영상 진단의 발전으로 췌장낭종이 우연히 발견되는 빈도가 높아지는 가운데 증상은 없는 이러한 종양성 췌장낭종 환자에 대한 관리법에 관심이 모아지고 있다.
AGA는 이번 가이드라인에 대해 암 진행 위험과 동시에 불필요한 검사와 수술로 인한 피해 등을 고려했다고 설명했다.
복부 MRI 검사에서 췌장낭종 우연 발견율 약 15%
영상검사 실시 건수는 최근 각 나라마다 증가하고 있다. 미국의 경우 외래환자에 대한 MRI나 CT 검사 실시율은 10년새 4.4%에서 15.8%로 크게 높아졌다.
이렇다 보니 검사받다가 우연히 발견되는 경우도 많아 복부 MRI 검사자의 약 15%에서 췌장 낭종이 발견되고 있다.
예상치 못한 췌장낭종의 발견은 환자 뿐만 아니라 담당 의사에게도 큰 불안 요소다.
췌장낭종 관리에서 중요한 것은 낭종이 침윤성 암인지 고도 이형성 또는 진행 위험이 높은지를 가려내는 일.
적절한 시기에 절제하면 췌선암으로 인한 사망률을 낮출 수 있지만 절제술 자체로 인한 합병증과 사망 위험이 뒤따른다.
한편 검사에 사용되는 MRI나 CT, 초음파내시경천자술(EUS-FNA) 등은 감도와 특이도가 떨어져 수술 효과를 기대할만한 고위험자를 가려내기 쉽지 않다.
하지만 췌장낭종을 발견했다면 의사에게는 어려운 결정을 내려야 한다. 이번에 발표된 가이드라인은 이런 상황에서 최선의 관리를 어떻게 할지에 대해 권고하고 있다.
변화없어 수술 대상이 안되면 경과관찰 5년째에 중단
가이드라인에서 제시된 10가지 권고 항목 가운데 췌장낭종 관리와 관련한 증거는 모두 '질이 낮다"고 평가됐다.
그러나 가이드라인은 "아예 없는 것보다 그래도 있는게 낫다"고 말한다. "드물지만 일부 췌장낭종은 예후가 매우 안좋은데다 복잡한 문제에 대응할 수 있는 임상적 지침은 있어야 하는 만큼 증거의 질이 떨어지더라도 이에 근거한 가이드라인을 작성하는게 낫다."
이번 가이드라인의 특징은 2012년에 국제췌장학회가 발표한 국제진료지침에 비해 검사 간격을 늘리고 수술 적응 기준을 강화한 점이다.
또한 기존 가이드라인에는 없는 '낭종 소견에 큰 변화가 없거나 수술할 상황이 아니라면 5년 후 경과관찰을 중단해야 한다'는 항목도 포함됐다.
가이드라인에서 검사 간격은 '직경 3cm 미만이고 췌관이 확장되지 않은 췌장낭종 환자는 1년 내에 MRI 검사를 실시한다. 크기와 소견에 변화가 없으면 이후 2년에 한번씩 5년 후까지 실시"하라고 권고하고 있다.
통계자료인 SEER(Surveillance, Epidemiology, and End Results Program)에 따르면, MRI에서 우연히 발견된 췌장낭성 가운데 침윤성 점액 악성종양으로 진행된 경우는 10만건 가운데 10건, 췌관암으로 진행된 경우는 10만건 중 17건이다.
만약 경험이 풍부한 영상의학 의사로부터 별다른 우려 소견이 없으면 대부분의 환자는 경과 관찰만으로 안전하다고 할 수 있다는게 가이드라인의 설명이다.
검사방법은 방사선 노출 위험과 침습성을 감안할 때 CT 나 초음파내시경보다 MRI가 바람직하다.
아울러 '췌장낭종의 경과관찰 프로그램의 득실에 대해 미리 환자에게 충분히 설명한다'는 항목을 제외한 모든 권장 항목의 증거 수준은 '매우 낮음'으로 돼 있다.
추천 강도 역시 '췌장낭종 수술시 췌장수술능력이 확인된 병원에 소개한다'는 항목은 '강력 권고'인 반면 나머지는 '조건부 권고'라고 돼 있다.
적극적 치료시 다수의 환자 위험에 노출
가이드라인 작성위원장 미국 폭스체이스암센터 데이빗 웨인버그(David S. Weinberg) 교수는 가이드라인과 함께 게재된 관련논평에서 현재 췌장낭종 관리 증거가 매우 적다는 점을 지적했다.
"증거가 부족하다는 것은 악성종양을 놓치지 않도록 적극적으로 관리해야 하는 이유다. 하지만 이러한 접근은 많은 환자를 위험에 노출시키고 때로는 불필요한 개입을 유발한다"고 설명했다.
한편 공동저자인 캐나다 맥매스터대학 폴 모예디(Paul Moayyedi) 교수는 "이 가이드라인은 현재 췌장낭종의 진료를 크게 바꿀 것"이라면서 "가이드라인대로 하면 환자에 미치는 해와 의료비를 줄여줄 것"이라고 말했다.