스위스·베른 - 약물방출스텐트(DES) 사용 성적이 기대치에 미치지 못하게 되면서 관상동맥질환에 대한 최적 치료를 둘러싼 논의가 재연되고 있다.
베른대학병원 심혈관외과 티에리 카렐(Thierry Carrel) 교수는 "풍선확장술 적용증례가 증가하면서 부적절하다고 생각되는 증례에 까지 적용되는 경우도 늘어나고 있으며, 여전히 치료선택에 관한 정보가 충분히 제공되고 있지 않다"고 Therapeutische Umschau에서 지적했다.
좌주간부 협착도 우회로술이 기본
최근 지견에 따르면 특히 중증 관상동맥질환자(좌주간부 협착 또는 3지병변을 가진 환자)에서는 외과적 혈행재건이 장기적 관점에서는 우수한 것으로 밝혀졌다.
Stent or Surgery Trial(SOS)시험에서는 경피적 관상동맥중재술(PCI)군에 비해 관상동맥우회로술(CABG)군에서 수술 후 6년 생존율이 유의하게 높고(사망률:10.9% 대 6.6%), 재개입이 필요한 증례도 확실히 적었다.
과거 2년간 실시된 6건의 대규모 시험에서도 3지병변 환자에 대해 동일한 결과가 나왔다.
다만 카렐 교수는 "PCI보다 CABG가 우수한지는 수술 후 몇 년이 지나야 평가할 수 있지만 선택 환자를 대상으로 한 전향적 비교시험 대부분에서 이러한 검토가 부족한 상태"라고 연구상의 문제점도 지적했다.
외과적 수기가 우수한 이유는 확실하다. 단일 병변을 대상으로 하는 카테터 치료와는 달리 우회술에서는 타깃으로 한 영역내에서 발견된 신규 병변까지 처치할 수 있기 때문이다. 따라서 혈행을 확실하게 재건할 수 있다.
장기성적도 양호하다. 예를들면 내흉동맥을 우회혈관으로 사용한 경우 개존율은 수술한지 10~15년 후에도 90%를 웃돌고 있다.
이러한 데이터를 근거로 구미의 가이드라인에서는 좌주간부에 협착을 보인 환자에 대한 PCI 적용은 CABG가 절대 금기인 경우에만 한한다고 명기하고 있다.
인폼드 콘센트 중요
그러나 의료현장에서는 이러한 가이드라인의 권고내용이 지켜지지 않는 경우가 많다. 유럽에서는 좌주간부 협착환자의 약 30%에 PCI가 실시되고 있다.
게다가 이들 대부분은 3지 병변 등의 위험인자를 가진 환자다.
카렐 교수는 "현재는 PCI나 CABG 모두 안전하며 수술 후 조기사망률은 CABG에서도 약 0.6~1%에 머물고 있다. 따라서 수기의 안전성을 이유로 PCI를 선택하는 일은 없다"고 강조하고 있다.
치료선택지가 많은 경우에는 어떤 방법에 대해서도 그 장점과 단점을 자세하게 설명하고 환자가 직접 결정내릴 수 있도록 해야 한다.
교수는 "예를들면 관상동맥조영 검사를 받은 환자가 관상동맥중재술을 전문으로 하는 심장내과의사의 의견만 들었을 경우 결과적으로 그것으로 충분한 인폼프 콘센트가 보증되는지는 의문이다. 심장내과의와 심장외과의 양쪽이 참가하는 학제적인 증례검토회를 도입해야 한다"고 주장했다.