독일·비스바덴-일과성으로 자주 의식을 잃지만 혈관미주신경성 실신과 기립성장애 또는 심율동장애가 아닐 경우 간질, 뇌졸중, 메니에르병 등과 구별해야 한다.
독일진단병원 신경학 세바스티안 폰 수트카르트 바르(Sebastian von Stuckrad-Barre) 박사와 볼프강 요스트(Wolfgang H. Jost) 교수는 감별진단시 주의점에 대해 Der Neurologe & Psychiaterie(2009; 8: 52-57)에서 설명했다.
심인성 발작도 감별진단에 중요
간질 발작에 동반하는 의식상실과 다른 질환을 구별하는데는 기왕력 청취가 큰 단서다.
문진시에는 전조증상, 운동성/감각성/자율신경성 이상에 대해 정확히 질문한다. 발작 후의 변화(혀를 깨물었는지, 안면/경부/흉부의 점상출혈 여부, 근육통 등)도 중요하다. 수면부족, 과음, 약물 등이 발병의 원인이 있는 경우도 많다.
발작시 증상이 실신과 비슷하면 부분 발작이 먼저 발생하고 서맥을 통해 2차 의식상실이 일어난다고 생각할 수 있다.
수트카르트 바르 박사는 “간질 환자에서는 이러한 심율동장애가 돌연사의 원인이 될 수 있다”고 지적하고 있다.
발작 후 짧은 시간내에 지남력(orientation)이 회복된 경우는 발작에 동반하는 실신 증상이 있고 마이클로누스(myoclonus)를 동반하기도 한다.
심인성 발작도 급성의식장애를 감별진단하는데 중요하다. 심인성 발작은 간질처럼 전조를 동반하면서 갑자기 발생하는게 아니라 오히려 천천히 발생한다. 경과도 스테레오타입이 아니라 매우 가변적이다. 발작시 지속시간도 긴 경우가 많다(최장 약 2시간)고 한다. 반면 간질 발작은 대부분 2분도 지속되지 않는다.
심인성 발작의 유발 원인은 감정 또는 상황이며, 목격자가 없는 경우가 많다. 또 발작시 뇌파에는 이상이 없다고 한다.
심인성 발작을 일으킨 환자에게는 발작 원인이 간질, 즉 기질성이 아니라 정신적이라는 사실을 알려주어야 한다.
적절하게 치료하면 환자의 30~40%에서는 완전히 없앨 수 있으며, 30~40%에서는 최소한 개선은 기대할 수 있다. 하지만 독일의 경우 초발증상이 진단확정까지 약 7년이 걸린다고 한다.
갑작스런 의식상실의 배후에는 중증 뇌졸중(지주막하 출혈, 뇌저동맥혈전증, 대뇌기저핵출혈 등)이 있는 경우도 있다.
이러한 경우 단시간에 의식이 회복돼도 이후 몇분 내에 다시 악화되는 경우가 많다. 급성의식장애로 국소성 신경장애(수막자극징후, 연하장애 부전편마비 등)를 동반하면 즉시 응급실로 가야한다.
급성의식장애시 나르콜렙시에 주의
급성의식장애의 원인으로 가장 빈도가 높은 것은 발작적으로 수면에 빠지는 나르콜렙시를 들 수 있다.
수면발작은 가장 좋지 않은 타이밍에서 발생하는 경우가 많고 탈력발작에서는 의식이 또렷한 상태에서 근긴장이 떨어진다.
반대로 빈도는 낮지만 오진되기 쉬운 것은 내이(內耳)전정 장애다. 급성의식장애에서 메니에르병이 차지하는 비율은 5% 미만이지만 심한 발작을 일으키면 환자는 낙상한다.
의식장애는 동반하지 않지만 중증 외상 위험이 존재하기 때문에 이러한 발작이 자주 발생하면 고용량 베타 히스티딘을 예방 투여하거나 겜타마이신을 고실에 투여하는 방법도 검토해 본다.
양성 발작성어지럼증이나 뇌저형편두통인 경우에도 낙상하는 경우가 있지만 의식상실은 동반하지 않는다. 과환기성의 강축(tetany)와 일과성 건망증인 경우도 마찬가지다.