최근에는 WHI의 결과를 호르몬보충요법 실시에 경종을 울리는 개념이 됐으며, 이와함께 보다 안전성을 중시한 호르몬보충요법에 대해 논의되고 있다.
현재 일본에서는 호르몬보충요법 가이드라인을 제정 중이다. 일본갱년기학회 이사장이자 호르몬보충요법 가이드라인 작성위원장인 히로사키의대 미즈누마 히데키 교수로부터 HRT의 현재와 미래에 대해 들어본다.
WHI 중간 보고 후 처방 급감
호르몬보충요법은 폐경 등으로 잃어버린 여성의 건강을 유지하거나 증진시킬 목적으로 개발된 요법이다. 20세기 후반에는 미국에서 약 600만명의 여성에 투여되는 등 상당한 인기를 모았다.
유럽에 비해 일본에서는 사용빈도가 낮았지만 고령화사회에 들어서면서 HRT에 대한 기대는 매년 높아지고 있었다.
HRT에 관심이 모아지는 배경에 대해 미즈누마 교수는 다음과 같이 말한다. “고령화사회에 접어든데다 폐경여성에 특유한 질환 발생에 에스트로겐 부족이 밀접하게 관여하기 때문이다. 즉 동맥경화증, 이상지혈증, 인지력저하, 골다공증 등의 병태 메커니즘에 대한 이해가 깊어지면서 HRT는 부족한 호르몬을 보충하는 것이라는 인식이 정착됐다. 또한 이러한 효과를 입증한 여러 임상데이터가 축적되면서 의료관계자 뿐만 아니라 일반여성에서도 HRT의 유용성에 대한 의식이 높아졌기 때문이다.”
하지만 주목을 모았던 HRT는 어느날 부작용의 문제로 주춤하게 된다. 유용성과 부작용을 검증하기 위한 WHI 결과가 당초 예상과는 달리 심질환, 뇌졸중, 혈전증, 유방암이 증가한다는 중간보고를 2002년에 발표된 것이다.
게다가 이 보고는 매스미디어를 통해 전세계로 전달돼 HRT에 대한 기대와 평가는 크게 무너져 버렸다.
당시 보고됐던 2002년 이전의 HRT 특징으로 미국에서는 결합형 에스트로겐(CEE)+초산 메드록시프로게스테론(MPA)의 합제인 Prempro가 주요 제제로 처방되고 있었다.
그러나 2003년에는 처방수가 Prempro에서는 66%, Premarin에서는 33% 감소했다. 이는 다른 국가에서도 마찬가지였다.
한편 이러한 영향에도 불구하고 HRT를 지속적으로 원하는 증례도 적지 않았다. WHI 보고 이후 HRT를 비경구제(경질크림 등)로 투약하거나 적은 용량에 투여기간도 짧게 하는 등 안전을 최대화시키는 방법이 생겨난 것이다.
득실을 정확하게 따져 봐야
WHI 중간보고를 계기로 일본갱년기학회, 일본산부인과학회, 일본산부인과의사회는 일본내 HRT에 대한 견해를 발표했다. 이들 학회는 (1)개별적으로 득과 실을 판단한다 (2)갱년기증상의 경우 안전성을 확인해 가면서 도입, 지속, 중지를 판단한다 (3)폐경 후 골다공증에는 다른 특이적인 제제도 있다는 사실을 고려한다-등 HRT에 신중해야 한다는 점을 강조했다.
한편 (4)심혈관계질환 예방을 목적으로 하지 않는다-며 심질환 예방을 목적으로 한 HRT를 중지시켰다.
다만 WHI 중간보고에서는 CEE+MPA만을 이용한 성적이 있을 뿐이고 다른 호르몬제를 이용한 HRT에 관해서는 검토 중이다.
또 WHI의 에스트로겐 단독투여 시험이 중지된 2004년에는 투여량이나 기간에 대해서는 되도록 소량을 단기간만 투여한다는 견해가 추가됐다.
최근에는 WHI에 대해 “WHI에서 얻어진 결과를 다른 집단에 적용시키는 것은 타당하지 않다”로 평가되고 있다.
미즈누마 교수에 따르면 WHI의 대상에는 BMI 25 이상인 비만자가 75%를 차지했으며 흡연자(과거 흡연 포함)가 50%나 되며, 고혈압과 당뇨병 합병증이 적지 않게 포함돼 있고, HRT를 63.3세부터 시작한 사람이 대부분이었다. 무엇보다 에스트로겐 부족 증상을 동시에 갖고 있는 비율이 낮다는게 그 이유다.
교수는 “WHI연구는 HRT의 필요성이 적고 그리고 건강하지 않은 집단에 미치는 HRT의 영향을 검증하기 위해 실시된 연구다. 에스트로겐을 보충하는 일상임상의 HRT와는 기본적으로 다르다는 사실을 이해하면 HRT의 본질을 알 수 있을 것”이라는 견해를 밝혔다.
얻는 효과가 더 많아
WHI 중간보고 이후 새로운 연구결과가 축적되고 있다. WHI 서브분석 결과에서는 (1)CEE+MPA는 고령자, 콜레스테롤치가 높은 사람에서 관상동맥질환 위험을 더 높인다 (2)CEE를 단독 투여하는 경우에는 관상동맥질환의 위험은 증가하지 않는다.
50~55세에서는 낮아질 가능성이 있다 (3)CEE 단독 투여에서는 유방암 위험은 낮아졌다 (4)고령, 비만, 라이덴V(혈액 응고에 필요한 단백V인자 유전자의 변이) 보유자는 CEE+MPA에 의해 정맥혈전증 위험이 높아진다고 보고돼 있다.
또 WHI 외 다른 임상시험 결과에서는 (1)60세 미만 여성에서 HRT는 관상동맥질환 위험을 낮춘다. 60세 이상 여성에서는 1년 이내로만 시행하면 위험이 높아지지만 1년 넘게 시행하면 위험은 낮아진다 (2)저용량 CEE는 염증마커를 증가시키지 않아 혈관내피기능에 나쁜 영향을 주지 않는다 (3)일본인에서는 HRT를 받은 여성의 유방암 위험은 낮고 HRT로 유방암이 증가했다는 에비던스는 나와있지 않았다-고 보고돼 있다.
2007년 2월에 부다페스트에서 열린 국제폐경학회 워크숍 Update Recommendations on postmeno-pausal hormone therapy에서 앞선 내용을 고려한 견해가 발표됐다.
또 북미폐경학회에서도 Position Statement가 발표돼 HRT의 재평가를 위한 움직임이 전개되고 있다. 이에 대해 미즈누마 교수는 “공통적으로 존재하는 인식은 HRT대상이 되는 집단을 발견하여 올바른 제제로 철저하게 관리하면 위험보다 몇배 더 많은 이득을 얻을 수 있다는 것”이라고 강조했다.
내년 봄에 가이드라인 발표
일본산부인과학회와 일본갱년기학회는 공동으로 ‘호르몬보충요법 가이드라인’을 작성 중이다.
이 가이드라인은 (1)가이드라인 작성 순서 (2)용어설명 (3)HRT의 특성과 시행상 주의점 (4)기대되는 작용·효과(갱년기증상완화, 골흡수억제·골절예방, 지질대사개선, 혈관기능개선, 혈압저하, 중추신경기능유지, 피부위축예방, 비뇨기생식기증상 개선)(5)예상되는 유해현상(부정성기출혈, 유방통, 편두통, 유방암, 동맥경화, 관상동맥질환, 뇌졸중, 혈전증, 자궁내막암, 난소암, 기타 암, 종양, 유종양) (6)투여를 피해야 하는 증례 (7)약제의 종류와 특징, 투여법, 투여량 (8)투여전, 중 후의 관리법 (9)HRT적응과 관리의 알고리즘 (10)부기-의 10개 항목으로 이루어진다.
그 중 (9)HRT 적응과 관리의 알고리즘에서는 에스트로겐 부족해 안면홍조, 발한, 불면, 우울증상 등이 있는 경우나 에스트로겐이 충분한데도 HRT를 희망하는 경우 모두 HRT의 득실에 대해 설명해 주어야 한다.
그 다음에 투여를 피해야 하는 증례에 해당하지 않는 경우는 HRT를 고려한다.
투여를 삼가야 하는 증례에 해당해 신중하게 투여해야 하는 경우는 득과 실을 재고하여 설명해 준다(그림).
이에 대해 미즈누마 교수는 “HRT는 약물요법의 하나라는 사실을 인식하고 그 선택에서는 환자가 얻게되는 득실을 꼼꼼하게 따져보는게 HRT를 보급시키는데 중요하다”고 강조한다.
또 HRT를 고려할 수 있는 증례에 대해 “5년 이상 투여해야 할 경우에는 유방암 위험이 높아질 수 있다고 설명하고 동의도 얻어야 한다”고 설명했다.
교수는 “WHI에서는 5년 이상 투여로 HRT군에서는 유방암 발생이 유의했다고 보고했다. 환자에게 HRT를 권장하는 경우에는 이 사실을 설명하고 HRT에 의한 유방암 위험에 관해 정확한 정보를 제공하고 HRT의 도입에 대해 판단할 필요가있다”고 주장한다.
올해 말까지 이 가이드라인안은 일본산부인과학회과 일본갱년기학회 홈페이지상에 제시되며, 양 학회 회원의 의견을 들은 후 내년 4월 경 일본산부인과학회에서 최종 가이드라인을 발표할 예정이다.
2003년 3월에 스웨덴 서부에서 태어난 생후 6개월된 유아의 부모를 대상으로 자녀의 식사와 아토피성 피부염에 관한 설문조사를 했다. 그리고 자녀가 12개월됐을 때 다시 한번 조사했다.
이번 조사에서 대상이 된 유아 약 1만 7천명은 유아의 건강을 장기적으로 관찰하는 ‘스웨덴 서부 유아’ 연구의 참가자.
출생 관련 데이터 및 6개월과 12개월 때 설문조사는 8천세대 중 5천세대에서 참여했다.
응답한 내용에 따르면 전체 세대의 13%가 생후 6개월째에 막내 자녀에 아토피성 피부염이 발병한 것으로 보고됐다.
하지만 월령 12개월에 도달했을 때에는 5명 중 1명이 발병했다. 증상이 처음으로 뚜렷해진 평균 월령은 4개월이었다.
이러한 원인은 유전자 영향이 크다는게 박사팀의 견해다. 형제와 어머니가 아토피성 피부염 증상을 가진 유아는 월령 12개월까지 이러한 영향을 받을 가능성이 2배라고 한다.
박사에 따르면 모유수유, 유제품 먹인 시기, 털이 긴 애완동물의 실내출입은 발병 위험에 영향을 주지 않았다고 한다. 애완동물을 기르는 곳은 5세대 중 약 1세대였다.
그러나 월령 9개월까지 생선을 먹이자 아토피성 피부염의 발병위험은 25% 낮아졌다. 또 새를 기르면 위험이 유의하게 낮아지는 것으로 나타났다.