만성기침 절반 이상이 기침 천식
최근 미국과 유럽 및 일본에서 발표된 기침 가이드라인에서는 공통적으로 3주 이내의 기침을 급성 기침, 8주 이상 지속되면 만성 기침으로 정의하고 있다.
또한 북미와 일본의 가이드라인에서는 그 중간인 3∼8주는 아급성 또는 지체성 기침이라고 부른다.
그 중에서 급성 기침의 상당수는 상기도염 또는 상기도염 이후 기침만 남는 감염 후 기침이지만, 지속기간이 길수록 이러한 빈도는 낮아진다.
아급성 기침의 경우 감염 후 기침이 가장 많이 나타나지만 만성 기침의 경우는 감염 후 기침 빈도가 적고 다양한 질환이 원인이다(그림).
교토대학 호흡기내과 니이미 아키오 교수는 같은 과 천식·만성기침 외래에서 나타난 만성기침의 원인 질환에 대해 검토했다.
2004년 1월∼06년 3월에 천명이나 호흡곤란없이 8주 이상 지속되는 기침을 주소로 천식·만성기침 외래를 찾은 환자를 대상으로 했다.
대상자는 흉부 X선 사진이나 신체 소견에서 천명 등의 이상이 없었던 증례는 177례였다.
진단이 확정된 152례 가운데 132례는 단일 질환, 20례는 2개의 원인 질환을 갖고 있었다.
후자의 원인질환은 기침 천식 94례(57.0%), 부비강기관지 증후군 24례(14.5%), 위식도역류증 19례(5.5%), 흡연으로 인한 만성 기관지염 9례(5.5%), 아토피 기침 6례(3.6%), 감기 증후군의 기침 6례(3.6%)등 이었다.
아다치 교수는 “만성 기침의 원인 질환 중에는 기침 천식이 가장 많고 부비강기관지증후군, 위식도역류증, 흡연으로 인한 만성기관지염, 아토피 기침, 감기 증후군의 기침 등의 순이다. 만성 기침을 진단할 때에는 이러한 빈도가 높은 질환부터 감별해 나가는게 중요하다”고 지적한다.
천명, 호흡곤란 동반안해
Cough variant asthma라는 새로운 질환 개념은 1970년대 미국에서 나왔다.
천명이 천식에 필수 증상으로 알려졌던 당시 ‘천명이 없고 기침만을 증상으로 하는 천식’이라는 언뜻보면 모순된 개념이었다.
그러나 점차 인식의 폭이 넓어지면서 cough variant asthma(기침 천식)의 명칭이 널리 사용되기 시작했다.
기침 천식은 ‘천명, 호흡곤란이 뒤따르지 않는 만성 기침을 유일한 증상으로 한다. 그리고 기도 과민성 항진이 나타나며 기관지 확장제가 기침 증상에 효과적인 병태’로 정의돼 있다.
임상적으로는 (1)취침시, 늦은 밤 또는 이른 아침에 기침이 악화되는 경향이 있고 (2)상기도염, 냉기, 운동, 간접흡연, 대화 등으로 인해 발생하기 쉽다. 그리고 특정 계절에 악화되며 (3)가래를 동반하지 않는 경우도 많다. 있어도 적다 (4)천명은 자·타각적으로 나타나지 않는다 (5)성인 여성에서 많다- 등을 들 수 있다.
계속되는 기침을 호소하는 환자를 진찰할 때에는 문진이나 청진을 주의있게 해야 한다.
그 중에서도 중요한 것은 (4)인 천명의 유무다. 아다치 교수는 “심한 기침을 호소하는 환자 자신이 천명의 존재를 자각하는 경우는 의외로 적다. 따라서 천명 증상이 야간이나 이른 아침에도 나타나는지를 정확히 문진해야 한다. 또한 흉부를 청진할 때에는 반드시 천명을 일으키게 하여 호기 끝의 천명도 놓치지 않도록 해야 한다. 목 부위를 청진하는 것도 중요하다. 진단 결과 천명이 확인되면 천식일 가능성이 높다”고 말한다.
아울러 흉부X선 사진(필요시 흉부 CT 등)을 찍는다.
“만성기침을 나타낼 수 있는 폐렴, 폐암, 간질성폐렴, 폐결핵, 폐색전증 등 때로는 중증이 될 수 있는 질환을 신중하게 제외한다. X선 사진에서는 폐야의 음영 뿐만 아니라 협착 등의 중추 기도병변도 주의깊게 독영하여 혈액검사상 염증반응 등도 참고한다”고 교수는 이야기한다.
일본 호흡기학회가 발표한 가이드라인에 따르면 기관지 확장제로는 서방성 테오필린 제제에 비해 기관지 확장작용이 더 강력하고 부작용이 적은 β2자극제를 추천한다.
진찰시에 기침이 나타나거나 갑작스레 기침하는 환자에는 단시간 작용형 흡입, 야간 기침을 매일 호소하는 환자에는 장시간 작용형 첩부제나 흡입제제를 이용한다.
천식 기침이 발생하는 원인은 기관지 평활근의 수축이며, 그 원인은 기도 염증이다. 이를 충분히 이해하고 치료할 필요가 있다.
교수는 “기관지 확장제를 이용한 진단은 확실히 유용하지만, 진단에는 되도록 기도염증이나 기도과민성 등을 포함한 종합적인 판단이 바람직하다”고 이야기한다.
호기중 일산화질소(eNO) 농도와 객담 속의 호산구수 등 “기도 염증이 어느정도인지 파악하면서 장기 관리를 하는게 흡입 스테로이드제 투여량을 줄이거나 중지 또는 재개하는지 결정내릴 수 있다”(교수).
NO농도의 측정은 간편하고 비침습적이고 일상 임상에서 유용한 검사법이다. 그러나 검사 기기가 비싸다는 문제점도 있다.
흡입 스테로이드약제로 개선된 사례 많아
진단 확정 후의 치료 방침은 전형적인 천식과 같다.
간헐적으로 기침이 나타나는 경우에는 기관지 확장제(단시간 작용형 흡입 β2자극제, 서방성 테오필린 제제)을 이따금 이용한다.
그러나, 기침이 지속적이든 간헐적이든 이러한 치료법으로도 조절할 수 없는 경우에는 진단 후 조기에 흡입 스테로이드제를 사용한다.
아다치 교수는 “대부분의 경우 흡입 스테로이드제를 사용하면 개선효과를 얻을 수 있다. 기침 천식으로 흡입 스테로이드제를 언제까지 계속할 것인지에 관해서는 아직 확실하지 않다. 환자 상태에 따라 다르지만 증상이 개선되더라도 최소 1∼3개월은 계속하는게 좋을 것이다. 어떤 환자는 좀더 장기간 계속할 필요가 있거나 중지해도 즉시 재발하는 경우도 적지 않다”고 이야기한다.
또한 필요에 따라 장시간 작용형 β2자극제나 서방성 테오필린 제제를 병용한다. 류코트리엔 수용체 길항제(LTRA)는 기관지 확장 작용과 항염증 작용을 모두 갖고 있기 때문에 기침 천식에도 유용하다.
“가래가 노란색이거나 C반응성 단백(CRP)이 양성이면 항균제를 병용하기도 하지만 기침 천식에 만큼은 사용하지 않는다”(교수)
이러한 치료법으로도 조절되지 않는 경우, 상기도염 등에 의한 급성 악화시 또는 스테로이드 흡입으로 기침이 유발된 경우에는 경구 스테로이드제를 최대 14일 까지 단기간 병용한다.
기침 천식은 전형적 천식의 전단계
기침 천식 환자가 전형적인 천식으로 진행하는 경우는 약 30∼40%로 추정된다.
진행 쪽으로 유도하는 인자로는 진단시 메사콜린에 대한 기도 반응성, 객담 속 호산구증다, 흡입스테로이드제 비사용 등으로 보고돼 있다.
아다치 교수는 “기침 천식은 전형적 천식의 전단계라고도 할 수 있다. 기침의 조절이라는 관점과 동시에 전형적 천식으로 진행하지 못하게 하기 때문에 조기에 진단하여 흡입 스테로이드제를 중심으로 한 치료를 시작하는게 중요하다”고 강조했다.