‘노화현상으로 인한 탈모’는 비급여가 타당하며, 류마티스 관절염 상병으로 엔브렐즈 투여 후 lymphoma로 진단, 투여한 맙테라주는 급여로 인정됐다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 중 7항목 14개사례에 대해 각 사례별 청구 및 진료 내역 등을 31일 공개했다.
이번에 공개한 사례는 ▲남성형 탈모에 시행한 침술 등 불인정(비급여) ▲류마티스관절염에 엔브렐주 투여 중 림프종 발생으로 중단 후 임상증상 악화로 투여한 맙테라주 인정 ▲너-441 GAD 항체검사 ▲침습성 아스페르길루스증상병에 브이펜드정 장기투여 시 주기적인 객관적 평가를 통해 약제 지속여부를 판단 후 투여 시 인정 ▲유년기 개시형 성인성장호르몬 결핍증에 투여한 그로트로핀투주 불인정 ▲성조숙증 상병에 GnRH 주사제 중단 후 재투여 시 인정 등이다.
국민건강보험 요양급여 기준 규칙에 따르면 ‘노화현상으로 인한 탈모’는 비급여 대상이다.
범발성탈모증 등으로 급여 청구한 3사례에 대해 심평원은 “이번 사례는 병적 탈모로 보기 어렵고 진료기록부 검토 결과 맥진 상 서로 다름에도 일률적으로 유사한 혈자리에 침술을 시술하고 있고 탈모 외에 위염 등 동반된 부상병에 대한 경과 기록 및 치료내역이 확인되지 않는 등 미비해 비급여 대상”이라고 못박았다.
심평원은 “다만 두피에 피부질환이 있거나 그 외에 탈모와 더불어 다른 질병이 동반되어 치료를 한 경우는 요양급여 대상”이라고 밝혔다.
아울러, 심평원은 “류마티스 관절염 상병으로 엔브렐주(성분명: etanercept) 투여 후 lymphoma 진단돼 투여한 맙테라주(성분명: rituximab)는 류마티스 관절염 상병으로 엔브렐주 투여 중 림프종 발생으로 엔브렐주 치료를 중단하고 임상증상이 악화돼 투여됐으므로 인정기준에 합당하다”고 심사했다. / 메디칼트리뷴 기사제휴 데일리메디 제공