미국심장협회(AHA)와 심장학회(ACC), 부정맥학회(HRS)가 심방세동 관리 가이드라인 개정안을 Circulation에 발표했다.
2011년 새 경구항응고제(NOAC)인 다비가트란 출시 당시 업데이트된데 이어 세번째다.
이번 가이드라인에는 심방세동환자의 혈전색전 발병위험 평가에 CHA2DS2-VASc점수를 이용한 점과 NOAC에 관한 권장 등이 추가됐다.
심방세동 지속시간별로 5개로 분류
이번 개정안의 평가 대상은 2006~12년에 발표된 증거 외에 2014년 2월까지의 일부 보고다.
새 가이드라인에서는 심방세동의 정의를 2006년 판과 달리 에피소드 지속기간, 즉 발작성과 지속성, 장기간(12개월 초과) 지속성, 영속성, 비판막성(NAVF) 등 지속시간에 따라 5가지로 분류했다.
또 지금까지 심방세동환자의 혈전색전 위험 평가에 이용된 CHAD2[울혈성심부전(CHF), 고혈압, 75세 이상, 당뇨병, 뇌졸중/일과성뇌허혈발작(TIA)/혈전색전증(TE)] 대신에 혈관질환[심근경색(MI) 기왕력, 폐색성동맥경화증(PAD), 65~74세 여성]을 추가한 CHA2DS2-VASc를 권장했다.
이 위험 점수에 따라 심방세동환자의 혈전색전증 예방에 대해 다음과 같이 권고했다.
▲항응고요법 실시 여부를 함께 결정하고 뇌졸중 및 출혈 위험에 대한 상담, 환자 의견을 고려한다(권장도I, 신뢰도C)
▲항응고요법은 혈전색전증 위험도에 따라 선택한다(권장도I, 신뢰도B)
▲뇌졸중 위험은 CHA2DS2-VASc 점수로 평가한다(권장도I, 신뢰도B)
▲인공판막환자에는 와파린을 권장한다. 최적 INR 치료범위(target INR intensity)는 판막의 형태와 삽입 위치로 결정한다(권장도I, 신뢰도B)
▲뇌졸중기왕력, TIA 또는 CHA2DS2-VASc가 2점 이상인 환자에는 경구 항응고제 치료를 권장한다.
-와파린 (권장도I, 신뢰도A)
-다비가트란, 리바록사반, 아픽사반(권장도I, 신뢰도B)
▲와파린 사용시 INR 평가는 처음에는 주 1회, 유지기에는 월 1회 실시한다(권장도I, 신뢰도A)
▲INR 치료 범위를 유지할 수 없는 경우 직접트롬빈억제제나 Ⅹa인자 억제제를 권장(권장도 I, 신뢰도C)
▲항응고요법 필요성을 정기적으로 평가(권장도I, 신뢰도C)
▲인공판막환자에 와파린 투여를 중단하는 경우 저분자량헤파린(LMWH)이나 미분획헤파린(UFH) 치료를 권장한다. 이 때 뇌졸중과 출혈 위험을 고려한다(권장도I, 신뢰도C)
▲인공판막 비(非)사용 환자에세 이들 약물을 투여하는 경우 환자에 항응고요법이 필요없어질 때까지 뇌졸중 및 출혈위험을 고려한다(권장도I, 신뢰도C)
▲직접트롬빈억제제나 Ⅹa인자 억제제 투여 전에 신장 기능을 평가한다. 재평가는 임상 적응에 따라 그리고 최소 연 1회 실시한다(권장도I, 신뢰도B)
▲심방조동 역시 심방세동처럼 항응고제 치료를 권장한다(권장도I, 신뢰도C)
▲CHA2DS2-VASc가 0점인 NVAF 환자에는 항응고요법을 하지 않는다(권장도 IIa, 신뢰도B)
▲CHA2DS2-VASc가 2점 이상이거나 만성신장질환(CKD) 말기[크레아티닌청소율(CrCl) 15mL/분 미만] 또는 혈액투석환자에는 경구항응고요법으로 와파린을 이용한다(권장도IIa, 신뢰도B)
▲CHA2DS2-VASc가 1점인 NVAF 환자에는 경구 항응고요법을 하지 않거나 아스피린 사용을 고려한다(권장도IIb, 신뢰도C)
▲중등증~중증 CKD이고 CHA2DS2-VASc가 2점 이상인 환자에게는 직접트롬빈 억제제나 Ⅹa인자 억제제 투여량을 줄인다(권장도IIb, 신뢰도C)
▲경피적 관상동맥중재술(PCI), 일반금속스텐트(BMS) 삽입 환자에는 항혈소판제 2제 병용요법(DAPT) 기간을 최소화한다(권장도IIb, 신뢰도C)
▲관상동맥 혈행재건술을 받고 CHA2DS2-VASc가 2점 이상인 환자에게는 경구 항응고제와 함께 클로피도그렐을 사용한다. 단 아스피린은 병용하지 않는다(권장도IIb, 신뢰도B)
▲말기 CKD 또는 혈액투석 중인 심방세동환자에 직접트롬빈 억제제인 다비가트란, Ⅹa인자 억제제인 리바록사반을 사용하지 않는다. 약물투여에 따른 득실 증거가 부족하기 때문이다[권장도III(효과없음), 신뢰도C]
▲다비가트란은 인공판막환자에 사용하지 않는다[권장도Ⅲ(손해있음) 신뢰도B]
아스피린 권장도 변경
약물요법 권장에 대한 개정 포인트로 AHA는 "지금까지 심방세동 환자에 뇌졸중 예방을 위해 아스피린이 권장됐지만 이번 개정 작업에서는 이를 지지할만한 증거가 부족했다"고 밝혀 아스피린에 대한 권고 사항을 변경했다고 밝혔다.
또한 최근 2년 동안 여러 NOAC이 등장하면서 새로운 가이드라인은 담당 의사가 적절하게 판단할 수 있도록 다양한 선택지를 제시했다.