료군의 CVD사망의 상대위험은 1.67, 관상동맥질환(CAD)사망 위험은 1.68로 나타났다.
한편 수정이 불가능한 위험인자(개인별로 다른 심장발작이나 심부전, 좌심실비대의 징후와 기타 심전도상에서의 이상, 고혈압 가족력이나 65세 미만에서의 돌연사)로 추가 보정한 결과, 고혈압 치료를 받고 있는 군의 상대적 위험은 CVD사망이 1.52, CAD사망이 1.49로 나타났다.
SBP는 정상남성군 138±16mmHg, 치료남성군 152±18mmHg, 정상여성군 134±16mmHg, 치료여성군 150±19mmHg이며 전체 치료증례 중 81%가 SBP 140mmHg이상이었다.
DBP도 남녀 모두 치료군에서는 정상군보다 약 9mmhg높고 전체 치료례의 67%가 DBP 90mmHg이상이었다. 맥압도 치료군에서 5~6mmHg높았다.
전술한 수정가능한 위험인자와 수정불가능한 위험인자 외에 추가로 SBP로도 보정하자, 치료중인 군의 상대적위험은 CVD사망 1.06, CAD사망 1.07이 되었다. SBP대신에 맥압으로 추가보정하면 상대위험은 각각 1.09, 1.08이 되었다.
고혈압자에서는 CVD와 CAD에 의한 사망이 100%증가하지만(2배 증가), 그 증가분 중 1)30%는 수정가능한 위험인자를 가질 빈도가 높고 2)15~20%는 수정불가능한 위험인자와 관련질환을 합병하는 빈도가 높고 3)45%는 혈압 수치(특히 SBP)가 정상혈압자보다도 높다는 점-에서 설명할 수 있다.
Benetos교수는 『위험 증가분 중 75%는 수정가능한 위험인자에 의한 것이기 때문에 이것들을 확실히 컨트롤함으로써 사망은 줄일 수 있다』고 결론내렸다.
수영이 고령여성의 고혈압 높여
중등도의 운동에 의한 강압효과를 보여주는 연구가 늘어나고 있는 가운데 호주 웨스턴 오스트레일리아대학 Kay L. Cox교수는 고령여성을 대상으로 6개월간 수영에 의한 강압효과를 걷기와 비교한 결과, 『수영은 외래혈압을 상승시키기 때문에 강압을 위해 수영하는 것은 피하는 것이 좋다』고 말했다.
1회 30분 주 3회 6개월째 비교
Cox교수는 참가자를 비흡연여성으로 정하고 1)50~70세 2)운동습관이 없고(중등도의 운동을 주 30분 미만) 3)BMI 34kg/m2미만 4)SBP 160mmHg미만, DBP 100mmHg미만 5)25미터 수영가능해야 한다는 조건으로 모집했다.
응모자는 무작위로 통상군과 개입군으로 나누고 각각 1회 치료기간중에 중등도(심박수예비능력의 60~70%)의 수영이나 걷기를 30분, 주3회 실시하는 군으로 나누었다. 개입군에서는 통상군에 비해 참가자가 더 많은 치료기간을 마칠수 있도록 지도했다.
참가자는 116명. 평균연령 55.5±4.7세. 베이스라인시의 BMI는 26.4±3.3kg/m2, 12분간 수영한 거리 293±3.3m. 1.6km의 보행시간 14.8±1.1분. 누운자세에서 측정한 SBP 116±14mmHg, DBP 67±8mmHg, 심박수 67±7회/분이었다. 강압치료를 받고 있던 경우는 12명(10%)였다.
프로그램을 시작한지 6개월 후 어떤 군에서나 프로그램 지속자 및 치료종료의 비율은 동등했다.
걷기 군에서는 1.6km의 보행시간이 유의하게 개선됐지만 12분간 수영하는 거리는 개선되지 않았다.
수영군에서는 1.6km의 보행시간이 개선됐고 12분간 수영하는 거리가 약 30% 유의하게 개선됐다.
누운자세로 측정한 SBP는 걷기 군에서는 감소경향이 나타났지만, 수영군에서 유의하게 상승하고(P<0.01), 양쪽군에서 약 4mmHg의 차이가 나타났다.
연령, 강압치료, 체중의 변화를 보정해도 SBP의 증가에 대해 수영은 유의한 영향을 미쳤다. 외래에서 누운자세로 측정한 DBP, 선자세로 측정한 SBP에 대해서도 마찬가지의 결과였다.
24시간 활동혈압도 같은 경향이 나타났으나 유의하지는 않았다.
高콜레스테롤＋코메티오닌食 아테롬경화 촉진
호모시스테인은 필수 아미노산의 일종인 메티오닌이 대사될 때 일시적으로 생산되고, 혈중 고 호모시스테인치와 고 콜레스테롤치는 아테롬경화의 위험인자로 알려져 있다.
호주 멜버른대학 A. Zulli교수는 동물실험에 의해 고 콜레스테롤+고 메티오닌식에 의한 아테롬반 형성과 혈관기능에 미치는 영향을 조사한 결과, 이 식사에 의해 아테롬 경화가 촉진될 가능성이 나타났다고 보고했다.
대상은 수컷 뉴질랜드 흰토끼(12주령) 32마리. 이들을 1)표준먹이(대조)군 2)0.5%콜레스테롤(Chol)군 3)1% 메티오닌(Meth)군 4)1%메티오닌+0.5%콜레스테롤(Meth+Chol)군-의 4개군으로 8마리씩 나누고 3개월간 식이의 영향을 관찰했다.
그 결과, 좌측 관상동맥의 아테롬반은 대조군과 Meth군에서는 나타나지 않았지만, Chol군에서 37%, Meth+Chol군에서 44%의 증가가 나타났다.
내피의존 이완반응 없어져
내막/중막비는 대조군에 비해 Chol군과 Meth+Chol군에서 유의하게 증가했다.
복부대동맥에서도 마찬가지의 결과가 얻어졌다.
아세틸콜린에 대한 내피의존 이완반응을 보면, 대조군(70%)에 비해 Chol군과 Meth군에서 유의하게 감소하고 Meth+Chol군(2%)에서는 거의 사라졌다(P<0.001).
여기서 질산제인 니트로풀시드나트륨에 대한 내피의존이완반응을 보면, Meth+Chol군은 대조군에 비해 유의하게 증가했다.
또 Meth+Chol군의 아테롬반에서는 혈관내피형 산화질소 합성효소(eNOS), 슈퍼옥사이드 디스무타제(SOD), 니트로티로신이 강한 면역활성이 나타났다.
이것은 Meth+Chol군에서의 아세틸콜린에 대한 내피의존이환반응의 감소가 혈관평활근 세포의 기능부전에 의한 것도, eNOS 또는 SOD단백질의 감소에 의한 것도 아니라고 나타났다.
이상으로 고 콜레스테롤+고 메티오닌식은 고 콜레스테롤단독 또는 고 메티오닌단독식사보다 아테롬경화의 발병과 진전을 촉진시킬 가능성이 나타났다.
영국, 고령자 80%가 고혈압
영국 보건성이 2000년 고령자를 대상으로 실시한 고혈압관리에 관한 역학조사「ENGLAND 2000」에서 고령자의 80%가 고혈압이고 그 중 약 반수가 강압치료를 받고 있으나 혈압이 잘 조절되는 경우는 5분의 1에 불과하다고 영국 런던대학 P. Primatesta교수가 보고했다.
대부분이 수축기고혈압
조사는 병원에 입원한 사람을 포함 65세 이상의 고령자를 대상으로 실시됐다. 혈압은 3회 측정하고 2회째와 3회째의 평균 수치를 혈압수치로 한 결과, 2,024명(평균연령 78±9세, 남:녀=39%:61%)의 혈압치가 얻어졌다.
고혈압을 「SBP 160mmHg이상, 또는 DBP 90mmHg이상, 또는 강압치료를 받고 있는 경우」로 정의하면 남성의 60%, 여성의 65%가 고혈압으로 판정됐다.
또 고혈압을 「SBP 140mmHg이상 또는 DBP 90mmHg이상 또는 강압치료를 받고 있는 경우」로 하면 남성의 78%, 여성의 84%가 고혈압으로 판정됐고 고혈압 남성에서는 평균 SBP 150.5±18.8mmHg, 평균 DBP 80.1±12.0mmHg, 고혈압여성에서는 각각 156.9±20.6mmHg, 77.2±12.2mmHg이고 약 절반이 치료를 받고 있었다.
DBP 90mmHg미만일 비율은 남성 80%, 여성 85%, SBP 140mmHg미만일 비율은 남성 23%, 여성 17%. 치료를 받고 있지 않는 사람의 76%(남성의 72%, 여성의 79%)가 수축기 고혈압이고 51%가 스테이지 1, 25%가 스테이지 2로 분류됐다.
강압제는 57%가 단제, 35%가 2제, 8%가 3제 이상을 사용하고 있었다. 단제요법은 이뇨제에 의한 것이 41%로 가장 많고, 이어 베타차단제, Ca길항제, ACE억제제 순이다.
2제의 경우는 이뇨제+ACE억제제가 31%로 가장 많았고, 이어 이뇨제+베타차단제, 이뇨제+Ca길항제 순이었다.
이상으로 Primatesta교수는 『고령자의 고혈압관리에는 SBP에 대한 주의가 필요하며, 보다 폭넓은 조합의 병용요법을 이용한 강압요법이 요구된다』고 말했다.
중국, 성인 25%이상 고혈압
중국에서 최근 고혈압 유병률은 급격하게 증가하고 있으며 미국고혈압합동위원회 제6차보고(JNC-VI)의 정의에 의하면 35~74세의 중국인 중 27.2%(추정 1억 2,980만명)가 고혈압이었다고 미국 튤레인대학 공중위생·열대의학 J. He교수가 보고했다.
혈압컨트롤 비율 8.1%
중국에서의 35~74세의 대표적 샘플을 이용하여 무작위로 1만 8,912명을 골라 조사에 참여토록 한 결과, 1만 5,854명(남성 7,693명, 여성 8,161명)의 협력을 얻었다.
훈련을 받은 조사원이 3회 혈압을 측정하고 고혈압력이나 강압제 사용에 대해서는 질문표를 이용하여 질문했다.
고혈압의 정의는 140/90mmHg이상 또는 강압제복용 중지로서 또 강압제 복용례에서 SBP 140mmHg미만이고 DBP 90mmHg미만인 경우는 고혈압이 컨트롤되고 있는 경우로 정했다.
2000~01년의 중국에서 나타난 35~74세의 평균혈압 수치(SBP/DBP)는 남성 126.2/80.4mmHg, 여성 124.2/77.5mmHg. 이 연령층에서의 고혈압 유병률은 27.2%(남성 28.6%, 여성 25.8%)이고, 이것은 추정 1억 2,980만명에 해당한다. 연령층별로 보면 55~64세에서는 남녀 모두 약 40%가, 65~74세에서는 거의 반수가 고혈압이었다.
고혈압자 중 고혈압을 자각했던 경우는 44.7%(남성 39.5%, 여성 50.8%)이지만 실제로 치료를 받고 있는 경우는 28.2%(23.5%, 33.8%), 또 치료로 혈압이 컨트롤된 경우는 8.1%(6.1%, 10.5%)에 불과했다.
He교수는 『과거의 연구와 비교하면 최근 10년간의 중국 고혈압 유병률은 극적으로 증가하고 있다. 중국은 고혈압의 예방과 발견, 치료의 개선을 목적으로 한 국가적 전략을 시급하게 개선시킬 필요가 있다』고 결론내렸다.