- 타이 남성 돌연사에 관한 DEBUT：ICD vs β차단제
- 허혈성 심질환자에서의 도부타민 부하 심초음파의 心臟死 예측력/―단일시설 3,468례 추적연구에서―
- PCI실시 전 혈소판 응집에 대한 고용량 및 통상용량 clopidogrel 효과의 무작위 비교
- 당뇨병 발병의 유무 및 CVD 유무로검토한 남성의 생명 예후：Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)에서의 18년간 추적 조사
- 심장이식 16년간 1,000례
- 안지오텐신II 수용체길항제에 의한 관연축성 협심증 환자에서의 질산제 내성의 억제：산화 스트레스의 역할
- 확장장애 진단에서의 뇌성 나트륨 이뇨펩티드의 유용성－Veterans Hospital에서의 검토-
- 급성 심근경색 후 환자의 좌실 리모델링에 미치는 카베딜롤의 효과：CAPRICORN의 심초음파에 의한 서브 스터디
- 실험적 뇌졸중의 허혈상해는 안지오텐신 II에 의존
- AT2수용체는 내인성 키닌을 개입시키는 혈류의존성 혈관확장에 관여
- 과일이나 야채의 섭취는 심혈관관련사를 감소：KIHD 스터디로부터
- 흉통 동반하는 당뇨병 환자는 CPU로 관리해야 하나?
- 총콜레스테롤 등의 지질은 우울증과 무관―Framingham Offspring Study에서-
- 관상동맥 스텐트 유치술이 사망률에 미치는 영향：스텐트와 관상동맥 형성술의 무작위 비교시험의 메타분석에서
- 혈관 키마제의 과잉발현은 AII, ETI, 콜라겐생산, 평활근세포 증식반응을 항진시킨다
11월 11일부터 미국 캘리포니아주 애너하임에서는 제74회 미국심장협회가 열렸다.
Medical Tribune에서는 발표된 많은 연제 중에서 관심을 모은 연제를 선별하여 소개한다.
타이 남성 돌연사에 관한 DEBUT：ICD vs β차단제
Koonlawee Nademanee씨 Pacific Rim Electrophysiology Research Inst, Inc.
돌연사 증후군(Sudden Unexplained Death Syndrome: SUDS)은 동남아시아의 젊은 남성들에서 가장 높은 사망원인이다. 돌연사의 68%는 오후 9시부터 오전 4시까지의 야간에 일어나며 20~40%는 유전성이다. 지금까지 β차단제의 돌연사 감소 효과가 보고돼 왔지만, 최근에는 삽입형 제세동기(implantable cardioverter defibrillator: ICD)의 유용성도 주목되고 있다.
K. Nademanee씨는 타이 남성을 대상으로 심장은 정상적이지만 돌연사의 위험이 높은 환자에서 ICD는 β차단제보다 우수하다는 랜덤화비교시험(DEBUT)의 결과를 보고했다.
ICD 구명률 100%
우선, Nademanee씨는 ICD를 받은 환자와 β차단제를 투여받은 환자에서 사망률을 비교 검토했다. 이 시험은 파일럿 시험을 실시한 후 1997년 5월부터 2000년 12월 사이에 실시되었다.
대상자의 조건은, 심장은 정상이지만 야간에 예기치 못한 심실세동(VF) 또는 심정지(CA) 경험이 있는 SUDS환자와, 심전도(ECG) 이상(RBBB 및 ST상승)은 있지만, 심장은 정상적이고 CA 경험이 없는 SUDS 증상을 가진 환자였다.
그리고, 66례 중 37례가 ICD장착군(평균 연령 42세)으로, 29례가 β차단제 투여군(평균 연령 44세)으로 무작위로 나뉘었다.
그 결과, ICD장착군과 β차단제 투여군의 좌심실 구출률(LVEF)과 우심실 구출률(RVEF)은, 각각 65.6±9.6 대 67±7.3과, 61.9±12.9 대 60±8.2였으며, 임상소견 및 전기 생리학적소견에 유의차는 없었다. 1차 엔드포인트는 사망, 2차 엔드포인트는 VT/VF의 재발 또는 심장정지로 정했다(표).
이 시험은, ICD의 구명률이 높다는 분명한 근거를 얻을 수 있었기 때문에, 평균 추적기간인 25개월로 중지되었다. β차단제 투여군의 사망수는 4례였다(14% vs ICD 0%; P＜0.03).
한편, ICD 설치군 중 7례(19%)는 수회에 걸쳐 VF가 나타났지만, ICD에 의해 100%가 정상동조율(NSR)로 돌아왔다.
파일럿 시험의 데이터와 비교하면, ICD설치군이 0%안대 바해, β차단제 투여군의 사망수는 7례(15%)였다. 또, 여러 차례의 VF소견이 인정된 ICD설치군은 12례(25%)이며, ICD에 의해 모두 상태가 개선됐다(그림).
이상의 결과에서 ICD는 SUDS에 의한 돌연사를 예방할 수가 있었는데, 이에 비해 β차단제는 VF의 감소경향은 인정되었지만, 돌연사를 완전하게 예방할 수 없었다.
Nademanee교수는 『향후 돌연사 예방법으로서 ICD가 자리를 잡을 것으로 보인다』고 결론내렸다.
Dobutamine stress echocardiography in predicting cardiac death in patients referred to rule out ischemia: Follow-up of 3,468 patients from a single center
허혈성 심질환자에서의 도부타민 부하 심초음파의 心臟死 예측력/―단일시설 3,468례 추적연구에서―
Masood Ahmad교수 University of Texas Medical Branch
허혈성 심질환을 치료하기위해 도부타민 부하 심초음파법(Dobutamine stress echocardiography:DSE)을 실시한 환자에서 이 검사가 유용한 것으로 알려져 있다.
최근에는 심장사를 예측하는 역할도 DSE에 기대되고 있는데, 이번에 M. Ahmad교수가 실시한 단일 시설의 3,468례 추적연구에서 도부타민 부하에 의한 유발성 심근허혈은 심장사를 예측할 수 있는 인자가 된다는 결과가 보고되었다.
DSE에 의한 심근허혈은 심장사의 예측 인자
Ahmad교수는 1992년 1월부터 97년 12월 사이에 실시한 DSE 3,468례(평균연령 56.5±11.9세, 남성 1,515례, 여성 1,953례)를 7.5년간 추적하고(평균±SD：19.5±13.1개월), DSE가 심장사의 예측에 유용한지, 그리고 DSE의 예측력은 임상변수에 대해서 증가하는지를 검토했다.
DSE실시 후 3개월 이내의 재관류요법 시행례나, 추적조사가 불충분한 285례(7.6%)는 제외시키고 3,468례를 대상으로 삼았다.
환자배경의 위험인자는 남성(43.7%), 고혈압(69.4%), 당뇨병(30.6%), 고지혈증(17.5%), 흡연(31.3%), 관상동맥질환의 가족력(13.8%)이었다.
또, 대상자의 기왕력은, 협심증 1509례(43.5%), 심근경색 492례(14.2%), 관상동맥질환 1,114례(32.1%), 재관류요법 498례(14.4%), 울혈성 심부전(CHF) 505례(8.2%)였다.
우선, DSE의 도부타민 부하는 일반적인 용량으로 실시하고, 목표심박수를 달성하기 위해 필요할 경우 애트로핀을 이용했다.
엔드 포인트는 허혈성 ST변화, 중증의 증상, 부정맥, 또는 예측되는 최대 심박수의 85%를 목표 심박수로 정했다. 좌심실(LV)은 16개 segment로 나누어 벽운동을 정상, hypokinetic, akinetic, dyskinetic으로 평가했다.
대상자 중, 1,376례는 부하 전후 모두 벽재성운동이 정상(NL), 343례는 부하전 벽재성운동에 이상이 있었고, 부하 후 변화 없었다(FIXED). 202례는 부하 전 정상, 부하 후 새로운 벽재성운동의 이상이 출현했으며(NL＋ve), 575례는 부하 전 이상이 있고, 부하 후 새로운 벽재성운동의 이상이 출현했다(ABN＋ve). 그리고 972례는 판정 불능(NONDIAG)이었다.
그 결과, 221례(6.4%)가 사망했으며 이 중 156례(4.5%)는 심장병이 원인으로 사망했다.
각 군의 심장사의 절대수와 사망률은 다음과 같다：ABN＋ve군 71례(12.3%), FIXED군 30례(8.7%), NL＋ve군 15례(7.4%), NONDIAG군 28례(2.9%), NL군 12례(0.9%) 심장사는 ABN＋ve군에서 가장 높고(P＜0.0001), NL군에서 가장 낮았다(P＜0.0001)(그림 1).
또한 관상동맥질환의 위험인자 등의 임상변수와 부하전 LV기능과 벽재성운동 이상 등의 DSE 파라미터를 중 회귀분석한 결과, 심장사의 독립한 예측인자로서 연령, CHF, DSE에 의한 심근허혈 양성(NL＋ve와 ABN＋ve)이 나타났다.
예측인자의 위험도는 연령이 1.04(P＜0.0001), CHF가 1.57(P=0.03)이고, DSE에 의한 심근허혈 양성이 2.29(P=0.0008)로 가장 강력한 예측인자였다. 또, 임상상의 위험인자가 많을수록 DSE의 심장사를 예측하는 능력이 증가했다(P＜0.01)(그림 2).
이상의 결과에서 Ahmad교수는 DSE에 의해 유발된 심근허혈은 심장사를 예측하는데 유용성이 높고, 위험인자가 많을수록 그 예측력은 높아진다고 결론내렸다.
A randomized comparison of the effects of a high versus conventional loading dose of clopidogrel on platelet aggregation (PA) prior to percutaneous coronary intervention (PCI)
PCI실시 전 혈소판 응집에 대한 고용량 및 통상용량 clopidogrel 효과의 무작위 비교
Janarthan Nikhil교수 Sunnybrook & Women''s Coll Health Sc Ctr(캐나다?토론토)
관동맥인터벤션(PCI) 후 재협착은 스텐트 등으로 상당히 감소했지만, 여전히 20~30%로 높은 편이다.
J. Nikhil교수는 PCI실시 예정인 환자에게 새로운 혈소판 응집 억제제인 clopidogrel을 고용량(450~600mg) 투여하여, 기존 용량(300mg)과의 효과를 비교한 결과, 고용량군에서도 기대한만큼의 효과는 높아지지 않았다고 한다.
고용량 투여에서도 매우 뚜렷한 혈소판 응집률 상승 없어
clopidogrel는 티클로피딘 등과 같은 tyenopylidine계 약제. 혈소판의 ADP수용체에 ADP와 경합적으로 결합하여 혈소판 응집기능의 항진을 억제시킨다. PCI후 재협착을 예방하기위해, 이 약은 PCI실시 전에 투여하는 것이 효과적이라고 알려져 있으며, 일반적으로는 아스피린과 병용하여 투여되고 있다.
clopidogrel의 투여량은 종래 300mg가 이용돼 왔지만, 용량을 증가시켰을 때의 효과에 대해서는 검토돼 있지 않다. 그래서 Nikhil교수는 PCI실시 예정인 환자를 clopidogrel 300mg, 450mg, 600mg을 투여하는 군으로 무작위로 나누고 3시간 후의 혈소판 응집억제 효과에 대해서 비교 검토했다(그림1).
대상은 혈소판 감소증이나 호중구 감소증, 출혈소인(素因) 또, clopidogrel, 티클로피딘, 혈소판당단백 IIb/IIIa수용체 길항제의 투여경험이 없는 총 60례. 이 중 300mg군 21례, 450mg군 20례, 600mg군 19례로, 3개군 간에 연령, 성별, 당뇨병·고혈압·고지혈증 합병률, PTCA·CABG 시행률 등에 유의한 차이는 없었다.
또 혈소판 응집 억제율은 clopidogrel 투여 전과 투여 3시간 후에 5 또는 10μmol/L의 ADP를 이용하여 측정한 혈소판 응집률로 측정했다.
그 결과, 5μmol/L ADP를 이용했을 때의 혈소판 응집률은 300mg군에서는 투여 전 49.7%, 3시간 후 36%로 낮아졌고, 혈소판 응집 억제율은 24.9%였다. 마찬가지로 450mg군에서는 투여 전 45.0%, 3시간 후 26.8%로, 혈소판 응집률은 37.3%.
600mg군에서는 투여 전 47.9%, 3시간 후 31.0%로, 혈소판 응집 억제율은 35.1%였다.
그림2에 5 또는 10μmol/L ADP로 검토한 혈소판 응집 억제율의 결과를 합쳐서 보여주고 있다.
이 성적을 토대로 Nikhil교수는 『clopidogrel는 300mg투여에서도 매우 분명한 혈소판 응집억제 효과를 나타내 투여량을 높이면 확실히 응집 억제율은 높아지지만 유의인 변화는 나타나지 않는다. 따라서 clopidogrel의 고용량 투여에 관해서는, 좀더 신중한 검토가 필요하다고 말할 수 있다』고 결론내렸다.
또한 clopidogrel의 고용량 투여에서는 출혈 경향의 부작용 발현율도 높아지는 것을 고려해야 하지만, 이번 Nikhil교수의 검토에서는, 600mg투여군에서 1례, 중증 혈소판 감소증이 발현한 것 외는 clopidogrel의 투여를 중지할 정도로 중증인 부작용은 발현하지 않았다고 한다.
Mortality experience for men with and without incident diabetes (DM) and/or cardiovascular disease (CVD): Sixteen year follow-up in the multiple risk factor intervention trial (MRFIT)
당뇨병 발병의 유무 및 CVD 유무로검토한 남성의 생명 예후：Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)에서의 18년간 추적 조사
Jerome D. Cohen교수 Saint Louis University School of Medicine
비치사적 심혈관 이벤트의 기왕력을 갖고 있거나 당뇨병(DM)을 갖고 있는 남성은 전체 사망률, 심혈관질환(CVD) 그리고 관상동맥성질환(CHD)에 의한 사망률이 현저하게 높다.
남성 사망의 위험인자에 대해서 검토한 대규모 역학연구로서 유명한 MRFIT의 18년간의 추적조사의 결과에서 이같이 밝혀졌다.
보고자인 Cohen교수는, 이 성적이 DM을 중요한 위험인자로서 위치시킨 미국고혈압합동위원회의 치료 가이드라인(JNC-VI) 등을 지지하는 것이라고 설명했다.
당뇨병 예후 영향은 CVD와 독립적
MRFIT는 1973~76년에 36만 1,662명의 남성 중에서 스크리닝을 받은 1만 2,866례를 대상으로, 치사적 CHD와 비치사적 심근경색을 1차 엔드포인트로 하여 각종 치료법의 예후 개선효과를 검토한 것이다.
이 성적은 82년 2월에 정리됐는데, 99년 12월까지 18년간 추적조사를 하여 질환 특이적(cause-specific)인 사망률을 발견해왔다.
MRFIT의 원래 대상인 1만 2,866례 중 추적기간이 시작되는 82년까지 사망한 환자는 430례. 이미 DM를 발병하고 있던 469례였다. 좌심실비대를 가지고 있었던 경우가 127례였다.
이들과 데이터가 없어진 307례를 제외한 나머지 총 1만 1,533례가 추적조사의 대상이 되었다. 추적조사 중에 새롭게 DM를 발병한 것(DM＋CVD－군)은 1,045례. CVD를 발병한 경우(DM－CVD＋군)는 985례. DM과 CVD의 양쪽 모두를 발병한 경우(DM＋CVD＋군)는 182례. 양쪽 모두 발병하지 않았던 경우(DM－CVD－군)는 9,321례였다.
또한 이 때의 DM의 진단은 공복시 혈당≥126 mg/dL 혹은 인슐린이나 경구당뇨병제의 계속적인 사용으로 판정했다. 비치사적 CVD에 관해서는 심전도(ECG)를 이용한 좌심실비대, 심근경색, 관상동맥 우회술, 심부전, 뇌졸중, 말초 동맥질환, 신장기능장애 등으로 판정했다.
<표>는 추적기간 중 각 군의 전체 사망 및 CVD, CHD에 의한 사망례수를 나타낸 것이다.
생존율이 가장 높은 것은 「DM－CVD－군」이고, 그 다음이 「DM＋CVD－군」, 「DM－CVD＋군」, 「DM＋CVD＋군」순이었지만, 각 군의 생존율에는 큰 차이가 존재한다.
추적 시작 당시의 연령, 인종, 신장, 흡연유무, 음주습관, DM이나 CVD의 가족력, 심전도에서의 QT간격, 심박수, BMI, 수축기혈압, 혈청 지질, 요산치, β차단제의 사용 등 다양한 인자로 보정하여 「DM－CVD－군」에 대한 각 군의 위험률(hazard ratios: HR)을 계산하면, 전체 사망에 관해서는 「DM＋CVD－군」에서 1.5, 「DM－CVD＋군」에서 1.75, 「DM＋CVD＋군」에서는 2.57이 되고 있다.
또한 CVD 혹은 CHD에 의한 질환 특이적 사망률에 관한 성적도, 전체 사망률에 관한 성적과 거의 유사했다. 이상으로 Cohen교수는 『특히 DM는 CVD와는 독립적으로, 성인 남성의 장기 생명 예후에 큰 마이너스 영향을 주는 것으로 밝혀졌으며, 향후 대책이 필요하다』고 지적했다.
Sixteen-year experience with 1000 heart transplants at a single institution
심장이식 16년간 1,000례
Hille. Laks교수 UCLA
UCLA에서 16년 동안 943명, 1,000례라는 대규모 심장이식의 변천에 대해 발표했다.
이에 따르면 최근에는 장기 보존법, 수기, 면역억제제, 항균제를 이용한 예방법 등의 발전으로 전체 연령층에서 생존율이 높아지고, 고령의 수혜자도 증가하고 있다고 한다.
또, 표준형 제공 심장 외에도 적극적으로 적응시켜 대기기간을 단축시켰다. 이것은 거부반응 및 이식관상동맥병변에 의한 사망률이 낮아져 이식 성적이 향상된 결과라고 생각된다.
1994년은 전환기
H. Laks교수는 1994년을 기점으로 그 전년도와 이후로 나누어 지금까지 UCLA병원에서 실시된 심장이식의 변천을 보고했다.
19994년은 이 대학에서 이식 후에 프라바스타틴을 지속 투여하게 되었고, 위스콘신대학식 장기 보존법(leukocyte depleted reperfusion)를 받아들여 비표준형 도너 심장의 이식 적응을 시작하는 등 심장이식의 전환이 되는 해였다.
우선, 고령자의 합병증을 줄이기 위한 봉합법도 개선됐고, 거부반응에 대한 면역억제요법으로는, 프레드니솔론과 시클로스포린 대신에 타클로림스를, 아자티오프린 대신에 미코페놀산 모페틸을 주로 이용했다.
또, 프라바스타틴은 이식 관상동맥병변의 예방에 효과적이었기 때문에 전체 증례에 투여됐다.
게다가 UCLA에서는 표준형 도너 심장 이외는 모두 비표준형이라고 생각했는데, 지금까지의 "Marginal donor heart"을 포함해 "Non-standard donor heart"(비표준형 도너 심장)으로 독자적인 기준을 마련하여 Status I나 II인 세컨드 리스트 환자에 적응시켰다.
세컨드 리스트를 결정하는 기준은 연령이다. 1992년에는 65세, 98년에는 70세였지만, 99년부터는 65∼70세로 정하고, 그 외 다른 위험인자도 고려했다.
그리고, 환자는 연령 별로 0∼18세, 18∼61세, 62세 이상과 3군으로 나눌 수 있고, 각 군별로 1994년의 전후로 생존율, 이식 관상동맥병변 발병률 및 거부반응 비발현율과 이식 관상동맥병변에 의한 사망률을 검토했다.
그 결과, 0∼18세 군에서는 1994년 이전의 대기기간은 평균 42일이었지만, 현재는 13일로 대기기간이 단축되었다.
이러한 단축은 장기제공에 대한 의식이 높아졌고, 장기 보존법의 발전으로 장기를 원거리 이동시킬 수 있게 된 점 등을 들 수 있다.
18∼61세 군에서는 총 이식실시율이 73%에서 59%로 낮아졌지만, 이 군의 평균연령은 50세로, 허혈성 심근증의 높은 발병률이 관계하고 있다고 생각되었다.
한편, 비표준형 제공 심장의 적응례의 증가나 허혈 허용시간의 연장 등으로 인해 62∼74세의 군이 전체에서 차지하는 비율이 15%에서 30%로 증가한 것으로 나타났다.
전체 연령층에서 이식성적 향상
1994년 이후의 이식 후 1개월, 12개월, 60개월의 생존율은 전체 연령층에서 각각 유의하게 개선되고 있었다(그림1).
거부반응 비출현율은 14%에서 27%로 개선됐으며, 이식 관상동맥병변 비발병률에 유의차는 나타나지 않았지만(73.2% vs 74.6%, P=0.38), 이식 관상동맥병변으로 인한 사망률은 5%에서 2.5%로 감소했다(P＜0.005).
끝으로 Laks교수는 전체적으로 보면 고령 수혜자가 증가 경향을 보이지만, 고령자에 대한 표준형 도너 심장의 이식은 1998년의 17.8%를 정점으로 저하하고 있다고 지적했다.
이것은 비표준형 도너 심장의 이식이 증가하고 있음을 보여주는 것이다. 세컨드 리스트 수혜자의 조기 생존율은 평균 82%지만, 제공자와 수혜자의 위험인자에 의해 좌우될 수 있다. 한편, 후기 생존율은 70%였다(그림2).
Effects of Angiotensin II receptor blocker on nitrate tolerance in patients with coronary spasm during transdermal nitroglycerin treatment
안지오텐신II 수용체길항제에 의한 관연축성 협심증 환자에서의 질산제 내성의 억제：산화 스트레스의 역할
Hirai Noutaka, Kouno Hiroaki 쿠마모토대학 순환기내과
질산제는 협심증 등 허혈성 심질환 치료에 널리 이용되고 있지만, 쉽게 내성을 일으키는 것으로 알려져 있다.
이 내성이 생기는 메커니즘으로는 질산제 투여로 레닌활성이 항진하여, 그 결과 발생한 안지오텐신II(AII)의 작용에 의해 혈관내피 및 평활근세포에서 프리 래디칼 생산이 증가하고, 질산제의 작용을 저하시키는 등의 주장이 제기됐다.
히라이, 코우노 교수팀은 질산제에 AII 수용체 길항제(ARB)를 병용투여한 결과, 플라세보 병용군에 비해 내성이 유의하게 억제되는 것으로 밝혀졌다고 한다.
산화 스트레스 억제를개입시켜 작용 질산제내성이 생기는 원인으로는 프리 래디칼생산, 즉 산화 스트레스 이외에도 여러 주장이 제기돼 있다. 예를 들면 내성이 생긴 혈관 평활근 세포에서는 설피드릴기(基)의 감소, 구아닐산화화 효소의 감도저하, cGMP 포스포에스테라제의 증가, 신경 체액성 인자의 활성화, 혈장량증대, endothelin-1 생산의 증가 등도 관찰되고 있다.
그러나, 현재 가장 중요한 관여를 보이는 것이 레닌·안지오텐신(RA)계 활성화에 의한 산화 스트레스다.
히라이교수팀은 관연축성 협심증 환자 40례를 질산제에 추가하여 ARB 칸데살탄 투여군(ARB군:21례)과 플라세보 투여군(플라세보군:19례)으로 나누어 투여 전, 투여 3일 후에 고주파 초음파를 이용해 상완동맥의 혈관직경을 측정했다.
질산제는 경피 흡수형 니트로글리세린을 부착시키는 형태로 투여하고, 혈관 직경의 측정은 시작초기 및 니트로글리세린 0.01, 0.1, 1.0μg/kg를 3분 간격으로 정맥속에 투여한 후 실시했다. 그리고 산화 스트레스의 마커인 혈중 티오레드키신에 대해서도 측정했다.
그 결과, 경피흡수형 니트로글리세린 부착 전후의 시작 당시의 혈관 직경은 ARB군이나 플라세보군 모두 유의차를 보이지 않았다. 투여 전의 단계에서는 양쪽군 모두 니트로글리세린 정주에 의해 용량 의존성으로 혈관확장이 나타났다.
그러나 질산제 투여 후에는 ARB군에서는 투여 전과 동등한 혈관 확장이 나타난데 반해 플라세보군의 혈관 직경의 증가는 억제됐다. 티오레독신은 혈관벽에서의 산화·환원(Redox) 상태를 조절하는데 중요한 역할을 담당하고 있는데, 그래서 산화 스트레스가 증가하면 혈중 티오레독신 농도도 상승하는 것으로 알려져 있다. (그림1).
플라세보군에서는 질산제 투여 전에 비해 투여 후의 혈중 티오레독신 농도는 상승하고 있었지만, ARB군에서는 투여 전후의 혈중 티오레독신 농도는 바뀌지 않았다. (그림 2).
이상의 결과로부터 히라이, 코우노 교수팀은 『질산제 내성의 기전으로서 산화 스트레스가 밀접하게 관여한다는 사실과 동시에, ARB가 산화 스트레스의 억제를 개입시켜 초산약내성의 경감에 도움이 될 가능성이 있는 것이 시사되었다」라고 하고 있다.
Utility of B-Natriuretic peptide (BNP) in diagnosing diastolic dysfunction at a veterans hospital
확장장애 진단에서의 뇌성 나트륨 이뇨펩티드의 유용성－Veterans Hospital에서의 검토-
Emily Lubien씨 San Diego VA Healthcare System
미국에서는 매년 40만명이 심부전으로 진단되고 있지만, 이 중 40%는 수축 부전이 없어 확장 부전이 심부전의 원인으로 생각되고 있다. 확장 부전의 진단에는 현재, 주로 심초음파가 이용되고 있지만, 보다 높은 정확도가 요구되고 있다.
E. Lubien씨는 약 300례의 심초음파 실시 환자를 대상으로, 새로운 확장 부전을 진단하는 방법으로 뇌성 나트륨 이뇨 펩티드(BNP)의 정밀도를 검토한 결과, 유용성을 보여주는 성적을 얻었다고 밝혔다.
컷오프치 62 pg/mL에서 심에코에 의한 진단 결과와 높은 일치성
BNP는 최초로 돼지의 뇌에서 동정돼 「뇌성」으로 불리지만, 사람의 뇌에서는 거의 분비되지 않는다.
심장 특히 심실에서 합성, 분비된다. BNP의 생리적 역할은 혈관확장작용이나 나트륨 이뇨작용 등이며 심실에 가해지는 부하에 대해서 보상적으로 분비된다.
그러나, 그 목적을 완수할만큼 BNP분비가 높아지는 것은 아니기 때문에 높은 BNP수치는 심실에 대한 과잉 부하를 나타내는 모습의 바로미터라고 생각되고 있다.
Lubien씨의 이번 연구대상은, 좌심실 기능을 평가하기위해 심초음파를 시행한 환자 중에서 수축 부전으로 판명된 사람을 제외한 294례. 대상자 전원의 혈중 BNP 레벨을 측정하고, 그 결과와 BNP수치를 모르는 상태에서 심초음파를 실시한 의사가 진단한 결과를 비교 검토했다.
심초음파 결과, 확장 부전으로 진단된 경우는 119례, 확장 부전이 없다고 진단된 경우는 175례였다.
각각의 평균 혈중 BNP치는 확장 부전군 287±31(pg/mL), 비확장 부전군 33±3이며 양쪽군 사이에는 매우 분명한 차이가 나타났다(그림1).
이 성적을 토대로 수용체 작용 채널(ROC) 곡선을 그려, BNP의 확장부전 진단법으로서의 감도와 특이도를 확인한 것이 그림2다. BNP치 62를 컷오프치로 정했을 경우의 감도는 85%, 특이도는 83%, 정밀도는 84%, 진단법으로서 충분히 신뢰할만하다고 할 수 있다.
그림3은 심초음파에 의한 확장 부전군을 중증도에 따라 세분화하여, 각각의 평균 혈중 BNP치를 나타낸 것이다.
BNP 평균치는, relaxation 장애 203±30(pg/mL), 승모판 통과혈류 패턴의 위(僞)정상화 294±82, Restrictive 패턴 402±66으로, BNP 레벨은 확장 부전의 중증도와 잘 일치한다고 할 수 있다.
이상과 같은 성적에서 Lubien씨는, 『BNP는 확장부전을 진단하는데 유용하다. 수축부전이 없고, BNP가 높은 수치를 보이는 경우에는 확장 부전의 존재를 예측하는 좋은 인자가 될 수 있다. 또 BNP치가 높지 않은 경우에는 불필요한 심초음파 시행을 감소시키는데도 도움이 될 것』이라고 말한다.
또한 의료 경제적으로 봐도 장점이 있을 가능성도 있어, 심초음파에 BNP 측정을 포함시키는 것이 향후 심부전 진단의 표준이 될지도 모른다고 생각됐다.
Effects of carvedilol on left ventricular remodelling in patients following acute myocardial infarction: The CAPRICORN echo substudy
급성 심근경색 후 환자의 좌실 리모델링에 미치는 카베딜롤의 효과：CAPRICORN의 심초음파에 의한 서브 스터디
Robert Neil Doughty교수 Univ of Auckland
CAPRICORN (Carvedilol Post-Infarct Survival Control in LV Dysfunction)은 기본적으로 ACE억제제를 투여받고 있는 급성 심근경색 후의 환자의 좌심실(LV) 기능 장애에 대한 β차단제 카베딜롤의 억제 효과에 대해서 검토한 대규모 임상시험이다.
Doughty교수는 이 시험의 서브 스터디로서 카베딜롤의 LV리모델링에 대한 억제 효과를 심초음파를 이용하여 검토했다.
그 결과, 이 약에는 1)좌심실 확장말기 용적(LVEDV)의 증가를 억제시킨다 2)좌심실 수축말기 용적(LVESV)을 감소시킨다 3)좌실구출률(LVEF)을 개선시킨다 4)LV의 벽운동 스코어 계수(WMSI)를 개선시키는 등의 효과가 나타났다고 한다.
ACE억제제와 카베딜롤병용이 급성 심근경색 후의 LV리모델링 억제에 유용급성 심근경색 후의 LV리모델링 억제에는 현재 주로 ACE저해제가 이용되고 있으며, 그 유용성도 넓게 인정되고 있다.
카베딜롤도 LV리모델링 억제에 유효하다고 보고되고 있지만, ACE억제제에 카베딜롤을 병용했을 때의 유용성에 관해서는 아직 확실하지 않다. Doughty교수는 CAPRICORN의 서브 스터디 그룹을 만들어 이 점에 대해서 심초음파를 이용해 검토했다.
대상은 뉴질랜드, 호주, 스페인 등의 12개 시설에서의 급성 심근경색 환자 총 125례. 이들에 ACE억제제와 카베딜롤을 투여한 군(카베딜롤군) 58례와 플라세보를 투여한 군(플라세보군) 67례에 대해서 분석했다.
그리고, 시험시작 당시(baseline)와 3, 6개월 후에 2-D심초음파를 실시하여 LVEDV, LVESV, LVEF, WMSI 등을 검토, 평가했다. 시험시작 당시의 양쪽 군 간의 환자배경 및 심에코를 이용해 평가한 LV용적, LV기능에는 차이가 없었다.
그러나, 치료 6개월 후에는 플라세보군에서 LVESV가 증가했으나 카베딜롤군에서는 반대로 감소하고 있었다. LVEDV는 플라세보군에서는 매우 분명하게 증가하고 있었지만, 카베딜롤군에서는 약간 증가했다(그림1).
LVEF는 플라세보군에서 약간 증가했지만 카베딜롤군에서는 매우 분명하게 증가했다(그림2).
WMSI는 플라세보군에서는 변화가 없었고 카베딜롤군에서는 저하하고 있었다. (그림 3).
이상으로 Doughty교수는 급성 심근경색 후의 환자에게 ACE억제제 외에 카베딜롤를 추가로 투여하는 것은 새로운 LV리모델링의 억제에 유용하다고 결론내릴 수 있다고 말했다.
Ischemic injury in experimental stroke depends on Angiotensin II
실험적 뇌졸중의 허혈상해는 안지오텐신 II에 의존
Thomas Walther교수 University Hospital Benjamin Franklin, Free University
레닌·안지오텐신계의 약리학적 상호작용은, 뇌졸중 환자의 신경계에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 각 펩티드의 시스템에 관심이 높아지는 가운데, 특히 안지오텐신II(AII)가 담당하는 병리 생리학적 역할이 주목되고 있다.
T. Walther교수는, AII의 상승 레벨이 경색 크기에 영향을 미치는가, 어느 수용체를 개입시키고 있는 것인가에 대해 트랜스제닉 마우스를 이용해 검토했다.
그 결과, 실험적 뇌졸중의 허혈상해는 AII에 의존했다. 즉, AII1형(AT1) 수용체를 개입시켜 AII의 마이너스 작용이 일어나, AII는 신경세포의 아포토시스를 촉진시키는 것으로 밝혀졌다.
AT1 수용체를 개입시키는 AII 작용
Walther교수는 안지오텐시노겐 과잉발현 및 AT1수용체의 녹아웃 마우스의 왼쪽 중대 뇌동맥을 폐색시키고(middle cerebral artery occlusion：MCAO), 국소적 뇌허혈 발병 모델을 만들어 평균 동맥압을 연속 측정했다. 그리고, MCAO전과 10분 후의 혈액가스도 측정했다.
또, 국소에서 MCAO 1시간 후부터 24시간 동안, ATP 생산, 뇌단백합성(CPS), 뇌혈류(CBF)를 측정했다.
컨트롤 마우스에 비해, 안지오텐시노겐 과잉발현 마우스에서는, MCAO 후 1시간째부터 현저한 ATP와 CPS의 결핍 상태가 나타났다.
경색병변을 나타내는 저흡수 단계의 크기는 1시간 후에는 꽤 작은 것이었지만, 24시간 후에는 확대했다. 24시간 이후에는 크기의 변화는 없었으며, 뇌경색 환자는 발병 후 24시간 이내에 치료를 하지 않으면 효과가 없다고 교수는 지적했다.
반대로 AT1수용체의 녹아웃 마우스에서는 정상인 마우스에 비해 1시간 후의 ATP와 CPS는 낮고, 경색병변은 컸지만 심하지는 않았다. 이러한 점에서 AII의 마이너스 작용은 AT1수용체를 개입시키고 있다고 생각되었다.
또한 컨트롤·마우스의 뇌혈류를 35∼40%저하시켜도 대사 장애에 변화는 없었지만, 45mL/100g/분까지 저하시키자, ATP 합성을 볼 수 없게 되었다.
안지오텐시노겐 과잉 발현의 마우스에서는 뇌혈류의 변화에 의해 민감했지만, AT1수용체의 녹아웃 마우스는 반대로 저항성이 강했다(그림).
이 저항성은, AT1수용체 녹아웃 마우스에서 단리(單離)한 신경세포에서도 나타나 허혈장애는 동맥압에 의존하지 않는 것으로 나타났다.
이상의 결과에서, AII와 중도 뇌허혈 상해 간에 직접적인 상관관계가 있는 것으로 나타나 『뇌졸중 환자에는 특히 AT1수용체를 차단하면 효과적이라고 생각된다』고 설명했다.
AT2 receptors are involved in flow-dependent dilation mediated by endogenous kinins
AT2수용체는 내인성 키닌을 개입시키는 혈류의존성 혈관확장에 관여
Sonia Bergaya교수 INSERM U 541(파리)
안지오텐신II 2형(AT2) 수용체 자극에 의해, 브래디키닌(BK) B2수용체가 활성화되어 cGMP 및 NO생산이 촉진될 가능성이 시사됐다.
지금까지, 내인성 키닌은 BKB2수용체의 활성화를 개입시켜, NO생산을 유발하여 혈류의존성 혈관확장(FDD) 작용을 갖는다는 사실이 마우스의 경동맥에서 나타났다. 또, AT2수용체의 활성화도 FDD와 관련하고 있다.
래트의 장간막 동맥의 NO생산을 야기하는 것으로 보고되고 있다.혈류의존성 혈관확장에AT2수용체가 기여S. Bergaya교수는 국소의 키닌 및 BKB2수용체가 FDD에 기여한다는 사실과 AT2수용체의 활성화의 관계를 다음과 같은 방법으로 검토했다.
우선, Bergaya교수는 컨트롤 마우스(TK＋/＋) 및 혈관의 키닌 형성이 결여돼 있는 조직 칼리크레인 유전자 결손 마우스(TK－/－)의 경동맥을 단리하여, AT2수용체 길항제에 미치는 영향을 검토했다. (그림1).
경동맥 혈류속도를 10에서 800mL/min로 단계적으로 증가시키면서, 가압 관류한(70 mmHg) 동맥의 외부직경을 비디오 분석기로 기록한 결과, 컨트롤군에 비해 혈류 유발성 반응은 TK－/－의 경동맥에서 34% 손상됐다(P=0.0001).
TK＋/＋마우스에서는, FDD는 AT1수용체 길항제로 로사탄 혹은 칸데사탄에 영향을 받지 않았다.
그러나, PD123319(10－6M;AT2수용체 길항제;P=0.03), saralasin(10－6M;혼합 AT1 및 AT2수용체 길항제;P=0.02) 혹은 HOE-140(10－7M;BKB2수용체 길항제;P=0.002)에 의해 FDD는 유의하게 저하했다.
흥미로운 점은 PD123319를 TK＋/＋동맥에 투여하면(자), HOE-140은 더이상 효과를 발휘하지 않았다는 것이다.
TK－/－마우스에서는, 컨트롤군처럼 AT2수용체가 발현되고 있는데도 불구하고, PD123319에 의한 AT2수용체 저해는 FDD에 영향을 미치지 않았다.또, HOE-140은, TK－/－인 동맥에서는, 혈류의존성 반응에 효과가 없었다(그림2).
이상의 결과에서, Bergaya교수는 『내인성 키닌에 의한 FDD에 AT2수용체가 관여하고 있다』고 결론내렸다.
Intake of fruits, berries and vegetables and mortality: The Kuopio ischaemic heart disease risk factor (KIHD) study
과일이나 야채의 섭취는 심혈관관련사를 감소：KIHD 스터디로부터
B. Venho교수, M. Vanharanta교수 Research Institute of Public Health University of Kuopio
식사를 통한 영양섭취는, 허혈성 심질환(IHD)의 발병에 큰 영향을 미친다. 특히 과일이나 야채 등을 많이 섭취하면 심혈관질환(CVD)이나 암 등의 만성질환에 대해 예방효과를 갖는다고 알려져 있다. 또, 음식의 섭취와 CVD위험의 관련성이 밝혀지면, 건강한 식생활에 가이드라인을 활용할 수 있을 것으로 기대된다.
B. Venho교수와 M. Vanharanta교수팀은 동부 피란드의 중고령자를 대상으로 과일과 야채의 섭취가 CVD 관련사망, 비CVD 관련사와 총 사망률에 미치는 영향을 검토했다.
그 결과, 풍부한 과일이나 야채의 섭취는 CVD 관련사망이나 총사망률을 감소시켜, 그 결과 장수하게 된다고 보고했다.
하루 352g이상 섭취하면 CVD관련사망위험 뚜렷 감소
이 시험은, 동부 핀란드에서 진행 중인 전향적 코호트 연구인 Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor(KIHD) 스터디.
42세부터 60세의 남성을 대상으로 하여 총사망과 비CVD 관련사망의 검토 대상은 2,641례, CVD 관련사망의 검토대상은, 시험시작 당시에 CVD나 암환자의 과거병력이 없었던 1,916례였다.
섭취량을 검토한 과일은 주로 사과, 야채는 피란드의 주식인 감자였다.
또한 과일과 야채의 하루 섭취량을 기초로, 1：＜100g군, 2：101∼165g군, 3：166∼243g군, 4：244∼351g군, 5：＞352g군(1일 평균 섭취량 235g)의 5개군으로 나누었다.
대상자의 식생활은 주 4일간의 기록을 기초로 영양사에 의해 기록됐으며, 니코틴 대사물이나 앙케이트에 의한 과거 12개월간의 알코올 섭취, 혈압, 당뇨병 유무, 혈청 인슐린, 혈장 피브리노겐, LDL·HDL 콜레스테롤과 트리글리세라이드를 측정했다.
평균 11.3년의 추적기간 중 398례가 사망했다.
시험시작 시점에서 CVD기왕력을 가지고 있던 사망 104례를 제외한 결과, CVD관련사가 102례, 비CVD 관련사는 192례가 되었다.
연령, 조사기간, 흡연, 알코올 섭취로 보정한 후, COX 해저드 모델로 분석한 결과, 과일과 야채를 가장 많이 섭취한 5개군은, 섭취량이 가장 낮은 1군에 비해 총사망, CVD 관련사망의 상대 위험(RR)이 각각, 0.66(95%신뢰구간=0.48∼0.90), 0.52(95%신뢰구간=0.27∼0.99)로 유의하게 낮고, 비CVD 관련사망 리스크도 0.66(95%신뢰구간=0.42∼1.03)로 낮아지는 경향을 보였다(그림).
또, 수축기혈압, 당뇨병, 공복시 혈청 인슐린, 혈장 피브리노겐 등으로 보정해도 결과에 변화는 나타나지 않았다.
게다가 포화지방이나 비타민C, 비타민E, β카로틴, 엽산, 식물섬유 등의 영양인자로 보정해도 과일이나 야채의 다량 섭취와 CVD 관련사 또는 비CVD 관련의 반비례 관계는 변하지 않았다.
다만, 유의차는 인정되지 않았다. 이에 대해, Vanharanta교수는 『원래 과일이나 야채를 풍부하게 섭취하는 사람은 알코올의 섭취나 흡연을 삼가기때문에 혈압이 낮을 수도 있어, 이러한 인자가 사망률 저하에 관여하는 것같다』고 설명했다.
결론적으로 Venho교수는 1)과일이나 야채 등을 풍부하게 섭취함으써 CVD 관련사망이나 총사망의 저하와 상관관계가 인정된다 2)주로 식물 유래의 음식을 섭취하는 것이 수명을 연장시킬 가능성이 있다고 말했다.
Should diabetic patients with chest pain be assigned to chest pain units?
흉통 동반하는 당뇨병 환자는 CPU로 관리해야 하나?
Carlos D. Sanchez씨 Duke Clin Research Inst.
Framingham study에 의하면, 당뇨병 환자의 심혈관질환에 의한 사망률은 비당뇨병군에 비해 남성에서 1.7배, 여성에서 3.3배 높다.
이와 같이, 당뇨병은 심혈관질환자의 생명 예후를 악화시키는 위험인자로 알려져 있다. 그러나, 미국에서의 흉통 유니트(Chest Pain Units: CPU) 환자에서는 당뇨병이 심혈관질환에 미치는 영향에 대해서는 그다지 검토되고 있지 않다. Sanchez씨는 722례의 CPU환자를 대상으로 검토한 결과, CPU환자에서도 역시 당뇨병이 심혈관질환의 중요한 위험인자로 판명되었다고 한다.
CPU환자서도 당뇨병은 심혈관질환의 중대한 위험인자
Sanchez씨가 대상으로 한 환자는, 흉통때문에 응급실을 통해 CPU에 수용된 722례. 수용 당시의 심전도에서 ST상승이 지적된 경우는 미리 제외시켰다.
722례 중 당뇨병 환자는 109명(15.1%), 비당뇨병자는 613례(84.9%)였다. 722례의 그 후의 결과에 대해 관찰하여 수용 후 30일간의 사망 혹은 심근경색의 재발, 혈행재건 또 CPU에서의 체재시간, CPU에서 다른 의료시설(입원 가능한 치료 시설)로의 이송률, 의료 자원의 소비 등의 당뇨병과의 관련에 대해 분석했다.
당뇨병군과 비당뇨병군의 환자 배경을 비교하자, 당뇨병군이 그렇지 않은 군보다 평균 연령이 높고(55세 vs 48세), 남성의 비율이 낮고(42% vs 50%), 흡연율이 낮고(30% vs 41%), 고혈압이나 고지혈증, 만성신장 기능장애, 관상동맥질환의 합병률이 높은 것으로 나타났다.
<표>에 722례의 30일간 결과를 나타냈다. 사망, 심근경색의 재발, 혈행재건에서는 모든 당뇨병군에서 비당뇨병군보다 높고, 본 검토의 1차 엔드포인트인 사망 혹은 심근경색 재발의 비율은, 당뇨병군 8.3%, 비당뇨병군 3.2%였다. 또, 2차 엔드포인트인 사망 및 심근경색 혹은 혈행재건의 비율은, 당뇨병군 18.5%, 비당뇨병군 6.6%였다.
CPU에서의 평균 체재 시간은 당뇨병군 9시간, 비당뇨병군 13시간으로 당뇨병군이 짧았다.
한편, CPU에서 다른 병원으로의 이송률은 당뇨병군 40.4%, 비당뇨병군 22.7%로 당뇨병군이 높았다. CPU와 다른 병원에서 평균 체재 시간을 합친 경우에는 당뇨병군 45시간, 비당뇨병군 39시간으로 역시 당뇨병군이 길었다.
의료 자원의 소비에 관해서는, 당뇨병군에서 관상동맥조영을 실시하는 비율이 높아(25.2% vs 14.6%), 결과적으로 다지(多枝) 협착이 발견되는 비율이 높았다(44.4% vs 18.4%).
그림은 각각의 당뇨병군, 비당뇨병군을 또 다른 2개 이상의 심혈관위험 인자의 존재 여부에 따라, 고위험군과 저위험군으로 층별화하여, CPU에서 다른 병원으로의 이송률 등에 대해 알아 본 것이다.
이상과 같은 성적을 정리하고 Sanchez씨는 『CPU 환자에서도 당뇨병은 심혈관질환의 중대한 위험인자임이 밝혀졌다』 고 말하고 『당뇨병환자가 흉통을 호소할 경우에, 안이하게 CPU에서 경과 관찰하지 말고 확실한 처치를 신속하게 실시해야 한다』고 말한다.
Total cholesterol and other lipids are not related to depressed mood; High triglycerides predispose to depression in the Framingham offspring study
총콜레스테롤 등의 지질은 우울증과 무관―Framingham Offspring Study에서-
Merril F. Elias교수 Boston University
심근경색을 일으킨 후의 환자에는 우울 증상이 자주 나타나는데 그 관계성을 둘러싸고 다양한 연구가 진행되고 있다.
지금까지의 연구에서 심질환의 위험 인자인 총콜레스테롤(TC)치와 우울과의 관계가 보고되고 있지만, 데이터로는 불충분했다.
이번에 F. Elias교수는 TC 이외에 지질치를 추가하여 Framingham Offspring Study의 데이터를 기초로 한 대규모 종단연구를 보고했다.
그 결과, 지질과 우울증 사이에 유의한 관계는 나타나지 않았지만, 여성의 고 트리글리세라이드(TG)치에 우울 경향이 나타났다.
성별에 의한 발증율의 차이를 염두에 두어
Elias교수는, 지질과 우울 증상의 관련성 유무 또 심혈 관계질환(CVD) 위험인자의 관계를 조사하기 위해 CVD의 위험인자에 관한 데이터를 Framingham Offspring Study에서 입수해, CES-D(Center for Epidemiological Studies Depression) 척도를 이용해 우울 증상을 측정했다.
대상자는 40세에서 79세까지의 남성 1,255례와 여성 1,466례였다. 전체적으로 보면 TC치, HDL콜레스테롤치, LDL콜레스테롤치는 모두 우울증상과 관련성을 보이지 않았다(CSE-D＞16).
TG의 경우 수치가 높은 여성에서 우울증상의 위험인자로 생각되었다. 그러나 남성에서는 우울증상이 적어, 관련성은 나타나지 않았다(표1).
한편 연령, 교육, 성, 확장기(수축기) 혈압, 알코올 소비량, 흡연량/일, 커피 소비량/일, 당뇨병력, 비만, 폐경(여성), CVD, 항콜레스테롤제 복용 유무로 분석한 결과, 비만, 흡연, 당뇨병력이 독립적으로 우울과 관련하는 것으로 나타났다. 항울제를 이용한 치료는 우울과 관계가 없었다(OR=0.99, P=0.47) (표2).
이전의 연구과는 달리 지질치와 우울 사이에 유의한 관계는 인정되지 않았지만, 성차가 나타났다는 점에서 Elias교수는 『환자의 건강관리에 관련하는 것은, CVD의 위험인자와 우울상태의 관련성, 그리고 성별에 의한 우울증 발병률의 차이를 염두에 두어야 할 것』이라고 말했다.
Impact of coronary stents on mortality: A meta-analysis of randomized trials comparing stenting with balloon angioplasty
관상동맥 스텐트 유치술이 사망률에 미치는 영향：스텐트와 관상동맥 형성술의 무작위 비교시험의 메타분석에서
Peter B. Berger교수 Mayo Clinic
스텐트 유치술은 풍선만을 이용하는 경피적 관상동맥 형성술(POBA)에 비해, 표적 혈관의 재혈행재건(TVR; target vessel revascularization)의 필요성을 50%감소시킨다고 보고되고 있지만,
지금까지 보고된 스텐트 유치술이 사망률에 미치는 영향을 검토한 랜덤화 시험은 소규모였다.
P. B. Burger씨는 BENESTENT II, OCBAS, SPATO, ISAR-SMART, CADILLAC 등 스텐트 유치술과 POBA를 비교한 22건의 랜덤화 비교시험을 메타 분석하여, 스텐트 유치술과 POBA에서는 사망률 및 비치사적 심근경색에 유의차가 없다는 결과를 보고했다.
사망률에 유의차 없어이러한 스텐트 유치술과 POBA를 비교한 모든 랜덤화 비교시험에 대해서 메타분석을 실시했다.
스텐트 유치술 시행군에서는 아스피린과 thienopyridine(티클로피딘 또는 clopidogrel)이 투여됐으며 와파린을 투여한 시험은 분석에서 제외했다.
추적기간은 6~36개월이었다(각 시험에서 보고되고 있는 가장 긴 기간을 사용했다). 22건의 랜덤화 비교시험의 대상자 9,612례 중 4,760례가 스텐트 유치술, 4,852례가 POBA를 받았다.
전체 사망률, 비치사적 심근경색, 사망·심근경색·TVR를 맞춘 빈도를 비교한 결과, 전체 사망률에 유의차는 없었고, 단지 TVR율만 POBA군에 비해 스텐트군으로 낮았다(그림1, 2).
첫회에 스텐트 유치술 또는 POBA만을 받은 환자의 14개월의 추적조사에서는 사망률, 비치사적 심근경색의 빈도에 유의차는 나오지는 않았지만, 대조군과의 교차(crossover)가 영향을 미치는 것같다고 Berger씨는 지적했다.
즉, POBA군으로 분류됐지만 스텐트 유치술이 필요한 환자의 예후는 개선하고 있다고 생각돼, 이 점이 분석결과에 반영되지 않아 스텐트의 효과가 상대적으로 과소 평가되는 결과가 되었을 가능성이 있다.
사실, POBA군에서 스텐트 유치술을 필요로 한 환자는 14%였지만, 반대로 스텐트군에서 POBA만으로 종료한 환자는 1.7%에 지나지 않았다.
그러나, 실제 임상현장에서는 교차 문제는 피할 수 없고, Berger씨는 『이러한 한계는 향후의 랜덤화 비교시험에서도 남는다』며 카테터인터벤션법의 결과 차이를 확실한 증거로 나타내기가 어렵다고 지적했다.
Overexpression of a novel vascular chumase generates Angiotensin II, Engothelin I, collagen production and proliferative response
혈관 키마제의 과잉발현은 AII, ETI, 콜라겐생산, 평활근세포 증식반응을 항진시킨다
Hamid Massaeli씨, Alisa Rachlis씨 Hosp for Sick Children
순환 중 레닌·안지오텐신(RA)계에서는 안지오텐신변환효소(ACE)의 작용에 의해 전구물질인 안지오텐신(A) I에서 변환된 AII가 강력한 승압작용을 갖게 되어, 이것이 고혈압증의 중요한 성인(成因)이 되고 있다.
한편, 심장이나 혈관벽 등의 조직에는 ACE의 영향을 받지 않는 AII의 생산계가 존재하는데, 이것에 의해 생산된 AII가 심혈관 리모델링 등에 크게 관여하고 있다고 보여지고 있다.
조직의 AII 생산계에서 ACE같은 기능을 하는 물질로 가장 중요한 것이 키마제다. 심장에서는 AII의 80%가, 혈관벽에서는 AII의 60%가 키마제를 통해 생산되고 있다.
A. Rachlis씨는 자연 발병 고혈압 래트(SHR)의 혈관 평활근 세포에서 클론화시킨 새로운 키마제 유전자(RVCH)를 과잉 발현시킨 트랜스제닉 마우스를 만들어 키마제의 작용 발현양식에 대해 검토했다.
그 결과, 키마제는 조직에서의 AI에서 AII로의 변환 및 Big-엔도세린(ET) I에서 ETI로의 변환을 촉진시켜, 콜라겐의 생산, 평활근세포 증식반응 등을 항진시키는 것으로 확인되고 있다.
키마제 억제가 중요한 전략으로
Rachlis씨가 클론화시킨 RVCH는 사람의 마스트세포 키마제와 구조적 상동성이 매우 높다. 뉴클레오티드에 관한 상동성은 80%를 넘는다고 한다.
이것을 과잉 발현시킨 트랜스 적합 마우스는, 조직 키마제의 과잉생산과 함께 혈관 리모델링, 특히 평활근 증식과 콜라겐 생산때문으로 보이는 매우 뚜렷한 고혈압증을 나타냈다.
RVCH의 말단에 사람의 인플루엔자 혈구응집소 단백(human influenza hemagglutinin protein: HA)을 부가하여, 안정시켜 RVCH활성을 발현시킨 래트의 평활근세포 계열인 A10에서는, Big-ET I에서 ET I로의 변환은 증대하고 있으며, 그것은 키마제에 대한 대항 작용을 가지는 키모스타틴에 의해 억제되었다(그림1).
또, A10 세포에서는 티미딘의 흡수가 증가했다는 점에서 평활근세포의 증식항진이 시사되었다(그림2).
또한 A10에서는 콜라겐 합성도 증대하고 있었지만, 역시 혈관 리모델링에 관여하는 것으로 여겨지는 메타로프로테나제 활성에는 변화가 없었다.
이상과 같은 성적에서 Rachlis씨는 키마제는 AII 및 ETI의 생산 항진을 개입시켜 평활근세포 증식이나 콜라겐 합성을 높이고 있으며, 그 외의 혈관 리모델링으로 연결되는 키마제의 작용도, 역시 AII 및 ETI의 생산 항진을 개입시키고 있을 가능성이 높다고 추론하고 있다. 또 그는 향후의 고혈압 치료에서 장기 보호의 관점에서 볼 때 키마제의 작용 억제가 중요한 전략이 될 것이라고 말하고 있다.