미국심장협회(AHA)와 미국당뇨병학회(ADA)가 지난 5일 2형 당뇨병환자의 심혈관질환(CVD) 예방에 관한 합동성명을 Circulation과 Diabetes에 각각 발표했다.
아울러 양 학회는 물론이고 관련 학회의 가이드라인에서 언급된 CVD 위험인자 관리에 대한 권고 항목도 정리해 놓았다.
최근 잇달아 당뇨병 진단기준·당뇨병환자 강압목표치 개정
당뇨병은 CVD의 중요한 위험인자이며 당뇨병환자의 최대 사망원인이 CVD인 만큼 CVD예방에 목적을 둔 위험인자 관리가 중요하다.
AHA와 ADA가 당뇨병환자의 CVD 위험인자 관리 합동성명을 처음 발표한 것은 1999년. 이후 2007년에 이어 이번이 2번째 개정이다.
지난번 개정 이후 ADA의 당뇨병 진단기준이 개정됐으며('HbA1c 6.5％ 이상' 기준 추가) 여러 고혈압 가이드라인에서도 당뇨병환자의 강압목표가 140/90mmHg으로 완화되는 등 당뇨병환자의 CVD위험인자 관리 기준이 크게 변경됐다. 2013년에는 ADA가 식사요법에 관한 권고도 발표했다.
변경하게 된 배경에는 최근 혈당과 혈압의 관리, 아스피린치료, 생활습관 개입에 관한 중요한 임상시험이 잇달아 보고됐기 때문이다.
따라서 이번 개정판에서는 CVD 위험인자의 관리와 2형 당뇨병환자를 대상으로 한 당뇨병신증 및 관상동맥질환(CAD) 검사 등에 관해 최신 에비던스를 검토했다.
아울러 ①영양 ②비만 ③혈당 ④혈압 ⑤지질-등 5가지 CVD 위험인자 관리에 대한 AHA와 ADA 및 관련 학회의 권고항목과 에비던스 레벨도 정리됐다.
강압목표치 140/90mmHg 미만, 이보다 낮은 수치가 유익할수도
이번 개정판의 혈압 관리 항목에서는 최근 무작위 비교시험과 메타분석에서 엄격 강압의 효과가 뚜렷하지 않은 만큼 당뇨병환자의 혈압목표치를 완화시켰다.
예컨대 미국고혈압합동위원회 제7차 보고(JNC-7)에서는 고혈압을 가진 2형 당뇨병환자의 강압목표치를 130/80mmHg 미만으로 정했다.
하지만 2013년 발표된 JNC-8에서는 140/90mmHg로 높였다. AHA와 미국심장병학회(ACC), 미국질병관리센터(CDC)가 2013년 발표한 고혈압관리 권고(scientific advisory)와 ADA 당뇨병진료 가이드라인 2015년판 역시 동일한 목표치를 권고하고 있다.
하지만 성명은 "ACCORD 시험의 하위분석 등에서는 뇌졸중 예방에 관해서는 엄격 강압의 효과가 있다"면서 "모든 당뇨병환자에 대해 동일한 강압목표치를 일률적으로 적용하는 것은 적절하지 않을 수 있다"는 견해를 제시했다.
그러면서 "CAD는 없지만 뇌졸중 위험이 높은 환자는 안전하게 강압할 수 있을 경우 권고치 보다 낮은 수축기혈압을 목표로 하는게 더 많은 효과를 기대할 수 있다"고 정리했다.
또 ADA 당뇨병진료 가이드라인 2015년판에서도 기본적인 목표치는 140/90mmHg로 제시했지만 "안전성을 담보할 수 있다면 일부 환자에서는 이보다 낮은 수축기혈압을 목표로 하는게 적절하다는 견해를 제시했다"며 결정의 타당성을 강조했다.
향후 당뇨병환자에 효과적이고 안전하게 달성할 수 있다는 강압목표치를 알아내는 연구가 필요한 대목이다.
"메트포르민 외에 CVD예방 우위성 가진 당뇨약 없어"
한편 신규 당뇨약과 CVD 위험에 대한 항목에서는 미식품의약국(FDA)의 요청에 따라 인크레틴관련제(GLP-1수용체작동제 및 DPP-4억제제)와 SGLT2억제제의 심혈관안전성을 검증하는 시험이 실시 중이라고 소개했다.
또한 "현재로서는 메트포르민이 말고는 2형 당뇨병환자의 CVD 예방에 우위를 보이는 당뇨약은 없다. 따라서 치료제 선택시에는 혈당관리 효과 뿐만 아니라 안전성과 체중증가, 저혈당, 비용, 삶의 질(QOL) 등을 고려해야 한다"고 강조했다.
성명에 따르면 현재 진행 중인 2형 당뇨환자 5천명을 대상으로 한 GRADE Study에서는 메트포르민에 ①설포닐요소(SU)제 ②DPP-4억제제 ③GLP-1수용체작동제 ④인슐린 등을 병용한 효과가 비교검토된다.
이 시험의 추적기간은 4~7년이며 혈당관리 뿐만 아니라 미세혈관장애와 CVD위험인자에 미치는 영향, 내약성, 삶의 질(QOL), 비용효과 등도 평가된다.
이번 성명에서는 이밖에도 비만수술을 통한 당뇨병 관해 유지 정도를 장기 무작위비교시험에서 검토하고, 2형 당뇨병환자의 CVD 예방에서 중성지방 저하 효과의 검토를 향후 과제로 들었다.