급성 심근경색
예후개선 위한 새로운 위험 탐구
급성심근경색(AMI)에 대해서는 이미 수많은 위험이 해명됐지만 AMI의 예후 개선을 목표로 한 도전은 계속되고 있다. 이번 일본순환기학회 토픽 ‘급성 심근경색의 예후를 규정하는 새로운 위험’에서는 새로운 AMI 예후 규정 인자로 기대할만한 4가지 위험이 소개됐다.
LTA 유전자 다형이 예후 규정인자 가능성
AMI에는 여러 인자가 관여한다. 하지만 오사카대학대학원 순환기내과 사토 히로시 교수는 염증성 사이토카인인 림포톡신α[LTA 또는 종양괴사인자(TNF)β] 유전자의 1염기다형(SNP)이 AMI의 예후 규정인자가 될 수 있다고 소개했다.
장기 사망위험 2.46배
사토 교수팀은 AMI 환자의 게놈을 분석하여 LTA의 SNP가 AMI 발병에 강력한 감수성을 가진 유전자라는 사실을 발견했다.
LTA 유전자인 ‘EXXON 1의 10G>A’, ‘인트론 1의 252 A>G’, ‘EXXON 3의 804 C>A;T26’ 등 3가지 SNP는 거의 완벽한 연쇄 불평형을 보이고 동시에 발현했다. 그리고 AMI 발병 위험이 다형이 아닌 환자에 비해 약 1.8배로 높아진다.
LTA 다형에 의한 LTA의 전사 활성증강이나 아미노산 변이에 의한 고활성 LTA 생성해 접착 인자의 생산이 늘어나 염증을 촉진시키기 때문이라고 교수는 지적했다.
이처럼 LTA의 SNP는 접착인자 증가라는 기능적 변화를 가져오는 다형이기 때문에 AMI의 발병과 함께 예후에도 영향을 줄 수 있다.
실제로 교수팀이 AMI의 등록·추적 시스템인 오사카급성관증후군연구(OASIS)의 등록 데이터를 이용하여 AMI 발병과 관련성이 지적된 870개 유전자다형을 분석한 결과, LTA다형은 현재 치료법에서도 AMI의 강력한 예후 규정 인자임이 확인됐다.
다변량 분석결과, 배경 인자로 보정해도 LTA다형은 장기의 사망 및 주요 심혈관사고의 유의한 위험인자이며 사망 위험비는 2.46(P=0.010)이었다.
교수팀은 또 LTA 다형환자의 예후를 개선시키는데는 스타틴이 유용하다고 제시하고 유전자다형이라는 점에서 치료가 개별화될 가능성을 제시했다.
교수는 “LTA 유전자의 SNP가 AMI의 강력한 예후 규정 인자이지만 AMI 예후에는 많은 유전자다형이 관여할 가능성이 있어 추가 해명이 필요하다”고 결론내렸다.
CKD가 좌실리모델링 촉진
AMI 예후에서 만성신장병(CKD)이 갖는 의미는 아직도 확실하지 않은 점이 많다.
게이오대학 순환기내과 안자이 나이토 교수는 심장과 신장 양쪽의 관련성을 통해 CKD가 좌실 리모델링을 좀더 빨리 일으켜 신장기능 장애를 악화시키고 AMI 예후를 나쁘게 만든다고 말하고, 심장과 신장의 악순환 고리를 끊는게 중요하다고 지적했다.
심장·신장의 장기장애 상승적가속
교수팀은 ST상승형의 첫번째 전벽심근경색(STEMI) 환자를 대상으로 CKD와 AMI의 예후의 관계를 검토하고 사구체 여과량(GFR) 60mL/min/1.73㎡ 미만인 CKD군(30례)에서는 AMI 후 초기 좌실리모델링이 비CKD군(90례)에 비해 병세가 상당히 나빠진다고 설명했다.
CKD군에서는 경색 2주 후의 좌실 확장말기용적(LVEDV)과 좌실 수축말기용적(LVESV)이 유의하게 증가했다.
CKD군의 장기 예후는 심부전 재입원율이 비CKD군의 약 10배, 주요 심혈관질환(MACE) 발생률이 약 2배인 48%로 좋지 않다. 다변량 분석 결과에서도 CKD는 당뇨병 이상의 강력한 MACE 발생 위험인자였다.
또한 이 연구에서는 경색부 좌실리모델링의 악화 인자인 급성기의 염증·산화스트레스가 CKD군에서 유의하게 항진하며, 입원 후 48시간 이내에 혈청 크레아티닌 수치가 0.3mg/dL이상 증가하는 급성신장상해(AKI)가 CKD군에서는 비CKD군보다 3배 많고, AKI까지 합병한 증례에서는 MACE 발생률이 67%로 예후가 매우 좋지 않은 것으로 나타났다.
즉 CKD에서는 AMI 발생 후 염증 반응·산화 스트레스 항진과 함께 좌실리모델링의 악화 뿐 아니라 신장기능 장애도 악화된다는 사실을 보여주는 것이다.
이러한 사실에 근거하여 교수는 “CKD에서는 심신의 관련성을 통해 심장과 신장의 장기장애가 상승적으로 가속되며 그 결과, 심혈관질환이 증가한다”고 말하고 “AMI의 장기 예후개선을 위해서는 심신연관의 악순환을 끊는게 중요하다”고 지적했다.
지금도 입원 고혈당은 단기 예후 지표
히로시마시립 시민병원 순환기내과 이시하라 마사하루 부장은 경피적 관상동맥중재술(PCI) 치료가 주류를 이루는 지금도 입원 고혈당이 AMI에 의한 단기 예후의 중요한 위험인자라고 지적하고 급성기 적절한 혈당 조절의 중요성을 강조했다.
발병 후 24∼48시간내 치료해야
이시하라 부장은 2001∼03년에 일본내 35개 시설에서 실시된 5,000례 규모의 다시설 전향적 관찰 연구 Japan Acute Coronary Syndrome Study(JACSS)에서 입원 당시 혈당 상승으로 인한 AMI의 원내 사망률이 직선적으로 증가한 결과를 소개하고 “PCI 시대에도 입원 고혈당이 AMI의 단기 예후의 지표로 검증됐다”고 말했다.
급격한 혈당 상승은 프리콘디쇼닝 효과의 장애와 산화 스트레스로 인한 각종 메커니즘을 통해 미세순환장애나 심근장애를 유발하여 AMI 예후를 악화시킨다고 한다.
부장은 “치료의 핵심은 급성기 혈당 조절”이라고 강조하고 심근경색 발병 후 24∼48시간내 급성기에 적어도 혈당치 180∼200mg/dL이면 고혈당 시정을 위한 인슐린 지속 정주를 시작해야 한다고 강조했다.
또한 JACSS에서 당뇨병이 없는 환자는 입원 당시 혈당 상승이 직선적인 원내 사망 증가로 이어지지만 당뇨환자에서는 U커브를 그린다는 점에서 “비당뇨병례의 고혈당은 엄격하게 낮추고 당뇨병례에서는 지나치게 낮아지지 않도록 배려해야 한다”고 덧붙였다.
∼VH-IVUS에서 검출되는 SNC∼
no reflow 현상의 예측 인자에
AMI환자를 PCI할 때 no reflow 현상이 발생하면 이후에 심혈관사고가 증가한다. 이시카와현립중앙병원 순환기내과 미와 겐지 의장은 virtual historogy 혈관내초음파(VH-IVUS)에서 검출된 책임 병변의 ‘산재하는 괴사성 코어(SNC)’가 no reflow로 이어지는 ‘염증성 내용물을 포함한 피브린 혈전’을 반영한다는 사실을 밝혀내고 SNC가 뚜렷한 환자에서는 항염증 치료가 필요하다고 강조했다.
No reflow 현상은 PCI 시행시 말초보호장치 등으로 예방하지만 필터형의 말초보호장치(Filtrap™)의 경우 풍선을 확장시킨 후 필터 no reflow(FNR)라는 일과성 no reflow가 발생하는 경우가 있다.
이는 미세혈관에 넣은 필터가 세포잔설(찌꺼기)로 막히는 현상으로 필터를 제거하면 재빨리 개선된다.
미와 의장은 VH-IVUS에서 SNC가 검출된 플라크는 no reflow 현상을 일으킬 위험이 높다고 지적한 바 있지만, 새롭게 급성관증후군(ACS) 환자 50례를 대상으로 검토한 결과에서도 FNR를 일으킨 군(28례)에서는 일으키지 않았던 군(22례)에 비해 SNC가 높은 빈도로 검출된다는 사실을 입증했다.
VH-IVUS에서 SNC가 검출된 환자에서는 Filtrap™에 흡수된 잔설에 포말세포 등의 플라크 내용물, 다량의 혈소판, 매우 뚜렷한 백혈구 침윤이 나타나며 잔설에 피브린 혈전과 죽종의 일부가 들어있는 환자에서는 피브린 혈전만 있는 환자에 비해 SNC 검출 빈도가 유의하게 높았다(P=0.002).
또한 AMI 환자 94례를 2년간 추적 결과에 따르면 SNC가 뚜렷한 군은 그렇지 않은 군에 비해 급성기와 만성기를 통해 염증 지표인 고감도 C반응성 단백(hs-CRP)이 유의하게 항진진하며 SNC의 검출 빈도가 hs-CRP치와 비례관계를 보인다는 사실이 확인됐다.
또한 SNC가 뚜렷한 군에서는 표적병변 혈관재혈행재건술(TVR)이 증가하는 경향을 보였다. 이같은 결과를 근거로 미와 의장은 “VH-IVUS에서 SNC를 검출하는 것은 no-reflow에 관여하는 ‘염증성 내용물을 동반하는 피브린 혈전’을 반영하는 것”이라고 말하고 “SNC가 뚜렷한 AMI 환자에 대해서는 말초보호 장치 뿐 아니라, 스타틴 등의 항염증 치료를 고려해야 한다”고 지적했다.
급성관증후군
고감도 트로포닌 T로 위험층별화
만성 심부전환자에서 기존 트로포닌T(TnT) 측정에서는 10.4%밖에 검출되지 않는다. 하지만 고감도 TnT(hs-TnT)로 측정한 경우에는 92%가 검출되어 위험을 층별화시킬 수 있다고 보고됐다.
일본 후지타보건대학대학원 응급의학 마츠이 시게루·교수와 이 대학 임상검사부 이시이 주니치 교수팀은 hs-TnT로 급성관증후군(ACS)의 위험을 추정할 수 있는지 알아보기 위해 기존 방법인 TnT에서 검출되지 않은 ACS 환자를 대상으로 검토했다. 그 결과, hs-TnT가 ACS의 위험층별화에 유용한 것으로 나타났다.
우선 발병 후 24시간 이내에 기존 방법인 TnT 측정에서 검출되지 않은 ACS 환자 82례를 대상으로 hs-TnT를 측정했다.
대상자의 나이는 65세(중앙치), 남성은 59%, 발병 후 내원까지 걸린 시간은 5시간(중앙치)이며 신부전 환자는 제외했다.
또한 심혈관질환, 고혈압, 당뇨병, 심전도 이상, 신부전 이환을 제외한 건강진단 검진자 98명에 대해서도 hs-TnT와 기존방법인 TnT를 측정했다. 이 군의 나이는 69세(중앙치), 남성은 44%였다.
그 결과, 건강진단 검진군에서는 TnT가 기존 방법의 검출 감도(>0.01ng/mL)에서 0%, hs-TnT의 검출감도(>0.001ng/mL)에서는 100%, 이후 판매되는 hs-TnT의 검출 감도(>0.002 ng/mL)에서는 82%가 검출됐다.
ACS군에서는 각각 0%, 100%, 96%가 검출됐다. hs-TnT의 중앙치는 건강진단 검진군이 0.005ng/mL인데 비해 ACS군에서는 0.018ng/mL로 유의하게 높았다.
이어 ACS군을 hs-TnT의 중앙치 0.018ng/mL를 기준으로 높은 군과 낮은 군으로 나누어 본 결과, 급성심근경색(AMI)이 고치군 70%, 저치군 38%, 긴급 PCI는 각각 41%, 17%, 그리고 AMI를 검출하는 사람심장유래 지방산결합단백(H-FABP)의 증가는 53%, 10%, 미오글로빈 농도가 40 ng/mL, 27ng/mL로 모두 유의차가 나타났다.
이같은 결과를 근거로 마츠이 교수팀은 “hs-TnT 측정을 통해 기존 TnT 측정 방법에서는 불가능했던 ACS 환자의 위험을 층별화 시킬 수 있다”고 결론내렸다.
폐색성 수면시 무호흡
~OSA합병 고혈압환자의 신장기능~
CPAP비치료가 독립 악화인자
고혈압은 신장 기능을 떨어트리는 독립된 인자로서 신장 기능에 장애가 있는 환자에서 폐쇄성수면시무호흡(OSA)이 합병되는 경우가 많다. 그리고 OSA 환자에서는 신장기능장애도 많이 합병된다고 보고되고 있다.
도쿄여자의과대학 순환기내과학 고토노 고스케 교수는 OSA를 합병한 고혈압환자에 지속양압호흡(CPAP) 치료를 지속하여 신장 기능에게 미치는 영향을 검토한 결과, CPAP 치료를 하지 않은 환자의 신장 기능은 치료군에 비해 시간에 비례하여 유의하게 낮아지는 것으로 나타나 CPAP 비치료는 신장 기능에 관한 독립된 악화 인자라고 밝혔다.
대상은 이 과에서 간이 수면검사에서 OSA로 진단된 고혈압 환자 155례. 이들 가운데 검사에서 무호흡저호흡지수(AHI)가 40 이상이거나 철야 수면 polygraph(PSG)에서 AHI 20 이상인 환자에 CPAP 치료를 외래에서 지속 사용한 환자를 CPAP 치료군, 기타 환자와 CPAP 치료를 거부, 중지한 환자를 CPAP 비치료군으로 하여 2년간 추적했다.
양쪽군의 수면검사 당시, 1년후, 그리고 2년 후의 추정 사구체여과량(eGFR)을 GFR 추산식으로 산출, 비교 검토했다.
CPAP 치료군은 비치료군보다 유의하게 (1) 나이가 적고 (2) 당뇨병 비율이 적고 (3) 안지오텐신변환효소(ACE)억제제/안 지오텐신 II수용체 길항제(ARB) 복약률이 낮고 (4) AHI가 높고 (5) 경피적 동맥혈 산소포화도는 낮았다.
CPAP 치료군과 비치료군의 2년간의 시간별 혈압 변동을 관찰한 결과 수축기혈압은 낮아졌지만 양쪽군의 유의차는 나타나지 않았다. 확장기 혈압의 변화 역시 양쪽군 사이에 유의차는 나타나지 않았다.
eGFR의 경시적 혈압변화를 보면 베이스라인 당시에는 양쪽군에 유의차는 없었지만 비치료군에서는 1년 및 2년 후에 유의하게 낮아졌다(P＜0.05). 단변량 분석, 중회귀분석 결과, eGFR의 시간적 변화에 관해 CPAP비치료는 독립적인 인자였다.
CONTROVERSY
RCT서는 부정됐으나 기대감 여전
HMG-CoA 환원 효소억제제(스타틴)이 심부전 환자의 예후를 개선시킨다는 데이터가 국내외 다양한 관찰 연구에서 밝혀지고 있다. 그러나 최근 실시된 2건의 전향적 시험에서는 적극적인 결과가 나오지 않았다. 이와 관련해 이번 일본순환기학회에 가진 콘트로버시 세션 ‘스타틴은 심부전환자의 예후를 개선시킬까?’에서 4명의 전문가가 자신의 견해를 밝혔다.
스타틴은 이상지혈증 억제작용 외에 항염증, 항산화, 혈관내피기능 개선 등 다양한 작용을 갖고 있다. 또한 스타틴이 작용하는 메바론산 대사 경로의 대사물(GGPP)이 각종 시그널 전달 기구를 통해 심부전 발병에 관여하는 것으로 나타나 스타틴에 의한 항심부전효과를 얻을 가능성도 예상되고 있다.
실제로 1994년에 발표된 4S의 서브 분석에서 심부전 발병률을 낮춘다고 보고된 이후 연구가 급속하게 진행됐다. 이번 세션에서는 사가대학 순환기·신장내과 노데 코이치 교수가 지금까지의 지견을 소개했다.
4S 외에 무작위 비교시험(RCT)의 서브 분석이나 후향적 각종 관찰 연구에서도 심부전 환자의 예후를 개선시킨다는 성적이 얻어졌다. 하지만 최근 1∼2년새 보고된 2건의 RCT에서는 적극적인 결과가 나오지 않았다.
이들 시험은 모두 로수바스타틴을 이용했다. 즉 허혈성 심부전을 중심으로 한 CORONA, 비허혈성 심부전을 포함한 GISSI-HF 모두 뚜렷한 예후 개선 효과가 나타나지 않았다.
한편 노데 교수는 현재 일본인 500례를 대상으로 한 RCT인 PEARL (Pitavastatin Heart Failure) study를 진행 중이며 그 결과가 기대되고 있다.
엔드포인트다르면 효과도 달라
CORONA에서는 기대만큼 결과는 나오지 않았지만 추가 분석을 통해 일부 엔드포인트에서는 예후 개선이 인정된다고 히로시마대학대학원 순환기내과 기노하라 야스키 교수는 설명했다.
또 2건의 RCT 분석의 경우 로수바스타틴이라는 수용성 스타틴을 대상으로 했다는 점, ACE억제제/ARB을 비롯해 여러 종류의 약제를 병용한 심부전환자에서는 스타틴의 효과가 나타나기 어렵다는 점을 감안해야 한다고도 지적했다.
아키타대학 순환기내과학·호흡기내과학의 이토 히로시 교수 도 입원 등의 소프트 엔드포인트에서는 스타틴 효과가 나타났다고 언급했다. 아울러 스타틴과 유사한 작용을 가진 ARB를 스타틴과 병용하는 의의를 검토한 전향적 시험인 HF-COSTER(Heart Failure Cotreatment of Statin and ARB)에서는 좌실구출률, B형 나트륨 이뇨펩타이드(BNP) 등에서 유의한 개선효과가 나타났다고 보고했다.
지질측면에서 항심부전 작용가능성
가나자와의과대학 순환기학 가지나미 고우지 교수는 지질 관점에서 지금까지 발표된 보고를 고찰했다. 스타틴에 의한 항심부전 작용이 환자의 지질 수치에 따라 다르다는 점에서 그 작용에 지질이 적지않게 관련한다고 지적했다. 그리고 이러한 지질 측면에서 CORONA, GISSI-HF가 스타틴에 의한 항심부전 작용을 결코 부정하는 것은 아니라고 강조했다.
한편 스타틴이 항심부전 작용을 발휘한다고 가정했을 때 향후 그 혜택을 받기 쉬운 환자가 누구인지를 구별해 내는 것도 필요한 것으로 지적됐다.
교수는 PROVE-IT TIMI22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22) 시험의 대상 환자를 세포내 수송과 관련한 키네신양 단백 KIF6의 유전자다형의 유무로 나눈 서브분석에서 다형을 가진 군에서 스타틴에 의한 예후 개선 효과가 유의하게 크다는 데이터를 소개했다.
스타틴을 이용한 다른 대규모 시험에서도 같은 결과가 나타난다는 사실을 근거로 “향후 스타틴의 항심부전 작용이 잘 나타나는 환자를 유전적인 서로게이트 마커로 해명하는 연구가 진행될 것”이라고 말했다.
또한 개인적인 지견임을 전제하고 청년층, 허혈성, 특정 지질프로필(LDL 콜레스테롤 고치, 중성지방 저치, HDL 콜레스테롤 고치), 경도 심기능저하 등의 인자에 대해서도 스타틴의 항심부전 작용을 검증해 볼 필요가 있다고 지적했다.
SPECIAL LECTURE
동맥경화 진행의 열쇠 ‘염증’
‘가설’에서 임상응용 시대로
염증은 동맥경화성 플라크 진행의 병태 메커니즘에 밀접하게 관련하고 있다. 일본 순환기학회 특별 강연에서는 하버드대학 브리검여성병원 피터 리비(Peter Libby) 교수가 Th1 사이토카인 interferon(IFN)γ가 비만 지방조직에서 염증 반응을 일으킨다는 등의 최신 지견을 발표했다. 아울러 작년 11월에 발표된 대규모 임상시험 JUPITER의 성적을 소개. 동맥경화에서 염증의 개념이 ‘가설’에서 실제 치료에 임상 응용되는 시대
비만 지방조직 염증에 IFNγ 매개한 적응면역 관여
리비 교수는 동맥경화성 플라크의 진행에서 담당하는 염증의 역할에 대해 일찍부터 주목해, 초기병변에서 파열, 혈전 형성에 이르는 모든 과정에서 염증이 중요한 역할을 담당한다는 사실을 밝혀왔다.
그렇다면 동맥경화를 진행시키는 염증의 원인은 무엇일까. 비만은 염증을 일으키지만 교수팀은 비만과 심혈관위험 상승의 관련성을 주목했다. 그리고 지방조직내 염증에서 나타나는 T세포의 관여, 그 중에서도 적응 면역이 중요한 메디에이터인 Th1 사이토카인 IFNγ의 작용에 대해 검토했다.
우선 고지방식을 먹인 비만 마우스의 내장 지방조직에는 저지방식군에 비해 CD4＋, CD8＋T세포 등 염증성 세포가 증가하고 같은 조직의 T세포에서는 IFNγ의 생산이 유의하게 항진한다.
분화한 마우스 지방 전구세포3 T3-L1를 IFNγ로 자극시켜 전사 프로파일링 스터디를 실시한 결과, 다수의 CC 및 CXC 케모카인과 수용체 그리고 염증반응, 지방산대사, 당대사, 지질 대사와 관련하는 유전자 패밀리의 mRNA 발현이 증가하는 것으로 판명됐다.
발현된 케모카인 중에서 교수팀이 주목한 것은 IFNγ에 의해 유도돼 활성화 T세포에만 발현하는 수용체 CXCR3의 리간드 IP-10, Mig, I-TAC다. 실제로 사람 죽종에 집적하는 CD4＋임파구는 CXCR3를 발현한다.
마우스 내장 지방조직의 배양 실험에서도 IFNγ는 IP-10, Mig, 종양괴사 인자(TNF)α의 발현을 유의하게 항진시켰다.
IFNγ 결손 비만 마우스의 백색 지방조직에서는 야생형 비만 마우스에 비해 케모카인 MCP-1, RANTES 등의 mRNA 발현이 유의하게 낮았다.
흥미로운 점은 똑같은 먹이를 준 IFNγ결손 마우스와 야생형 마우스 사이에 체중이나 지질 프로파일에 변화가 없는데도 불구하고 고지방식 IFNγ결손 마우스에서는 야생형에 비해 내당능이 개선된 것으로 나타났다[그림].
예기치 못한 이 결과는 적응 면역이 비만에서 혈관 위험 증가에 관여한다는 사실을 보여주는 중요한 증거라고 할 수 있다.
한편 항염증성 아디포카인으로 주목되는 아디포넥틴은 리포 다당체로 자극된 사람 마크로파지에서 IP-10, Mig, I-TAC의 mRNA 발현을 유의하게 억제시켰다.
또한 Apo E결손 마우스에서는 아디포넥틴 결손은 혈장 IP-10 수치를 상승시키고 동맥경화 병변으로 T세포가 쌓이게 하여 동맥경화를 더욱 진행시키는 것으로 나타났다.
아디포넥틴이 적응 면역의 조절을 통해 동맥경화의 진행과 관련한 염증을 억제시킬 수 있는 것으로 밝혀진 것이다.
CRP를 지표로 한 치료에서 심혈관사고 억제도 초래
리비 교수도 참여한 JUPITER 스터디에서는 기존에 스타틴이 불필요하다고 생각됐던 LDL 콜레스테롤(LDL-C)은 130 mg/dL미만이었지만 염증 마커의 고감도 C반응성 단백(hsCRP)이 2mg/L 이상으로 높고 심혈관질환, 당뇨병 기왕력이 없는 1만 7,802례에서 로수바스타틴이 위약에 비해 1차 평가항목인 주요 심혈관사고의 위험을 44% 유의하게(P＜0.00001) 감소시켰다.
서브그룹 분석에서는 일관적으로 실약군에서 위험이 감소하는 것으로 나타나 hsCRP＞2mg/L 외에 다른 위험인자가 없는 군에서도 사고가 유의하게 줄어들었다고 한다.
이를 근거로 교수는 “JUPITER에서 나타난 에비던스는 CRP에 의한 염증 상황의 평가를 활용한 치료의 임상에서 유용성을 지지하는 것”이라고 밝혔다.
symposium [스트레스]
순환기질환 관련성 발견위한 첫걸음
심리사회적 스트레스가 순환기질환을 발병·악화시킨다는 보고치 잇따라 발표되면서 순환기과 의사도 심신의학적 어프로치를 해야 한다는 지적이 나오고 있다. 이번 학회 심포지엄인 ‘순환기질환과 스트레스’에서는 업무상 스트레스나 우울, 불안 등 심리적인 부하가 순환기질환에 미치는 영향에 대해 다양한 보고가 발표됐다. 심신의학이 순환기학회에 정식 프로그램으로 포함된 것은 일본순환기학회에서는 처음이다.
순환기 외래환자 9.2%에 우울증
우울증이 순환기질환의 발병이나 생명 예후의 독립적 위험인자로 주목되면서 이에 대한 해명 역시 우선 과제가 되고 있다.
도쿄여자의과대학 순환기내과, 신경정신과 구와하라 가스에 교수는 순환기내과 외래환자 2,078례를 대상으로 우울증을 검사한 결과, 외래환자의 유병률은 9.2%로 일반인보다 매우 높다고 보고하고 “순환기 외래 진료에서 우울증 진단과 치료는 임상적으로 중요한 과제”라고 주장했다.
구와하라 교수는 이 대학병원 순환기내과 외래환자 2,078례(남성 1,303례, 여성 775례)를 대상으로 우울평가척도 SDS(self-rating depression scale) 및 M.I.N.I(Mini international neuropsychiatric interview)를 이용해 우울상태와 우울증의 유병률을 조사했다.
환자 배경은 부정맥 65%, 고혈압 42%, 허혈성심질환 34%, 판막증 22.1%, 심부전 16.1%, 심근증 14%, 동맥질환 8%, 선천성 심질환 4.8%.
이들 외래환자 2,078례의 SDS 도수분포를 조사한 결과, 경미한 우울이 25%, 중등도 이상 우울이 11%로, 36%가 경도 이상의 우울 상태로 판명됐다.
또한 면접으로 우울증을 진단한 결과, 외래환자 전체의 9.2%에 우울증이 나타나 일본인 평생 유병률 6.2%보다 높은 것으로 나타났다.
그는 “일본인의 12개월 유병률은 2.1%, 30일 유병률에서는 0.3%임을 고려하면 순환기 외래에서 우울증 유병률은 상당히 높다”고 지적했다. 질환별 우울증 유병률에 유의차는 나타나지 않았다.
∼스트레스 상승과 동맥경화 관련∼
타액속 코르티졸이 지표
심리적 스트레스를 파악하는데는 개인차가 있기 때문에 진단이 어렵다. 따라서 객관적인 지표가 필요하다.
교토의료센터 임상연구센터 대사연구부 사토 사토코 교수는 심리적 스트레스를 객관적으로 보여주는 지표를 이용해 비만환자 102례의 타액 코르티졸을 측정, CVD 위험의 예측 지표와 감량치료 효과의 지표로서 유용하다는 가능성을 제시했다.
감량 치료 효과에도 영향
사토 교수는 비만에서 나타나는 시상하부-하수체-부신계(HPA axis) 활성과 심혈관장애 위험의 관련성을 밝히기 위해 비만에서 나타나는 조조 타액 코르티졸과 CVD 위험 및 감량 치료 효과의 관련성을 검토했다.
심리적 스트레스의 지표에는 혈중 및 타액 중의 코르티졸, 뇌척수 속의 세로토닌 대사물(5-HIAA)이 있다.
그는 혈중 코르티졸과 밀접한 관련성을 보이고 저침습이고 혈중의 유리 코르티졸을 좀더 자세하게 반영하고 타액 분비량에 관계없이 측정가능하는 점을 이유로 HPA axis의 지표로서 타액중 코르티졸을 선택했다.
우선 이 센터 비만·메타볼릭신드롬 외래를 진찰한 비만환자 102례(남성 46례, 여성 56례, 평균 52세, 평균 BMI 30.9, HbA1C 6.1%)를 대상으로 체조성, 혈압, 생화학 검사, 아디포사이토카인, 염증지표[고감도 C반응성 단백(CRP)], 타액 코르치졸, 동맥경화지표[심장발목 혈관지수(CAVI)]를 측정했다. BMI가 25 이상인 환자 86례에 식사요법, 운동요법, 3개월 간 생활개선 지도를 통해 체중이 초기보다 5% 이상 줄어든 증례를 감량 성공군으로 정하여 검토했다.
그 결과, 타액 코르티졸과 CRP·CAVI는 유의한 상관관계를 보였다. 감량 성공군에서는 치료 전 타액 코르티졸 농도가 비성공군에 비해 유의하게 낮게 나타난 것이다.
그는 “비만증에서 심리적 스트레스에 뒤따르는 HPA axis의 비정상적 활성, 즉 조조 타액 코르티졸의 상승이 CVD 위험인 염증·동맥경화 지표와 유의하게 관련하며 감량 치료 효과에도 영향을 주는 것으로 나타났다. 비만증 환자를 대상으로 한 타액 코르티졸의 측정은 CVD 위험을 예측하는 지표 및 감량치료 효과지표로 도움이 될 수 있다”고 결론내렸다.
업무 스트레스로 심혈관위험 상승
일본의과대학 오츠카 토시아키 교수는 노동자 808례를 대상으로 직업성 스트레스와 동맥경화의 관련성을 요골동맥압맥파 Augmentation index(AI)를 이용해 검토했다. 그 결과, “업무 강도가 높고 자유재량권이 낮을수록 AI치가 유의하게 높아진다”고 보고했다.
의무는 많고 권한이 낮은게 원인
오츠카 교수는 일본 가나가와현 기업에 근무하는 40세 이상의 남성 직장인 808례(평균 47±5세)를 대상으로 정기 건강진단과 함께 요골동맥압맥파를 측정했다. 그리고 맥파 파형에서 AI치를 산출하여 직업성 스트레스를 조사해 양쪽의 관련성을 조사했다.
우선 직업성 스트레스 간이조사표(BJSQ)로 업무의 강도와 재량권의 비율을 평가했다. 과거에는 업무량이 많고 재량권이 낮으면 스트레스를 높이고 심혈관위험을 상승시킨다고 알려져 있다.
AI치와 직업성 스트레스의 관계를 조사한 결과, 스트레스가 높을 수록 AI치가 유의하게 높은 것으로 나타났다.
다중 로지스틱 분석 결과, 업무 강도가 높고 재량권이 낮은 경우에는 AI치 오즈비는 1.47배 높아졌다.
그는 “직업성 스트레스가 심혈관위험을 증가시키는 기전의 하나로서 AI치 상승이 관여할 가능성이 시사됐다”고 말했다. 그리고 “스트레스가 줄어들면 AI치 감소를 기대할 수 있을 것”이라고 추측, 직업성 스트레스 대책이 CVD 예방에 도움이 될 가능성도 지적했다.