급성뇌졸중환자 재활치료 너무 빨라도 손해
급성뇌졸중환자 재활치료 너무 빨라도 손해
  • 박지영 기자
  • 승인 2015.05.01 14:21
  • 댓글 0
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초조기 보다 조기, 고강도 보다 저강도 처방 바람직

급성 뇌졸중환자의 재활은 빠를수록 좋다고 알려져 있는 가운데 발병 후 24시간 이전에 시작하면 기능적 예후가 오히려 나빠질 수 있다는 연구결과가 나왔다.

지난 19일 끝난 유럽뇌졸중협회(EOS 2015)에서 호주 뇌과학정신건강연구소 줄리 베른하르트(Julie Bernhardt) 교수는 최근 2천례 이상의 급성 뇌졸중환자를 대상으로 한 무작위 비교시험 AVERT(A Very Early Rehabilitation Trial) 결과를 통해 이같이 밝혔다(Lancet).

장기 입원은 근골격이나 순환기계, 면역계에 나쁜 영향을 주고 뇌졸중환자의 회복을 지연시킨다. 또한 뇌의 가소성(적응능력)이 빠른 만큼 뇌졸중 발병 후 조기에 개입하는게 바람직하다고 알려져 있다.

따라서 대부분의 가이드라인에서는 뇌졸중 발병 후에는 되도록 빨리 병상에서 벗어나 앉거나 서기, 그리고 걷기 등의 훈련을 시작하도록 권고해 왔다.

그러나 베른하르트 교수는 전세계 가이드라인을 검토한 결과, 너무 빠른 재활에 대한 정의가 없는데다 권고 내용을 입증할만한 확실한 근거도 없는 것으로 나타났다.

또한 조기 재활은 효과를 기대할 수 있는 반면 발병 초기에 머리 위치가 높아지면서 뇌혈류가 줄어들어 경색 주변부가 상해될 수 있거나 활동으로 혈압이 상승해 예후가 악화될 가능성도 지적되고 있다. 재활로 인한 낙상 위험도 있다.

이전에 보고된 급성뇌졸중환자에 대한 너무 빠른 조기재활(이하 초조기재활)과 표준재활을 비교한 AVERT시험에서는 발병 후 24시간 이내 재활의 실현 가능성과 안전성이 확인됐다. 자립 보행과 비용 효과 면에서도 유망하다는 것이다.

그리고 이번에 실시된 3상 임상인 국제다기관공동시험에서는 '좀더 고강도의 활동을, 보다 일찍 시작하면 3개월 후 기능적 예후를 개선하고 신경학적 합병증은 줄이면서 보행 자립 시기를 빠르게 할 수 있다'는 가설을 세워 검증해 보았다.

5개국 56개 뇌졸중병원에서 실시

이번 임상시험의 대상은 2006년 7월~14년 10월에 호주, 뉴질랜드, 싱가포르, 말레이시아, 영국 등 5개국 56개 병원의 뇌졸중환자 2,104례.

이들 환자는 18세 이상이고 초발 또는 재발 뇌졸중(뇌경색 또는 뇌출혈) 발생 후 24시간 내에 병원에 입원했다. 유전자재조합 조직플라스미노겐액티베이터(rt-PA) 정맥주사받은 환자도 포함됐다.

이 가운데 1,054명을 초조기재활군, 1,050례를 표준재활군으로 무작위 배정했다.

표준재활 내용은 각 병원의 재량에 맡겼다. 반면 초조기재활은 ①발병 후 24시간 이내 시작 ②앉기, 서기, 걷기 훈련이 주요 내용 ③표준재활 보다 훈련 횟수가 3회 이상 많다-의 3가지 요소를 만족하는 경우로 했다.

주요 평가항목은 뇌졸중발병 3개월 후 장애정도(mRS) 평가에서 기능적 예후가 양호한[0-2점(증상없음~경미한 장애)] 환자의 비율로 정했다.

기능적 예후 양호 환자 초조기재활군에서 27% 낮아, 사망률 큰 차이없어

초조기재활군의 실제 재활 시기는 발병한지 18.5시간 후(중앙치)였다. 반면 표준재활군에서는 22.4시간 후로 초조기재활군 보다 약 5시간 늦다.

또한 1인당 총 재활시간은 초조기재활군 202분, 표준재활군 70분이며, 1일 당 각각 31분, 10분이었다.

발병 3개월 후 기능적 예후 양호 비율은 표준재활군에 비해 초조기재활군에서 유의하게 낮았다[50% 대 46%, 조정 후 오즈비(OR) 0.73, 95% CI 0.59 ~ 0.90, P=0.004].

3개월 후 사망률은 표준재활군 7%, 초조기재활군 8%로 유의차가 없었다(OR 1.34, 95% CI 0.93~1.93, P=0.113).

비치명적인 중증 이상반응 발생률 역시 유의차가 없었다(표준재활군 20% 대 초조기재활군 19%), 장기 입원에 따른 합병증 발생률에도 차이가 없었다.

베른하르트 교수에 따르면 과거 발표된 3건의 무작위비교시험 메타분석에서는 유의하지 않지만 조기재활이 표준재활에 비해 예후 개선 효과가 높게 나타났다. 하지만 분석대상은 총 159명으로 적은 편이었다.

반면 AVERT 시험은 대상자수가 2천명 이상으로 무작위 비교시험 규모로는 역대 최대다. 때문에 연구팀은 이번 결과가 일반화될 것으로 보고 있다.

하지만 이번 연구에서 표준재활군 재활이 발병 후 평균 22.4시간 이내에 시작돼 초조기재활군과 약 5시간의 차이를 보인 점은 유의해야 한다고 설명했다.

연구팀에 따르면 표준재활군에서도 발병 후 재활 시작이 해마다 짧아지는 경향이 있으며, 이것이 초조기재활에서 유의한 효과가 나타나지 않았을 가능성이 있다.

또한 이번 시험 등록환자는 양질의 뇌졸중병원의 환자만을 대상으로 한 점도 유의할 점이다.

연구팀은 이번 시험 데이터에 대해 "너무 일찍, 그리고 너무 자주 그리고 고강도의 재활 보다는 조기에 저강도 처방이 더 낫다는 것을 보여준다"고 말하고 "현​​ 가이드라인을 재고해야 할 파급력을 갖고 있는 만큼 진료에도 영향을 미칠 수 있다"고 말했다.

그러면서도 교수는 "①발병 후 최적의 재활시기 ②구체적 훈련내용 ③특히 조기재활이 필요한 환자군의 분류 - 등을 향후 검토 과제로 꼽았다.



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