C형 간염바이러스(HCV) 관련 질환 치료법에는 2011년 직접 작용형 항바이러스제(DAA)가 등장하면서 기존 페그인터페론(PEG-IFN) 알파+리바비린 2제 병용의 대안 치료법이 모색돼 왔다.
이어 2세대 DAA가 등장하고 증거에 근거한 치료법이 요구되는 가운데 유럽간학회(EASL)가 지난 11일 'C형 간염 치료에 관한 EASL 가이드라인 2014'를 발표했다.
학회는 향후 유럽의약청(EMA)의 신규 승인 동향에 맞춰 수시로 업데이트할 예정이라고 밝혔다.
DAA 등장으로 치료법 전기 마련
PEG-IFN 알파와 리바비린의 병용(24주 또는 48주)은 2011년까지 만성 C형간염의 표준치료법이었다.
그러나 바이러스학적 주효율(SVR) 달성률이 제노타입(간염 타입) 마다 다르게 나타나면서 상황이 달라졌다. 즉 2, 3, 5, 6형에서는 달성률이 높게 나타난 반면 1형에서는 북미는 약 40%, 유럽은 약 50%로 낮게 나타난 것이다.
이런 가운데 2011년 프로테아제억제제 텔라프레비르와 보세프레비르가 제노타입 1형 HCV감염증 치료제로 유럽 승인을 받았다.
모두 제1세대 직접 작용형 항바이러스제(DAA)로서 HCV의 NS3/4A 세린프로테아제를 타깃으로 한다.
PEG-IFN 알파와 리바비린 병용요법에 DAA를 추가하면 치료경험이 없는 제노타입 1형 C형간염 환자에서 65~75%의 SVR 달성률을 얻는 것으로 확인됐다.
하지만 부작용이 발생하면서 보다 효과적이고 내약성이 우수한 치료법이 요구됐다.
2014년 1월 유럽에서 차세대 DAA인 소포스부비르(NS5B RNA폴리머레이스억제제)가 승인됐다. 다음달에는 NS3/4A 프로테아제억제제인 시메프레비르, 올 여름에는 NS5A억제제인 다클라타스비르가 승인될 예정이다. 이후에도 신약이 계속 등장할 것으로 보인다.
제노타입1형에 대한 6개 치료선택 제시
이번 가이드라인에서 제시된 제노타입1형 HCV감염증 치료의 주요 항목은 다음과 같다.
①PEG-IFN알파(주 1회)+리바비린(체중 75kg 미만이면 1일 1,000mg, 75kg 이상이면 1,200mg : 용량은 이하 동일)+소포스부비르 1일 400mg을 12주간 투여(A1)
②PEG-IFN알파(주 1회)+리바비린(매일)+시메프레비르 150mg 12주간 투여(A1)
③HCV 서브타입이 1b인 환자에는 PEG-IFN알파(주 1회)+리바비린 (매일)+다클라타스비르 60mg 24주간 투여(A1)
④인터페론에 내약성이 없거나 인터페론이 부적합한 경우 리바비린+소포스부비르 1일 400mg 24주간 투여(B2)
⑤인터페론을 제외한 레지멘으로 소포스부비르 400mg+시메프레비르 150mg 12주간 투여(B1)
⑥인터페론을 제외한 레지멘으로 소포스부비르 400mg+다클라타스비르 60mg을 치료 미경험자에는 12주, 치료경험자나 PEG-IFN알파+리바비린에 테라프레비르나 보세프레비르 등 3제 투여로도 효과를 보지 못한 환자에는 24주간 투여(B1)
※ 괄호안 숫자는 신뢰도(강한 순으로 A, B, C의 3 단계로 평가) 및 권장도[1(강), 2(약)의 2단계로 평가]를 나타낸다
PEG-IFN알파+리바비린+소포스부비르 적극 추천
앞서 언급한 6가지 선택지 가운데 가장 효과적인 방법으로 ①의 PEG-IFN알파+리바비린에 소포스부비르를 추가하는 3제 병용요법이다.
②의 PEG-IFN알파+리바비린에 시메프레비르를 병용하는 3제 병용요법은 Q80K 다형성을 보이는 1a환자에는 추천되지 않는다(A2). 3 제 병용요법은 처음 12주에만 실시하고 다음 12주는 PEG-IFN알파· 리바비린의 2제 병용요법만 실시한다(B1). 암치료 중 HCV RNA 수치가 4주, 12주, 24주째 25IU/mL 이상이면 치료를 중단한다(A2).
③의 PEG-IFN알파+리바비린에 다클라타스비르를 병용하는 3제 병용요법은 제노타입 1형 환자에 적용해선 안된다(B1).
또한 3제 병용요법은 우선 12주를 실시한 다음 HCV RNA가 4주째 25IU/mL 미만, 10주째 검출 불능 수치까지 낮아지지 않으면 3제 병용요법을 추가해 12주 더 지속한다. 단 HCV RNA가 낮아진 경우에는 13주 부터 PEG-IFN알파+리바비린만을 12주간 실시한다(B2).
인터페론 제외한 가장 효과적인 방법은 소포스부비르+시메프레비르 또는 다클라타스비르
인터페론을 제외한 조합은 주사할 필요가 없고 환자의 IL28B 유전자 다형성 분석을 통해 반응을 알아볼 필요가 없는 만큼 매력적인 치료법으로 연구되고 있다.
하지만 이번 권고에서 가장 효과적인 치료법은 ⑤ 소포스부비르+시메프레비르 ⑥ 소포스부비르+다클라타스비르의 병용이다.
어떤 조합이라도 리바비린을 추가시 큰 효과를 얻는다는 예비 연구결과는 없지만 치료 반응이 좋지 않을 것으로 보이는 환자, 특히 이전에 치료 무반응 환자와 간경변을 보인 환자에서 리바비린 추가를 고려해야한다(B1)고 제시했다.
④ 소포스부비르+리바비린은 기타 인터페론 제외 처방을 사용할 수 없는 경우에만 고려돼 한다(B2)며 차선책으로 제시했다.
한편 PEG-IFN알파+리바비린에 테라프레비르 또는 보세프레비르를 추가하는 3제 병용요법은 상기 6가지 옵션이 불가능한 경우 검토 대상이라고 가이드라인은 언급했다.