치료사례
당뇨병 기왕력이 12년정도인 45세 남자 환자는 당뇨병 치료를 여러 종류의 경구혈당강하제로 약 5년전 부터 시행하는 중이었는데, 최근까지 glimepiride 6 mg/day와 metformin 1700 mg/day, acarbose 300 mg/day로 3제요법을 실시 중이었다. 신장은 170 cm였고 체중은 72 kg로서 과체중 소견을 보였고 혈압은 150/90 mmHg였고 당화혈색소치(HbA1c)가 9.0 %이하로 저하되지 않고 공복혈당치는 180 mg/dL로서 혈당조절이 미흡하고 혈액화학검사 상 BUN 26, creatinine 1.4 mg/dL로 높으며 일반소변검사 상 protein 1+ 소견을 보이고 있는 상태였다.
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내분비내과학 교실 차봉연 교수
레버미어의 경우 피하 주사시 NPH와 달리 peak가 없이 기저 인슐린분비와 유사하게 혈중 인슐린치를 24시간이상 유지시키는 장점이 있고 주사효과도 일관성이 있다. 따라서 NPH로 인한 불안정한 혈당치를 보이거나 저혈당이 예측할 수 없이 자주 발생될 경우 레버미어로 기저인슐린 공급에 이용하면 좋다.
NPH는 오래전부터 사용되어오고 있는 중간형 인슐린으로서 주사 후 혈당강하효과는 약 15~16시간 지속되고 최대효과는 주사 후 8~12시간에 나타난다.
그런데 실제 NPH를 사용시 여러 가지 점에서 문제를 야기시킨다. 첫째는 주사시 인슐린이 서서히 혈중에 유입되기 때문에 오전에 주사시 아침식후나 점심식사전후에는 인슐린 효과가 적은 반면 저녁식사전쯤에 저혈당은 잘 유발하는 문제를 야기시키며, 둘째로, NPH의 작용시간이 24시간 지속되지않기 때문에 저녁식사전에 또 주사를 하여야하는 경우가 많은데 이 경우 NPH의 최대주사 효과는 새벽 2-3시경에 나타나므로 새벽 저혈당이 잘 유발된다. 또, 이를 방지하기위해서 밤 10시경 주사할 경우 이른 아침에 (6시경) 저혈당이 나타날 수 있는 단점이 있다. 셋째로 NPH는 soluble insulin (regular insulin)과 protamine 단백질과 혼합시켜 만든 것으로 피하주사시 서서히 혈중에 흡수되도록 만든 것인데 인슐린간의 친화력과 protamine과의 결합력에 기인하여 피하에 많은 양이 축적되어 있게 됨으로서 환자의 상태에 따라 흡수율에 차이가 나서 매일매일 주사시 일관성이 없이 인슐린 효과가 나타나서 저혈당과 고혈당이 예측할 수 없게 나타난다는 단점이 있다.
레버미어만을 투여할 경우 식후 고혈당은 개선시키기 어려운 경우가 많은데 이를 위해서 acarbose나 voglibose를 식사때마다 투여할 수 있고, 현재 보험급여에서 제한하고 있는 meglitinide 계 (Fastic, Novonorm, Glufast) 혈당강하제를 병용시킬 수 있고 그래도 식후 고혈당을 보이는 경우 초속효형 인슐린(애피드라, 노보레피드, 휴마로그)을 식사전마다 투여하면 상당한 혈당강하 효과를 기대할 수도 있다.
최근에 개발되어 소개된 이러한 초속효형 인슐린은 피하주사 시 흡수가 빨라서 15분이내에 혈중에 유입되고 최대 효과는1~2시간에 나타나며 지속시간은 3~4시간이므로 저혈당 발생이 드물며 발생되어도 심각하지 않고 또한 혈당강하효과도 일관성이 있다.
2008년도에 발표되었고 최근에 다시 약간 수정되어 발표된 미국과 유럽당뇨병학회에서 권고하는 혈당조절단계를 보면 생활방식의 개선과 함께 metformin을 투여하여 혈당조절이 원만하지않을 경우 기저 인슐린 공급을 추가하거나(생활방식개선 + metformin + 기저 인슐린), metformin에 sulfonylurea계 경구혈당강하제를 추가투여하고 (생활방식개선 + metformin + sulfonylurea) 그래도 조절되지 않으면 기저인슐린을 투여할 (생활방식개선 + metformin + sulfonylurea + 기저 인슐린) 것을 권유하고 있다.
이렇게 과거와 달리 최근의 혈당조절 권고안은(그림) 혈당조절을 시작하면서 혈당조절이 원만하지 않으면 조기에 인슐린 사용을 권장하는 것이 특징인데, 이는 인슐린이 가장 좋은 혈당강하제라는 점과 최근에 개발된 인슐린 유사체(analogue)인 장시간형이며 기저인슐린 공급에 적합한 레버미어나 란투스와, 식후 고혈당을 개선시키는 초속효형 인슐린(노보레피드, 애피드라, 휴마로그)들은 생리적 인슐린 분비양상과 유사하게 인슐린을 공급할 수 있으면서 기존의 인슐린에 비해서 저혈당 발현빈도가 매우 적으며 혈당강하 효과가 일관성있게 유지된다는 점에서 안심하고 사용할 수 있기 때문인 것으로 보인다.
그러나 문제는 인슐린이 아무리 좋아도 앞서 소개한 본 환자와 같이 심각한 수준의 합병증이 병발된 상태에서도 환자가 받아들이지 않으면 소용이 없다. 따라서 의료진이 해야하는 일 중 가장 중요한 관건은 환자가 인슐린을 사용할 수 있게 설득하는 일이라고 생각된다.
기저 인슐린 레버미어 요법을 시행한 환자
환자는 5년전부터 지금까지 본인에게 진료를 받고 있으면서 혈당조절이 미흡하여 인슐린 치료를 권유받아왔으나 인슐린 치료를 거부해오고 있었다. 급기야 단백뇨를 보이면서 하지 부종과 함께 고혈압 소견을 보이고 있고 최근 안과검사에서 심한 당뇨병성 비증식성 망막증이 진단되어 레이저 치료를 한차례 받은 상태였다.
환자에게 혈당조절의 중요성을 강조하면서 향후 입원하여 혈당조절을 한 후 인슐린 치료를 실시하여야만할 상태라고 장시간 설득하였으나 개인 사정 상 입원은 불가능하다는 것이었다.
하는 수 없이 외래에서 인슐린 투여 방법을 설명하여 환자 스스로 저녁 10시경에 레버미어 16단위를 피하주사케 하였고 현재 사용 중인 경구혈당강하제들은 그대로 지속하여 투여하였다.
인슐린과 경구혈당강하제 3종은 보험급여 상 저촉되기 때문에 glimepiride와 acarbose는 급여로 하고 metformin은 비급여로 하였다. 3개월 후 내원하여 측정한 공복시 혈당은 150 mg/dL, 당화혈색소는 7.8%로 저하되어 괄목할만한 혈당조절이 이루어진 상태였다.
이번에는 환자에게 아침 공복시 혈당치를 매일 측정하여 3일간의 혈당치가 80~130 mg/dL 사이에 들도록 하는 것이 목표임을 주지시키고 만약 3일간 측정한 아침공복 혈당이 130을 넘으면 3일마다 2 단위씩 증량토록 하고 80 이하가 자주 나타나면 2~4단위를 낮추도록 교육시켰다.
다시 3개월 후 측정한 공복혈당치는 110 mg/dL이었고 환자가 그동안 측정하여 기록한 결과에도 대부분 목표혈당에 도달하였으며 당화혈색소는 6.8%로 양호한 혈당조절을 보였다.
인슐린 주사로 혈당 조절이 원만하게 조절되는 것을 확인하고 나서 glimepiride는 중단시키고 metformin과 acarbose는 인슐린과 함께 투여하였다.
