~2형 당뇨병 동반 비만환자~
바이패스라이너로 체중감소·HbA1c 개선
상파울루대학(브라질) 브루노 마틴스(Bruno C. Martins) 교수는 2형 당뇨병을 동반하는 비만환자를 대상으로 십이지장을 우회하는 저침습 장치인 EndoBarrier®(미국 GI Dynamics사)의 효과를 검토한 결과, 1년간의 시험을 마친 13명에서 평균 20kg 체중이 감소했으며 당화혈색소(HbA1c)와 심혈관 위험인자도 유의하게 개선됐다고 발표했다.
십이지장 약 60cm 커버
EndoBarrier®는 니켈＋티타늄을 섞은 이른바 형상기억합금인 Nitinol로 만든 삽입부(앵커)와 62cm의 얇은 불화 폴리머성 라이너로 구성돼 있다[사진].
내시경으로 십이지장에 앵커를 삽입, 십이지장의 내강을 라이너로 덮고, 치료를 마친 후 내시경으로 제거할 수 있다.
위우회로 수술 처럼 흡수 억제와 함께 소화를 지연시켜 소화관 호르몬의 신호를 바꾸기 때문에 공복감을 줄일 수 있다. 유럽에서 2010년 비만과 당뇨병에 1년 치료 조건으로 승인됐다.
마틴 교수는 2형 당뇨병을 동반하는 비만증례를 대상으로 1년간 삽입시 안전성과 효과를 평가하는 전향적 비무작위 오픈라벨 시험을 계획했다.
대상자 조건은 BMI 35 이상, HbA1c 7% 이상이고, 비외과적 감량에 실패한 22명에 EndoBarrier®를 삽입했다. 이들은 베이스라인 당시 체중 119.2kg, BMI 44.8, HbA1c 8.9%였다.
그 결과, 모든 대상자에서 삽입에는 성공했지만 장치가 이동하거나(3명), 출혈(1명) 등 총 9명에서 장치를 일찍 제거했다.
심각한 부작용은 발생하지 않았다. 전신마취 하에서 삽입하고 평균 수술시간은 22분, 평균 삽입 기간은 41.9주. 제거에 걸린 시간은 평균 7분이었다.
1년간 시험을 마친 13명(59%)은 1년 후 약 20kg 감량에 성공했다(P<0.001). HbA1c는 2.3% 유의하게 줄어들어(P <0.0001) 6.6%에 도달했다.
조기 제거례를 포함한 전체 대상자에서 1년 후 체중 감소는 18kg, HbA1c 감소는 2.1%였다. 경구 당뇨병 치료제 감소 및 변화없음은 22명 중 14명(64 %), 증가는 36%(주로 메트포르민)를 차지했다.
교수는 "십이지장 바이패스 라이너는 안전하며 2형 당뇨병을 동반하는 비만증례에서 1년간의 혈당조절과 체중 감소가 유지됐다"고 결론내렸다.
~단장증후군~
GLP-2 아날로그가 정맥영양 수액량 줄여
코펜하겐대학병원 소화기내과 팔레 옙센(Palle B. Jeppesen) 교수는 단장증후군 환자에 글루카곤 유사 펩타이드(GLP)-2 아날로그 테두글루타이드(teduglutide)가 정맥영양 수액량을 줄일 수 있는지 제Ⅲ상 이중맹검 위약대조시험 STEPS을 통해 확인한 결과, teduglutide군에서는 수액량 20% 이상의 감량 달성률이 거의 반년 만에 63%, 위약군의 약 2배에 이르는 것으로 나타났다.
수액 필요없는 날도 증가
단장증후군은 외과적 절제 및 선천성 질환 등으로 소장 기능을 잃어, 영양분이나 수분을 잘 흡수하지 못하는 질환이다.
진행하면 장관에 장애를 일으키고 정맥 영양 관리에 더 많이 의존하게 된다.
GLP-2는 장관내분비세포(L세포)에서 생성되는 프로 글루카곤 유래 펩타이드의 하나로, 장관기능 항상성에 도움을 준다.
Teduglutide는 디펩티딜펩테다제(DPP)-4에 의한 분해에 저항성을 갖고 있으며, 반감기는 GLP-2가 약 7분인데 비해 약 2 시간으로 길다.
STEPS 대상은 (1)열량, 수분, 전해질 보급을 위해 주 3회 이상 연속 12개월 이상 정맥영양 관리를 하고 (2)BMI 15 이상- 등에 해당하는 장관 부전이 동반되는 단장증후군 환자.
하루 1~2L의 안정된 소변량을 확보하는 수액량을 적정화하여 4주간 안정 상태를 보인 86명에 1일 teduglutide 0.05mg/kg 투여군과 위약군으로 무작위 배정 각각 1일 1회 24주간 투여했다.
양쪽 군의 기본 배경 요인에 차이가 없었으며 수액량은 1주에 약 13L. 수액량이 기준 20% 이상 체중이 줄어든 경우를 '효과있음'으로 정했다. 1차 평가항목은 20주 및 24주 후 사용률로 정했다.
Intention-to-treat 분석 결과 유효율은 위약군이 30%인데 비해 teduglutide군에서 63%로 크게 개선됐다(P=0.002).
베이스라인 당시와 비교한 수액 감량은 8주 후부터 teduglutide군에서 유의하게 증가해 24주 후 위약 2.3L, teduglutide군 4.4L였다(P≦0.001).
수액이 필요없는 일수 증가율 역시 위약군이 23%인데 비해 teduglutide군에서는 54%로 유의하게 많았다(P=0.0047). 수액량은 유의하게 줄었지만 체중은 일정하게 유지됐다.
일반적인 부작용은 복통(teduglutide군 31.0%, 위약군 23.3%), 오심(28.6%, 18.6%), 문합부 합병증(23.8%, 7.0%), 복부팽만(21.4%, 2.3%) 등이었다. teduglutide은 내약성이 양호했으며 사망례는 없었다.
예페센 교수는 "teduglutide은 장관 부전을 동반하는 단장증후군의 새로운 치료 옵션이 될 것"이라고 설명했다.
클로피도그렐 복용환자 내시경 용종절제 수술후 출혈 증가 안나타나
텍사스대학 댈라스보훈병원 린다 피아진스(Linda A. Feagins) 교수는 내시경 용종 절제술을 받은 2,123명을 대상으로 한 후향적 케이스 컨트롤 연구에서 항혈소판제 클로피도그렐은 수술 후 30일 이내에 출혈 위험을 유의하게 증가시키지 않았다고 보고했다.
수술후 출혈률 0.8% 대 0.3%
미국소화기내시경학회(ASGE) 지침에서는 폴립절제술 등 고위험 수술 전에 클로피도그렐을 7~10일간 중지하도록 권장하고 있다. 그러나 피아진스 교수는 엄격한 재평가를 통해 의례적으로 복용을 중단시키지 않고 있다.
이 센터에서 2008년 7월~09년 12월 내시경 폴립 절제술을 받은 환자 2,123명 가운데 와파린 복용례를 제외하고 수술 도중 클로피도그렐 복용 유무에 따라 (1)복용군 (118명, 360개 폴립) (2)비복용군(1,849명, 5,671개 폴립)-으로 나누어 수술 후 30일 이내 출혈률을 비교했다. 수기(手技)로는 예방적 헤모클립 사용률이 복용군에서 높았다(22% 대 10.3%, P=0.0001).
그 결과, 복용군의 경우 수술 후 출혈은 아스피린(ASA) 325mg를 병용한 1례에서 발생했지만 수혈할 정도는 아니었다.
수술 후 출혈률은 복용군 0.8%, 비복용군 0.3%로 로지스틱 회귀 분석 결과 양쪽 군의 출혈 위험에 큰 차이가 없었다(P=0.37).
또한 나이, 인종, 성별, ASA와 비스테로이드성 항염증 약물 사용, 폴립 절제 수와 최대 크기, 기법 등에 대해 프로펜시티 스코어로 조정한 각 군 111명을 비교해도 수술 후 출혈률은 복용군 0.9%, 비복용군 0%로 2개군 사이에 유의한 차이가 없었다(P=0.99).
후향적 검토에서 절제한 폴립의 대부분이 1cm 미만으로 나타나는 등 한계점을 보여 "의례적인 클로피도그렐 중단에 따른 심혈관계 위험이 폴립 절제술 후 출혈 위험보다 높을 수 있다 "고 교수는 지적했다.
~바렛식도~
고령, 고BMI가 절제 후 재발 예측인자
구미(歐美)에서는 고주파 절제(RFA)가 내시경을 이용한 바렛 식도 치료의 중심이다. 메이요클리닉의과대학(미네소타 로체스터) 소화기병학 바렛식도 유니트 가나파시 프라사드(Ganapathy A. Prasad) 교수팀은 자체 내시경 데이터베이스 분석 결과, 바렛 식도에 대한 RFA 치료 성공 후 1년 재발률은 32%이며 고령과 고BMI가 재발을 예측하는 인자라고 발표했다.
1년 재발률은 32%
바렛 식도는 주로 위식도 역류로 인해 식도 점막이 장상피화생을 일으키는 것으로, 이형성을 동반하면 식도선암 위험이 증가한다. 구미의 유병률은 1%대로 알려져 있다.
프라사드 교수팀은 2004~11년에 이 병원에서 RFA 치료를 받은 171명에서 장상피화생이 없어진 98명을 선별했다.
기준 평균 연령은 63세, 남성 85%, 조직학적으로 이형성 없는 경우가 14명, 경도의 이형성이 있는 경우가 24명, 고도 이형성은 52명, 점막 암은 8명이었다.
장상피화생이 사라진 후 평균 16개월 추적한 결과, 2회 이상 내시경 검사에서 장상피화생 재발이 25명에서 나타났으며, 재발까지 걸린 기간은 평균 13개월이었다.
Kaplan-Meier 분석에서 나타난 1년 재발률은 32%, 2년 재발률은 38%. 재발례 84%는 비이형성이 차지했으며 이형성은 경도, 고도 모두 8%였다.
Cox 비례위험 모델을 이용한 단변량 분석에서는 나이(교차비 1.03, 95% 신뢰구간 1.01~1.8, P=0.04), BMI(1.2, 1.01~1.56, P=0.04)가 재발 예측 인자로 드러났다. 재발 25명 가운데 20명은 각종 치료에서 장상피화생이 사라졌다고 한다.