【미국 플로리다주 올랜도】 제58회 미국심장병학회(ACC 2009)/미국심혈관조영중재학회(SCAI)가 지난 3월 28일부터 4일간 1만 5,000명의 관계자가 모인 가운데 플로리다주 올랜도에서 개최됐다. 심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위한 새로운 디바이스 치료와 경피적 관동맥 중재술(PCI)의 차세대 약제방출스텐트(DES), 그리고 심혈관질환 예방제로 5개 약제를 병합한 캡슐 등 순환기의료가 어떻게 전개될지를 예상케 해 주는 발
∼PROTECT AF시험∼
장기 항응고요법 대체치료에 좌심방폐쇄술 효과
D. R. Holmes 씨
심방세동(AF) 환자의 뇌졸중 원인은 대부분 혈전인 경우가 많고 그 대부분이 좌심방에서 형성돼 있다는 점에서 메이요·클리닉 데이빗 홈즈(David R. Holmes) 교수팀은 좌심방을 폐쇄하여 혈전 유출을 막는 좌심방 폐쇄술의 효과를 PROTECT-AF※시험을 통해 검증했다.
이번 결과는 항응고요법에 비해 결코 뒤지지 않은 것으로 나타났지만 안전성에 대해서는 추가 연구의 필요성을 남겼다.
좌심방 폐쇄원인 심막액 저장 등 부작용 8.7건/100인·년
무작위 비교시험(RCT) 방식으로 시행된 이 시험에는 미국·유럽의 59개 시설이 참가했다. 대상은 18세 이상이고 장기간의 항응고요법이 필요한 비판막성 AF환자 707례. 심부전 중증례 등은 제외됐다.
2005년 2월∼08년 6월에 800명이 등록됐고 좌심방 폐쇄술과 일반적인 항응고치료에 각각 2 대 1로 배정됐다. 폐쇄술의 디바이스로는 WATCHMAN이 사용됐다. 이 디바이스군 463례와 대조군 244례를 5년간 추적하는 이 연구의 3년 째 결과다.
디바이스 삽입 성공률은 약 90%이며 디바이스군의 항응고 요법 중단율은 삽입 45일 후가 87%, 1년 후가 94%였다. 시험의 평가항목으로 안전성과 효과를 검토하는 2개 항목이 설정됐다.
뇌졸중, 심혈관사망·원인을 알 수 없는 사망, 전신성 색전증으로 구성된 효과의 1차 엔드포인트 발생은 900인·년의 추적이며, 디바이스군 3.4명/100인·년, 대조군 5.0명/100인·년이었다.
디바이스군의 상대적 위험이 0.68으로 나타나 뒤떨어지지 않는 것으로 증명됐다. 또한 뇌출혈 발병은 디바이스군 1례인데 비해 대조군은 6례였다.
안전성 1차 엔드포인트는 디바이스 내 색전증, 처치가 필요한 심막액 저장, 두엽내 또는 소화관, 기타 주요 출혈이 포함됐으며 디바이스군 8.7명/100인·년, 대조군 4.2명/100인·년의 발병으로 디바이스군의 상대적 위험이 2.08로 위험이 유의하게 높아졌다. 디바이스군의 사고 발생은 심막액 저장이 주요했지만 시간이 갈수록 줄어들었다.
홈즈 교수는 "좌심방을 폐쇄시키는 디바이스 치료는 항응고요법을 대체하는 치료가 될 수 있다"고 설명했다.
※Randomized Prospective Trial of Percutaneous Left Atrial Appendage Closure versus Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
∼ACTIVE A시험∼
클로피도그렐 병용시 뇌졸중 예방효과 아스피린 단독효과 이상
S. J. Connolly 씨
항응고요법이 어려운 환자에 아스피린을 단독투여하는 경우 뇌졸중 예방 효과는 22%로 보고됐다. 하지만 아스피린과 클로피도그렐의 병용효과를 검증한 ACTIVE A※시험에서는 뇌졸중 발병 위험이 28% 유의하게 억제되는 것으로 밝혀져 아스피린 단독 투여보다 더 나은 효과가 확인됐다. 캐나다 맥매스터대학 스튜어트 코놀리(Stuart J. Connolly) 교수가 보고했다(NEJM 온라인판 동시 게재).
28% 유의한 억제 효과
이중맹검 무작위비교대조시험(RCT) 방식으로 실시된 이 연구에는 33개국 580개 시설이 참가했으며 2003년부터 3년간 7,554례가 등록됐다.
대상은 의사의 판단이나 환자 요구대로 항응고요법을 하지 않았으며 중증 출혈위험이 없고 뇌졸중 위험이 1개 이상 있는 비판막성 AF환자였다.
아스피린을 1일 75∼100mg 투여하는 상태에서 클로피도그렐 75mg 투여(이하 병용군)군과 비투여(이하 단독군)군으로 나누었다.
항응고요법을 안하는 이유는 출혈 위험이 23%, 의사 판단이 50%, 환자 요구가 26%였다.
대상자는 평균 71세, 평균 CHADS2 스코어가 2.0, 영속성 AF가 64%였으며 시험시작 당시의 아스피린 복용률은 83%였다.
3.6년(중앙치) 동안 추적한 결과, 뇌졸중, 심근경색, 전신성 색전증, 혈관사망으로 이루어진 복합 1차 엔드포인트의 발생은 병용군이 832례(연 6.8%)인데 비해 단독군은 924례(7.6%)로 병용군에서 위험이 11% 유의하게 감소했다(P=0.014).
이 차이는 뇌졸중이 미치는 영향이 컸다. 뇌졸중 발병은 병용군 296례(연 2.4%)인데 비해 단독군 408례(3.3%)로 위험이 28% 유의하게 줄어들었다(P＜0.001).
출혈 위험에 대해서는 대출혈이 단독군 162건(연 1.3%)인데 비해 병용군에서는 251건(2.0%)으로 57% 유의하게 증가했다(P＜0.001).
중증 출혈에 대해서도 단독군 122건(연 1.0%)인데 비해 병용군 190건(1.5%)에서는 마찬가지로 57% 유의하게 증가했다.
코놀리 교수는 “클로피도그렐이 출혈사고수를 늘리긴 했지만 허용 범위내였다”고 말하고 “대규모 시험에서 클로피도그렐 병용의 확실한 효과가 나타났지만 이는 주로 뇌경색 억제에 따른 효과”라고 정리했다.
한편 공개 토론에서 케이스웨스턴리저브대학 왈도(A. Waldo) 교수는 ACTIVE A 이전에 보고된 ACTIVE W에서는 항응고요법이 항혈소판요법보다 적절한 것으로 나타났다는 점을 재차 강조했다.
※Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events
∼JUPITER 시험 서브분석∼
스타틴 투여로 정맥혈전색전증 위험 줄어
심부정맥혈전증이나 폐색전증 등 정맥혈전증(VTE) 발병 위험을 스타틴계 약물이 낮춘다는 결과가 일부 관찰 연구에서 나타났지만 아직 최종 결론은 나오지 않았다.
이번 LDL-C가 정상이고 고감도 C반응성 단백(hsCRP) 2 mg/L 이상인 남성 50세 이상, 여성 60세 이상을 대상으로 한 JUPITER※ 시험의 서브분석에서 로수바스타틴 1일 20mg 투여로 VTE 발병 위험이 43% 감소하는 것으로 나타났다. 브리검여성병원 로버트 글린(Robert Glynn) 교수가 보고했다. NEJM 온라인판에도 동시 게재됐다.
메인분석과 합하면 NNT 18례
이중맹검 RCT로 시행된 이번 연구는 스타틴군 8,901례, 위약군 8,901례를 추적했다. 스타틴군에서 1차 엔드포인트의 유의한 효과가 입증되면서 1.9년(중앙치)만에 추적을 마쳤다.
VTE 진단에는 초음파나 정맥조영 등을 확인했다. 그 결과, VTE 발병은 위약군에서 60례(0.32%)인데 비해 스타틴군에서는 34례(0.18%)로 위험이 43% 유의하게 낮아졌다(P=0.007).
이들 가운데 외상이나 입원·수술 등 예상하지 못한 VTE의 발병은 스타틴군이 19례인데 비해 위약군은 31례로 유의차는 없었다.
1차 엔드포인트인 심혈관질환이나 총사망, 혈행재건술에 VTE를 추가하자 5년간의 치료에 의한 number needed to treat(NNT, 역학지표의 하나)는 18례였다.
글린 교수는 “동맥혈전증으로 인한 위험 외에 VTE 예방도 치료 목적에 추가시키면 스타틴으로 기대할 수 있는 효과는 더욱 넓어진다”고 말했다.
※Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin
∼ZEST 시험∼
차세대 DES 삽입 1년째 임상 성적
신세대 DES인 조타롤리머스방출스텐트(이하 ZES)와 파클리탁셀방출스텐트인 택서스리버테스텐트(이하 PES), 시롤리머스방출스텐트(이하 SES)의 임상 성적을 비교하는 ZEST 시험 결과가 발표됐다.
발표자인 서울아산병원 박승정 교수에 따르면 삽입 1년 후 성적에서 ZES의 사망·심근경색·표적병변혈행재건술(TLR)의 발생 위험은 SES에 비해 유의차가 없었으며 PES 보다는 유의하게 낮은 것으로 나타났다.
이번 시험에서 사용된 신세대 DES는 코발트 합금제 플랫폼인 ZES와 합금 스텐트에 파클리탁셀과 폴리머를 바른 PES.
이 시험의 목적은 ZES가 PES나 SES에 비해 우수한지를 확인하는 것이었다.
대상은 50% 이상 협착을 보인 무증후성 허혈질환, 안정협심증, 급성관증후군 등의 관상동맥질환자. 한국내 19개 시설을 대상으로 한 RCT에서 2,640례가 등록됐다.
ZES의 표적병변 혈행재건술은 4.9%
(1) 시설 (2) 당뇨병 유무 (3) 병변 길이 28mm 이상-의 순으로 무작위로 각각 880례씩에 배정됐다. 그 결과, 총사망·심근경색·TLR로 이루어진 1차 엔드포인트의 발생은 ZES군이 10.1%인데 비해 PES군 14.2%, SES군 8.3%로, ZES군은 SES군에 비해 유의차가 없고, PES군보다 유의하게 낮았다(P<0.0003).
특히 사망률, 심근경색의 발생은 3개군 모두 유의차는 없었지만, ZES군이 가장 낮은 경향을 보였으며 TLR은 ZES군이 4.9%인데 비해 PES군 7.6%(P=0.005), SES군 1.4%(P＜0.001)였다.
Academic Research Consortium (ARC) 정의에 근거한 스텐트 혈전증의 발병률은 ZES군 0.7%, PES군 0.8%, SES군 0%였다.
∼STICH 시험∼
심부전있는 관동맥질환에 좌실성형술 추가효과 없어
좌실 확대를 동반하는 관동맥질환에는 관동맥우회로술(CABG) 외에 좌실성형술(SVR)을 하는 경우가 있으며 지금까지 단일시설 검토에서는 SVR이 효과적으로 보고됐다.
23개국 96개 시설이 참여한 STICH※시험에서는 대규모 RCT 방식으로 SVR가 검토됐지만 통계학적 유용성은 나타나지 않았다. 듀크대학 로버트 존스(Robert H. Jones) 교수가 발표했다.(NEJM 온라인판에도 동시 게재)
총사망과 심장 관련 입원이 약 60%
이번 연구 대상은 좌실구출률이 35% 이하이고 CABG 적응증이 있는 관상동맥질환자. 이들 가운데 좌실기능 부전으로 SVR 적응증이 있는 환자를 대상으로 CABG군(499례)과 CABG＋SVR군(501례)으로 무작위 배정했다.
대상자 나이는 62세(중앙치), EF 중앙치는 28%이며 좌실수축말기용적(ESV) 중앙치는 82mL/㎡였다. 뉴욕심장협회(NYHA) 심기능분류 I도가 8%, II도가 약 42% 포함됐다.
CABG＋SVR군의 ESV 계수는 16mL/㎡(19%) 감소했다. 이는 CABG 단독군에 비해 6포인트 많은 감소였다. 1차 엔드 포인트인 총사망과 심장 관련 입원의 경우 CABG 단독군이 292례(59%)인데 비해 CABG＋SVR군에서는 289례(58%)로 양쪽군 사이에 유의차는 없었다.
수술 후 30일 이내 사망은 Intention-to-treat 분석에서 양쪽군 모두 5%였다. 서브 분석에서도 SVR아 유용한 환자군은 나타나지 않았다.
이 시험에서는 SVR 적응증이 없는 환자군을 대상으로 약물치료와 CABG의 비교도 예정돼 있다.
※Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure
∼TIPS∼
5제 병합 캡슐, 심혈관질환 저위험자에 양호한 효과
S. Yusuf 씨
캐나다 맥매스터 살림 유스프(Salim Yusuf) 교수는 심혈관위험이 경미한 50세 이상의 평균 집단에 대해 3종의 강압제, 지질억제제, 항혈소판제로 구성된 5제 병합 캡슐의 임상효과를 TIPS※를 통해 검토했다.
12주간 개입 시험에서는 양호한 혈압·지질 조절이나 항혈소판 작용이 나타났지만 복약 중지율도 비교적 높은 것으로 나타났다. 이 결과는 Lancet 온라인판에 동시 게재됐다.
아스피린 강압효과에 영향안주고 LDL-C 감소는 단제보다 낮아
이중맹검 RCT로 실시된 이번 시험에는 인도의 50개 시설이 참가, 2,053례가 등록됐다. 대상은 당뇨(치료 중인 경우 경구제 1개까지 허용), 치료중인 경증고혈압, 복부비만, 5년 이내의 흡연 가운데 최소 1개 인자를 가진 45∼80세.
LDL 콜레스테롤(LDL-C) 120mg/dL 이상이나 심혈관질환 기왕력 등 고위험 증례는 제외했다. 대상자를 9개군으로 나누고(표), 총 12주간 치료를 실시했다.
5제 병합 캡슐(5제) 군에서 나타난 5가지 1차 엔드포인트의결과는 다음과 같다. (1) 5제군에서 강압제 3제군 이상의 강압효과(평균 수축기혈압 7.4mmHg/확장기혈압 5.6 mmHg의 강압)가 나타나 아스피린 병용으로 강압효과가 줄어든다는 우려는 나타나지 않았다.
(2) 5제군은 β차단제가 포함된 군과 동일한 심박수 저하가 나타났다. (3) 스타틴군의 평균 LDL-C저하가 32mg/dL인데 반해 5제군에서는 27mg/dL로 유의차가 나타났다(P=0.04). 스타틴이 포함된 2개군에서는 그렇지 않은 군에 비해 유의하게 낮아졌다.
(4) 아스피린이 포함된 3개군에서는 베이스라인에 비해 요중 트롬복산(TX) B2가 유의하게 저하했다. 이뇨제군에서는 유의하진 않지만 유일하게 요중 TXB2농도가 높아졌다.
ACE억제제와 β차단제를 병용한 군이나 스타틴 단독군에서는 유의하게 낮아져 유스프 교수는 “스타틴과 일부 강압제는 항혈소판 작용을 갖고 있다”고 설명했다.
(5) 내약성에 대해 교수는 “내약성이 충분하다”는 견해를 제시했다.
각 군의 약 10∼20%에서 복약이 중단된 원인에 대해 교수는 “비교적 건강한 사람이 대상이었기 때문”이라고 설명했다.
기타 복약 중지 비율이나 중지 이유와 관련해 각 치료군 간에 차이가 없었다는 점에서 병합제의 내약성은 낮지 않다고 말했다. 제II상 시험인 이번 결과를 근거로 제III상 시험이 진행될 예정이다.
∼AURORA 시험∼
혈액투석하는 말기신부전 환자에 스타틴효과 없어
혈액투석 중인 말기 신부전환자는 스타틴의 심혈관사고 억제효과가 없는 것으로 나타났다. 스웨덴 웁살라대학 벵크 펠스트롬(Bengt Fellstrom) 교수가 대규모 시험인 AURORA※시험 결과를 근거로 이같이 발표했다.
50세 이상이 대상 기준
이 시험에는 25개국 280개 시설이 참가하여 3개월 이상 혈액투석을 받는 50∼80세 환자가 등록됐다. 신장 이식이 예정된 중증 환자나 6개월 이내에 스타틴 치료를 받은 경우는 제외됐다.
통상의 약물치료를 계속하는 상태에서 2,766례를 로수바스타틴 10mg투여군(스타틴군)과 위약군으로 나누었다. 3.2년(중앙치)의 추적 결과, 심혈관질환사망, 심근경색, 뇌졸중 등 1차 엔드포인트의 발생은, 스타틴군 9.2건/100인·년, 위약군 9.5건/100인·년으로 스타틴군의 해저드비가 0.96로 나타나 유의차는 없었다.
총 사망과 각 심혈관사고에 대해서도 양쪽군에서 유의차는 없었다. 펠스트롬 교수는 스타틴 투여로 LDL-C치가 43% 낮아졌지만 위험은 줄어들지 않은 이유에 대해 혈액투석으로 인한 혈관의 석회화나 경화 때문이라고 설명하고, 이 시험에서 제외된 50세 미만 환자에서는 다른 결과가 나타났을 수도 있다고 말했다.
※A study to Evaluate the use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events
∼ARMYDA RECAPUTURE 시험∼
스타틴 만성투여환자에 PCI전 추가투여로 위험저하
PCI를 받은 환자 가운데 이미 만성적으로 스타틴을 투여받은 경우 PCI 시행 12시간 전과 그 직전에 스타틴을 추가하면 PCI 위험을 좀더 줄일 수 있다고 이탈리아 캄푸스 바이오메디코대학 게르마노 디 치아치오(Germano Di Sciascio) 교수가 ARMYDA RECAPUTURE※시험결과를 근거로 발표했다.
PCI 12시간 전, 직전에 추가 투여
대상은 30일 이상 스타틴을 투여받은 안정협심증이나 비ST상승형 급성관증후군의 환자. 다시설 이중맹검RCT로 실시된 이번 시험은 관동맥조영을 통해 PCI를 시행한 352례를 스타틴군, 위약군으로 무작위 배정했다.
스타틴군에서는 시행 12시간 전에 아토르바스타틴 80mg, 그리고 시행 직전에 40mg을 추가 투여했다. 그 결과, PCI 30일 이내의 심장사망, 심근경색, 표적혈관 재건율로 구성된 1차 엔드포인트는 위약군 9.1%에 대해 스타틴군에서는 3.4%로 유의하게 저하했다(P=0.045).
2차 엔드 포인트인 크레아틴키나제 아이소엔자임 MB(CKMB) 수치나 트로포닌 I 상승도 스타틴군에서 유의하게 낮아졌다.
디 치아치오 교수는 기전은 충분히 해명돼 있지 않지만 향후 좀더 큰 규모의 시험을 통해 입증되면 임상을 바꿀 가능성이 있다고 말했다.
※Atrovastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty RECAPTURE