치료사례
1. 제2형 당뇨병과 고혈압으로 외래에서 치료중인 76세 여자 환자. 키 151cm, 체중 55.8kg으로 BMI는 24.5이었다. 당시에 치료받던 개인의원에서 혈당이 증가하여 약물을 증가하면서 조절중에 소화불량을 동반한 식욕부진과 갈증 등이 생겨서 본원에 내원하였다.
2. 제2형 당뇨병으로 외래를 방문중인 74세 남자환자. 키는 167cm, 체중 65.8kg(BMI 23.6), 측정한 공복혈당이 212mg/dL, 식후 2시간 혈당 317mg/dL, A1c 8.9%이었으며, 같이 측정한 c-peptide는 공복 및 식후 2시간이 각각 0.73ng/ml 와 1.02ng/ml로 인슐린 분비능이 어느정도 감소되어 있음을 알 수 있었다.
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노인당뇨병 환자에서의 Levemir
증례 <1>
12년간의 제2형 당뇨병과 고혈압으로 5년전부터 외래에서 치료중인 76세 여자 환자가 갈증, 체중감소(약3kg/최근 1달)와 함께 쇄약감이 심해져서 외래를 방문하였다. 환자는 5년전인 2004년 7월 본원에 처음 방문하였었고, 키 151cm, 체중 55.8kg으로 BMI는 24.5이었다.
당시에 치료받던 개인의원에서 혈당이 증가하여 약물을 증가하면서 조절중에 소화불량을 동반한 식욕부진과 갈증 등이 생겨서 본원에 내원하였다. 당시의 주요 생화학 검사는 표와 같았고, 기타 내시경검사 결과 역류성 식도염, 만성위염이 있었고 복부초음파검사는 정상이었다.
환자는 개인의원에서 glibenclamide와 meformin 복합제 5mg bid외에 추가로 metformin 500mg bid, α-glucosidase 억제제 0.3mg tid, astrix 100mg, norvasc 10mg와 요통 및 슬관절 통증으로 NSAID를 복용중이었다.
당시의 A1c는 8.9%이였고, c-peptide는 공복 및 식후 2시간이 각각 3.77ng/ml 와 7.98ng/ml로 인슐린 분비능은 어느 정도 남아 있는 상태로 파악되었고, 식사요법을 교육시키면서 최근에 혼자 살게 되면서 식생활이 불규칙함으로 인해서 혈당변화가 심하였음을 알게 되었다.
즉 식사를 건너거나 대충하는 경우가 잦아졌고, 식사를 제대로 하는 날에는 과식을 하는 편이었다.
이후 몇 번의 약물조정으로 repaglinide 0.1mg tid, metformin 500mg bid로 조절이 비교적 잘되어 수년간 추적해오던 중 2008년 9월에 혈당조절이 안되고, 체중이 감소함을 호소하였다.
이때 측정한 c-peptide는 공복 및 식후 2시간이 각각 2.34ng/ml 와 5.14ng/ml로 4년전과 비교해서 분비능이 감소되어 있기는 하지만 췌장에서의 인슐린 분비는 아직 유지하고 있다고 생각되었으나, A1c가 9.1%이고, BUN/Cr이 35.6/1.5mg/dL로 높았고 체중이 감소하는 등 포도당독성의 소견을 보였다.
인슐린 치료가 필요하다고 판단되어 환자에게 인슐린 치료를 권유하였으나, 환자가 거부하여 glimepiride 3mg bid와 나이가 적지 않고 크레아틴이 1.5mg/dL로 약간 높기는 하였지만 metformin을 1500mg까지 투여하였다.
그러나 혈당은 감소하지 않고, 환자는 소화불량과 식욕부진 그리고 쇄약감 등이 나타났다. 환자에게 인슐린 사용을 권유하였지만 인슐린 사용을 거부하는 환자에게 인슐린은 앞으로 계속 투여할 것이 아니고 혈당조절이 잘 된 후에는 다시 경구약으로 환원할 수도 있다고 설득하고 인슐린을 투여하기로 하였다[표].
노인 당뇨병환자는 젊은 환자에 비해서 저혈당에 대한 글루카곤이나 에피네프린 등의 호르몬반응이 저하되어 있고, 자율신경에 의한 저혈당 증상이 비전형적이거나 미약하게 나타나고, 인지기능저하, 여러 가지 약물복용 등의 이유로, 노인들에서는 저혈당의 발견이 늦고, 저혈당의 정도도 더 자주 그리고 더 심하게 올 수 있다. 따라서 노인당뇨병 환자들에게 인슐린을 처음 투여하는 경우에는 의사는 물론 환자에게도 저혈당에 대한 세심한 관심과 교육을 필요로 한다.
인슐린 기저투여로 취침전 NPH를 생각하였으나, 피크가 없어 저혈당이 적은 지속형인 determir를 취침전에 투여하기로 하였다.
보통의 경우에는 determir를 처음 사용하는 경우에 0.1-0.15u/kg을 투여하지만, 환자의 경우는 처음 투여하고 고령임을 감안하여 5단위를 취침전에 투여하고 nateglinide 120mg tid를 병용투여 하였다. 현재는 determir 12단위를 취침전에 투여하고 nateglinide 120mg tid를 투여중이며, A1c 7.2%, 체중 54kg으로 비교적 안정적으로 외래에서 추적중이다.
증례 <2>
16년간의 제 2형 당뇨병으로 아침에 glimepiride 4mg, metformin XR 1000mg qd, 저녁에 NPH 16단위를 투여받으며 외래를 방문중인 74세 남자환자가 수개월 전부터 혈당이 증가하기 시작하였다. 환자의 키는 167cm, 체중 65.8kg(BMI 23.6), 측정한 공복혈당이 212mg/dL, 식후 2시간 혈당 317mg/dL, A1c 8.9%이었으며, 같이 측정한 c-peptide는 공복 및 식후 2시간이 각각 0.73ng/ml 와 1.02ng/ml로 인슐린 분비능이 어느정도 감소되어 있음을 알 수 있었다.
혈당의 증가가 췌장기능저하로 판단하고, glimepiride와 metformin을 중단하고 혼합형 인슐린을 아침저녁으로 투여하기로 하였다. 혼합형 인슐린(70:30)을 아침 26단위, 저녁 20단위 정도를 투여하여 A1c가 7.5%로 어느 정도 혈당이 목표수치에는 도달하는 듯 하였으나, 혈당의 변화가 심하고, 환자가 인슐린을 하루에 2번 맞는 것을 어려워하여, 지속형 인슐린을 사용하기로 하였다. 환자에게 determir 12단위를 취침시에 투여하도록 하고 glimepiride 3mg 와 metformin 500mg을 아침과 저녁에 투여하였다.
Determir 투여량은 공복혈당 120mg/dL를 목표로 하여 determir의 투여량을 3~4일 간격으로 1~2단위씩 증가시키도록 교육하고 2주후에 f/u 한 결과 determir 16단위를 투여하면서 공복 및 식후2시간 혈당이 155/247mg/dL 이었다. 이후 용량을 조절하여 현재는 취침시 determir 20단위, 아침/저녁식전에 glimepiride/metformin 혼합제 2mg+500mg을 투여하며 A1c 7.3%를 유지하고 있다.
원하는 혈당의 유지라는 목표를 달성하기 위해서 여러 가지 인슐린과 경구용 혈당강하제가 시판되고 있지만, 환자와 약제의 특징에 따른 적절한 투약이 중요하다. 위의 두예에서 보듯 노인당뇨병 환자들은 인슐린에 대한 이해부족과 아울러서, 실제 사용할 때에 인슐린주사의 어려움, 저혈당의 위험 등이 실제 임상에서 겪는 흔한 문제들이다. 이러한 점을 감안할 때, 인슐린 determir는 하루 한번 투여로 비교적 편하고, 작용시간의 피크가 없고 용량조절시 1단위씩 조절이 가능하기 때문에, 저혈당의 빈도가 많거나 정도가 심할 수 있는 노인당뇨병 환자에게 혈당조절과 탈수, 체중감소, 전신쇄약감 등의 고혈당증상을 해결하기 위한 기저 인슐린 투여를 위해서 처음 사용할 때에 저혈당의 발생을 최소화 하면서 유용하게 사용될 수 있겠다.
또한 노인 당뇨병 환자의 경우에는 심혈관계 관련 합병증의 가능성이 많을 수 있다는 것을 감안하면, determir가 타 인슐린에 비해 체중증가가 적다는 것도 심혈관계합병증의 발생을 최소화하는데 도움을 줄 수 있겠다. 또한 기존에 중간형 또는 혼합형 인슐린을 하루 두 번 맞을 때 하루 두번 맞는 것에 대한 불편함이나 새벽에 저혈당이 자주 나타나는 것을 예방하기 위하여, determir를 저녁에 한번 투여하고 경구용 혈당강하제를 병용투여 하는 것도 비교적 효과적으로 혈당을 조절 할 수 있는 방법으로 권장할만 하다.