대한외과학회가 작년 11월 11일부터 15일까지 서울 코엑스 컨벤션센터에서 제61차 학술대회를 개최하였다. 이번 학술대회에서는 CD133 단백 과발현이 대장암 예후에 미치는 영향, 성인 A형간염 간이식의 발생률과 예후, 근위절제술 후 잔위 길이에 따른 역류증상의 차이점, 위장관 기질종양의 재발 위험인자, 농양 및 종괴를 동반한 급성충수염 환자에서 지연수술의 필요성 여부, 전공의에 대한 TEP교육의 유효성 등이 발표되어 큰 관심을 모았다.
‘CD133’ 과발현 대장암 예후 불량
CD133 단백은 대장암 줄기세포 표지자(stem cell marker)의 한 가지로서 최근 각광 받는 인자이지만, 대장암의 예후를 예측하는 인자로서의 역할에 대해서는 논란이 있는 실정이다.
화순전남대학교병원 대장암클리닉 허정욱, 김형록, 김영진 교수팀은 수술 받은 대장암 환자 61명의 조직을 이용한 역전사중합효소 연쇄반응법(RT-PCR)을 통해 CD133 단백의 표현 정도가 대장암 수술 후 예후에 어떠한 영향을 미치는지에 대해 알아보았다.
연구결과 CD133의 과발현은 장벽침윤, 임파선침윤, 및 임파선혈관 내 침범 등과 통계적으로 유의한 연관이 있었으며, 특히 대장암 생성에 중요한 기전 중의 하나인 미세부수체 불안정성(microsatellite instability) 양성 소견과 유의한 상관관계를 보였다.
또한 모든 환자들의 장기추적 관찰을 통해 생존율을 조사해 본 결과, CD133 인자가 과발현된 환자들은 그렇지 않은 환자들에 비해 5년 무병 생존율이 유의하게 낮았다.
허정욱 교수는 “이번 연구를 통해 대장암 줄기세포 표지자의 하나인 CD133인자의 과발현은 대장암의 불량한 예후와 밀접한 연관이 있음이 증명됐다”며 “따라서 이에 대한 연구는 향후 대장암 수술 후 치료 계획 수립 및 예후를 예측하는 데에 있어서 매우 중요한 정보를 제공할 수 있을 것”이라고 말했다.
A형간염 이식 주사망요인 패혈증-뇌사
성인 A형간염은 소아에 비해 황달 등의 증상이 나타나거나 사망률 등을 포함한 치명적인 합병증의 비율이 높은 것으로 알려져 있다. 최근 들어 성인들의 현성 급성 A형간염이 국내에서 급격하게 증가하는 양상을 보이고 있고, 이로 인해 A형간염으로 간이식을 시행 받는 환자들도 증가하고 있다.
울산대학교 의과대학 외과학교실 정동환 연구팀은 2005년 1월부터 2009년 5월까지 서울아산병원에서 16세 이상 성인의 전격성 A형간염으로 이식을 시행 받은 19명의 환자를 대상으로 전격성 A형간염 발생률과 예후를 분석했다.
분석결과, 2005년 이전에 전격성 A형간염으로 간이식을 시행 받은 경우는 1례도 없었고, 2005년부터 환자가 발생했다. 2005년 4월에 처음으로 이식을 시행하였고, 2008년과 2009년을 경과하면서 환자가 증가하는 경향을 보였다.
남녀 비율은 12:7이며, 평균나이는 34세였다. 뇌사자 간이식은 5례, 생체간이식은 14례에서 시행됐다. 술후 원내 사망률은 4례(21%)였으며, 사망원인은 뇌사와 폐혈증이 각각 2례였다. 2009년 9까지 이식 후 총 사망은 6례로, 3례는 패혈증, 2례는 뇌사로 사망하였으며, 1례는 A형간염의 재발로 인한 뇌사로 사망했다.
연구팀은 “최근 젊은 성인에서 A형간염이 증가하는 만큼 A형간염에 대한 백신 접종이 권장되며, 이식 후 사망의 원인이 뇌사 및 패혈증에 기인함을 고려하여 수술에 충분히 고려해야 한다”고 제시했다.
위장관 기질종양의 재발 위험인자
위장관 기질종양은 다양한 임상경과를 보이고 진단 및 치료의 공식지침이 확립되어 있지 않아, 적절한 치료를 시행하고 재발을 예측하는 것이 어렵다.
충남대학교 의과대학 외과학교실 이경하 연구팀은 충남대병원에서 1998년부터 2007년까지 10년간 위장관 기질종양으로 수술 받은 88명의 환자를 대상으로 재발 인자를 분석하고 NIH 분류와 Fletcher 위험도 계층화에 따라 분류해, 재발 후 임상경과를 알아보았다. 연구팀은 KIT, CD34, PDGRFA 중 하나 이상 양성인 경우를 위장관 기질종양으로 진단했다.
대상 환자의 남녀비는 1:1.3이고 평균은 58세였다. 증상이 있는 경우가 65례, 증상이 없는 경우는 23례였다.
원발 부위는 위 52례(59.1%), 소장 27례(30.7%), 대장 5례(5.7%), 그 외 4례(4.5%)였다.
총 88건의 수술 가운데 위에서는 쐐기형 절제술이 30례, 전절제술 9례, 아전절제술 7례, 부분절제술 3례, 근위부 절제술 2례, 유문부 절제술 1례였다.
십이지장에서는 단순절제술 3례, 부분절제술 3례, 유문보존 췌십이지장 절제술 1례가 시행되었으며, 공장 및 회장 20례에서 부분절제술이 시행됐다. 대장에서는 결장에서 발생한 2례에서 부분절제술, 직장 3례 중 단순절제술 2례, 경항문 절제술 1례였다.
5년 전체 생존율은 88%, 5년 무병 생존율은 63%였으며, 각 위험군의 무병 생존율 차이는 통계적 유의성을 보였다(p=0.009, <0.001).
전체 평균 추적기간은 30.5개월(0.3~127.8개월)로 15명(17.0%)에서 재발이 진단됐고, 재발까지의 기간은 평균 22.9개월(1.6~48.6개월)이었다. 재발 병소는 간 6례, 복막 5례, 간과 복막 2례, 원발 부위 재발과 림프절 전이 각 1례였다.
나이와 성별에 따른 재발 차이는 통계적 유의성이 없었으나(0.781, 0.383), 증상 유무, 종양 크기, 유사분열 수 및 원발 부위, NHI 분류와 Fletcher 위험도 계층화의 각 위험군 재발 차이는 통계적 유의성을 보였다(p=0.011, 0.002, 0.001, 0.027, 0.001, <0.001).
재발 환자 15명 중 9례가 생존했으며, 6례가 사망했다. 11례에서 R0 절제가 시행되었으며, R1 절제가 시행된 4례는 모두 병의 진행으로 사망했다. 14례에서 imatinib 치료를 시행하였고, 3례에서 부분 관해를 보였으나 그 중 2례가 다시 진행됐다.
연구팀은 “종양 크기, 유사분열 수, 증상 유무, 원발 부위가 위장관 기질종양 재발의 위험인자이며 수술 시 R0절제가 중요하다”고 연구결과를 설명하고 “Imatinib에는 21.4%가 반응을 보였으나 내성이 발생하는 경우가 많아 향후 새로운 표적치료제에 대한 연구가 필요하다”고 덧붙였다.
농양 동반 충수돌기염, 지연수술 필요성 적어
급성충수염이 있는 환자 중 2~7%는 충수돌기 주변 농양이나 급성결체 조직염에 의한 우하복부 종괴를 동반한다. 이러한 환자에서는 항생제나 경피배농술 등의 보전적 치료 후 자연수술을 시행하는 것이 보편적이지만 최근에는 보존적 치료 후 충수염의 재발률이 높지 않다는 보고들이 있어 지연수술의 필요성에 대한 논란이 있다.
서울대학교 의과대학 외과학교실 김정기 연구팀은 1998년 1월부터 2008년 2월까지 서울대병원에서 농양 및 종괴를 동반한 급성충수염 환자들 중 전향적으로 등록된 환자 60명을 지연수술군과 경과관찰군으로 나눈 후 초기 비수술적 치료의 결과를 비교 분석했다.
환자들의 평균연령은 52.7세(17~86세)였고, 남녀비는 27:33이었다. 주증상은 복부통증이 52례로 가장 많았고, 지속 기간은 평균 11.1일(1~30일)이었다.
초기치료로 30례에는 항생제 치료를, 30례는 항생제 치료와 배농술을 시행했다. 이후 지연수술을 시행한 환자는 28례였고, 초기 치료부터 수술까지 시간은 평균 24.8일(1~170일)이었다.
계획된 지연수술이 16례, 동반질환으로 인한 수술이 4례, 종양 가능성이 3례, 배농술 합병증이 3례, 초기 치료 실패로 인한 수술이 2례였다. 수술은 충수돌기 절제술이 18례, 회맹부 절제술 또는 우반결장 절제술이 10례, 충수돌기 절제술 및 소장 절제술이 1례였다. 32례에서 지연수술 없이 외래에서 경과 관찰을 시행하였고, 평균 경과 관찰기간은 38.6개월(1~126.8개월)이었다.
지연수술군과 경과관찰군을 비교 분석했을 때 남녀비, 연령, 통증기간, 혈역학적 소견, 백혈구 수, 항생제 사용기간은 차이가 없었고, 배농술은 지연수술군에서 의미 있게 많았다(p=0.035).
경과 관찰 중 7례에서 충수돌기염이 재발하여 수술을 시행하였으며, 초기 치료부터 수술까지 걸린 시간은 평균 55.1일(9~120일)이었다. 6례에서 충수돌기절제술을, 1례에서 회맹무절제술을 시행하였다.
지연수술군과 경과관찰군 중 수술한 군 사이에 초기 치료부터 수술까지 시간, 소장 및 대장절제 비율, 수술시간, 수술 후 합병증에서 차이가 없었으나, 총 재원기간은 경과관찰군에서 유의하게 높았다(p=0.004).
연구팀은 “경과관찰군과 충수염 재발률은 22%로 높지 않았고 나머지 78% 환자는 재발없이 추척관찰 중으로, 농양 및 종괴를 동반한 충수돌기염 환자에서 초기 보전적 치료 후 지연수술이 반드시 필요하지는 않을 것으로 생각된다”고 밝혔다.
전공의 대상 TEP교육 유용
서혜부탈장은 외과의 가장 흔한 양성질환의 한 가지이며, 탈장교정술은 외과 전공의가 필수적으로 습득해야 하는 술기이다. 여러 탈장교정수술 방법 중 복막외접근 탈장교정술식(TEP)은 복벽 외부의 절개를 통한 전통적인 복벽의 전방접근식 탈장교정술들과는 달리 해부학적 구조와 한정된 공간에서의 복강경 기구 조작 필요성으로 인하여 술식을 익히는데 어려움이 있었다.
고려대학교 의과대학 외과학교실 강혁조 연구팀은 2009년 5월부터 7월까지 3개월간 1인의 전공의를 대상으로 TEP 교육을 시행하였다. 대상 전공의는 20례 이상의 복강경 하충수절제술의 시행 경험이 있으나 TEP 시술에는 참여한 적이 없었다.
전공의 교육은 수술시간 동안에만 이루어졌으며, 추가적인 강의나 연습은 시행하지 않았다. 수술은 1개의 12mm trocar(복강경 투과침)와 2개의 5mm trocar를 위한 절개로 시행됐고, SpaceMaker를 이용한 preperitoneal dissection과 complete reduction of sac, Mesh apply without fixation으로 이루어졌으며, 12mm umbilical port의 fascia repair 후 skin stapling을 시행했다.
교육일정은 제1조수 참관 3회, 시술자 6회로 시행되었으며, 시술자 6회 기간 동안 초기 3회는 적극적인 조언을, 후기 3회는 소극적 조언(묻는 경우에만 답을 해주는 경우)을 시행했다.
수술시간 및 합병증은 동일 기간 시술을 새로 시작하는 전문의 1인의 결과와 비교하였다. 피셔의 정확검정(Fisher's exact test)와 맨-휘트니 검증(Mann-Whitney test)을 이용하여 통계적 검증을 시행하였으며, p값은 0.05 미만을 유의한 것으로 판단했다.
시행기간 동안 전공의 시술 6례(전공의군)와 전문의 시술 7례(전문의군)가 있었으며, 각 수술에서 Conversion이나 시술자 치환은 없었다. 우측 서혜부탈장은 8례, 좌측 서혜부탈장은 5례였으며, 전공의군과 전문의군에서 유의한 차이가 없었다. 모든 증례는 남자 환자였으며 직접 탈장은 없었다.
평균 시술시간은 59.1±11분(전공의군)과 97.1±22분(전문의군)이었으며 이는 통계학적 검정상 유의했다(p<0.05). 수술 후 합병증은 수술부위 혈종이 각각 1례씩 있었으며 통계학적 유의성은 보이지 않았다.
연구팀은 “이번 연구는 한정된 숫자를 대상으로 하여 제한점이 있으나 숙달된 시술자에 의한 TEP 교육은 전공의의 내시경 수술 교육 분야를 넓히는데 좋은 분야가 될 것이며, 이는 전문의가 되어 혼자 익힐 때의 학습곡선보다 효율적인 결과를 가져올 것으로 보여진다”고 결론 내렸다.
근위절제술 후 역류증상, 잔위길이 따라 달라져
상부 조기위암에서 병의 범위가 작기 때문에 위전절제술보다 근위절제술을 선택하기도 한다. 근위절제술 후 발생하는 가장 흔한 후유증 중 하나는 위식도역류 증상이다.
서울대학교 의과대학 외과학교실 김종원 연구팀은 근위절제술 후 위식도역류 증상을 호소하는 환자들에서 식도역류물의 석상을 분석하여 위식도역류와 관계된 인자들을 분석했다.
연구팀은 2008년 6월부터 2009년 3월까지 근위절제술 및 식도위문합술을 시행 받은 환자 중에서 식도역류 증상을 호소하는 환자를 대상으로 연구를 실시했다.
산역류를 평가하기 위하여 무선보행성 24시간 식도 산도측정기로 검사했고, 담도역류를 평가하기 위해서 DISIDA 간담도 스캔 검사를 시행하였다. 잔위 길이를 측정하기 위해 컴퓨터단층촬영을 이용한 위장관 조영술 사진의 배율을 계산했고, 위장관 조영술에서 보이는 잔위의 길이를 직접 잰 후 그 길이를 위장관조영술 사진의 배율로 보정했다.
대상 환자는 남자 17명, 여자 7명이며, 추정한 잔위 길이는 평균 13.3±3.3㎝였다. 병기는 Ⅰa기가 15명, Ⅰb기가 7명, Ⅱ기가 1명이었다. 수술 후 검사까지는 1.3개월에서 87.9개월 걸렸다.
역류 증상의 정도는 Visick 점수로 Ⅱ기가 13명, Ⅲ기가 11명이었고, 내시경으로 관찰된 식도염의 정도는 LA 분류에 따라 A가 6명, B가 6명, C가 1명, D가 2명이었고, 9명에서는 정상적인 내시경 소견이었다.
대상자 중 7명(29.2%)은 산역류만 있었고, 11명(45.8%)는 담즙역류만 있었다. 2명(8.3%)은 산역류와 담즙역류가 동시에 있었고, 3명(12.5%)에서는 신역류 및 담즙역류 모두 발견되지 않았다. 산역류와 담증역류의 여부는 서로 역의 상관관계(p=0.008)를 보여 각각 따로 역류 증상의 원인으로 작용하는 경향을 보였다.
추정된 잔위의 길이는 산역류만 있었던 환자들에서 담즙역류만 있었던 환자들 보다 통계적으로 유의하게 길었다(15.18±4.05㎝ vs 11.24±2.15㎝, p=0.010).
위식도역류 증상 정도와 식도염의 정도는 산역류나 담즙역류의 여부와 유의한 상관관계는 발견되지 않았다.
연구팀은 “근위절제술 이후 발생한 역류 증상은 산역류나 담즙역류 중 한 가지 역류만 원인이 된다. 근위절제술 후 식도역류의 내용물은 잔위 길이가 길수록 산역류와 관계가 있고, 잔위 길이가 짧을수록 담즙역류와 관계가 있다”고 밝혔다.