만성신장병(CKD)의 대책에는 신장 기능이 나빠지지 않도록 하는 질환 진행의 억제 치료 뿐만 아니라 회복까지도 기대할 수 있는 조기 개입을 빼놓을 수 없다.
미국에서 제창된 만성신장병의 개념은 최근 일본에서도 상당한 관심을 모으고 있다. 실제로 의료현장에서는 각 전문의와의 역할 분담, 진료 제휴 움직임이 활발해지고 있다. 지난 5월에는 CKD 대책 가운데 하나인 강압요법에 대해 일본신장학회와 일본고혈압학회가 공동으로 발행한 "CKD 진료가이드-고혈압편-"(이하 고혈압편)의 개요도 발표됐다.
이번에는 강압요법을 중심으로 한 CKD의 관리 방법에 대해 알아본다.
～CKD와 예비군을 놓치지 않는 평가법～
단백뇨와 GFR 평가 위한 혈청 Cr치 체크
기존에 신장병에 대해서는 당뇨병이나 만성사구체 신염이라는 원인 질환 별로 치료해 왔다.
반면 원인 질환에 상관없이 사구체여과량(GFR)이라는 "공통 기준"을 이용하여 신장병을 하나로 보는 것이 CKD 개념의 특징이다.
가이드에서는 (1)단백뇨 양성 등 신장애가 확실히 존재하거나 (2)GFR＜60 mL/분/1.73㎡(이하 mL/분)― 중 하나가 3개월 이상 지속하는 경우를 CKD로 정의하고 있다.
패러다임 변화 가져온 CKD 개념
진료가이드를 만든 이유에 대해 일본의대 내과 이이노 야스히코(飯野靖彦) 교수는 다음과 같이 말한다.
"CKD 개념은 신장병 진료에 패러다임 변화를 가져왔다. CKD는 말기 신부전(ESRD), 투석도입의 원인일 뿐만 아니라 심혈관질환의 독립된 위험인자다. 따라서 개원의에게 질환에 대한 이해를 깊게 하고 전문의와 진료를 제휴함으로써 투석 환자의 증가와 심혈관질환를 억제시키는게 이번 가이드의 목적이다."
가이드는 CKD를 스테이지 1～5로 분류하고 있다. 스테이지 3(GFR 30～59mL/분)까지는 기본적으로 ꡐ단골의사ꡑ가 치료하고, 특히 스테이지 2(60～89mL/분)까지는 개원의가 담당한다. 스테이지 3정도면 치료를 통해 신장 기능의 저하를 막을 수 있으며 스테이지 2는 신장 기능도 회복시킬 수 있어 조기 CKD 치료를 담당하는 의사의 역할이 매우 중요하다고 볼 수 있다.
소변검사․GFR 평가는 필수
CKD의 스크리닝․치료 방식에 대해 이이노 교수는 ꡒ우선 CKD 위험인자를 가진 고위험군에는 1년에 한번은 건강 진단을 받아야 한다. 소변검사로 단백뇨와 혈뇨를 체크하고, 혈청 Cr치를 측정하여 GFR(eGFR) 추산치를 확인해 신장 기능을 평가한다. 특히 단백뇨와 eGFR의 체크는 CKD 진단의 포인트ꡓ라고 설명한다.
혈압․혈당 관리 필요
가이드에서는 CKD 발병․신장애 진행의 위험인자로서 고혈압, 내당능이상․당뇨병, 비만, 이상지혈증증, 메타볼릭신드롬, 흡연 등 이른바 심혈관질환의 위험인자 외에 고령, CKD 가족력, 교원병, 전신성․요로감염증, 요로결석, 비스테로이드항염증제(NSAID) 등의 복용경험, 급성 신부전 기왕력 등을 들고 있다.
GFR이 90mL/분 이상이라도 이러한 위험인자가 있으면 CKD 예비군인 고위험군에 해당한다.
따라서 CKD의 발병․진행을 막기 위해 고위험군, CKD 환자에게는 우선 심혈관질환의 위험인자를 줄이는 생활지도․치료를 한다(표). 감염(6g/일 미만), 금연은 필수, 스테이지 3 이후에는 단백질 제한(0.6～0.8g/kg/일)도 시작한다.
그 중에서도 혈압과 혈당의 조절은 CKD 대책의 핵심이다. 혈압은 130/80 mmHg 미만, 단백뇨 1일 1g 이상에서는 125/75mmHg 미만으로, 혈당은 당뇨병 신부전에서는 HbA1c 6.5% 미만을 목표로 한다.
LDL 콜레스테롤치는 120mg/dL 미만이 목표다. 최근에는 스타틴에 의한 단백뇨 경감 효과도 밝혀지고 있다. 메타볼릭신드롬의 대책도 향후 중요성이 늘어날 것으로 예상된다. 물론 CKD의 원인 질환의 치료도 함께 진행해야 한다.
～강압요법의 치료방법~
RA계 억제제로 강압과 요단백 감소 유도
제1선택제에는 RA계 억제제를 추천하고 있다.
강압목표 역시 가이드처럼 130/80mmHg(단백뇨 1일 1g 이상에서는 125/75mmHg)이지만, 1제로 강압 목표에 도달하지 못한 경우 제２선택제를 선택할 때 체액 과잉형에는 이뇨제, 심혈관질환 위험이 높은 경우에는 Ca길항제를 선택한다. 3번째 선택제는 전자에는 Ca길항제, 후자에는 이뇨제를 추천하고 있다.
이뇨제도 신장 기능이 정상인 경우와 GFR 30mL/분 미만(혈청 Cr치 2.0 mg/dL 이상)인 경우로 나누어 추천하는 세심한 지시를 추가하고 있다.
Ca길항제는 수출세동맥확장 작용을 가진 타입을 추천한다. ACE억제제(ACEI)와 안지오텐신 II수용체 길항제(ARB)의 병용도 통상적으로 이뇨제를 병용한 다음에 실시하는게 좋다. 다만 신장 경화증, 다발성낭포신, 간질성신장애에서는 강압제 종류와 상관없다.
이이노 교수는 "ACEI, ARB 등 RA계 억제제에 의한 신장 보호효과는 입증돼 있다. 강압과 요단백 감소를 목표로 우선 ACEI 또는 ARB를 제1 선택제로 하여 강압요법을 시작한다"고 설명하고 있다.
엄격한 강압요법이 ESRD․심혈관질환 발병 차단
CKD 환자에는 왜 엄격한 강압요법이 요구되는 것일까. CKD에 대한 강압요법의 의미에 대해 오사카대학 노인․고혈압 내과 오오이시 미츠루(大石 充) 부과장은 "나이가 들면서 GFR은 연간 1mL/분의 비율로 낮아진다. 여기에 고혈압이 추가되면 4～8mL/분으로 빨라진다"고 지적하고 있다.
혈청Cr치 30%높아지면 신장보호
CKD는 심혈관질환의 독립 위험인자다. 오오이시 부과장 역시 통원 중인 본태성고혈압환자 약 700례를 5년간 추적한 NOAH※ study의 서브분석을 통해 고혈압에 CKD가 합병된 환자에서는 비합병 환자에 비해 심혈관질환의 발생이 유의하게 많다는 사실을 확인했다(그림2). CKD의 치료 목표는 ESRD와 심혈관질환의 발병을 억제하는데 있지만 강압을 통해 신장기능의 저하 속도를 지연시켜 2개 질환을 억제할 수 있다고 한다.
※NOn-invasive Atherosclerotic evaluation in Hypertension
RA계 억제제에는 사구체 수출세동맥을 확장시키는 작용이 있다. 사구체 고혈압에 의한 사구체 과여과 상태를 정상화시켜 요단백을 줄이고 신장을 보호한다.
RA계 억제제 투여에 대해 고혈압편에서는 ꡒ혈청 Cr치 2mg/dL이상인 신기능 저하례에서는 드물게 투여시작 시에 급속하게 신장 기능이 악화되거나 고칼륨(K) 혈증에 빠질 위험성이 있어 저용량부터 신중하게 투여한다ꡓ고 강조하고 있다.
오오이시 부과장에 의하면 저용량부터 투여해도 RA계 억제제 투여시작부터 1개월 정도인 초기에는 혈청 Cr치가 높아질 수 있다고 한다.
고혈압편에서는 치료시작 후 4개월 이내의 혈청 Cr치가 30%까지 상승한(베이스 3.0mg/dL 미만) 경우에는 수출세동맥이 확장됐음을 보여주는 것으로, 오히려 장기적 관점에서 신장보호 작용이 나타난 소견이라고 언급하고 있다.
다만 비전문의에게는 역시 혈청 Cr치 상승에 대한 우려가 있을 수 있다.
소량부터 2주 마다 증량
그런 점에서도 혈청 Cr치가 약간 상승해도 영향이 적다고 생각되는 시점, 즉 단백뇨는 나타났지만 GFR의 저하가 경도인 스테이지 1, 2까지인 초기 단계서부터 투여를 시작하는게 중요하다.
RA계 억제제의 최적 사용법에 대해 오오이시 부과장은 다음고 같이 말하고 있다.
"스테이지 2까지는 절반량～상용량을 투여하고, 신장 기능이 더 악화된 단계에서는 8분의 1량부터 투여한다. 2주 마다 2배 늘리는 스텝업 방식을 취한다. 또한 투여시작 시에 NSAID 투여를 1개월 정도 중단시켜 수분 보급에 유의하도록 지도하고 있다. RA계 억제제에 의한 단백뇨 감소 효과에는 용량 의존성이 인정되기 때문에 최대 허용량까지 증량하는게 중요하다."
강압목표 달성까지는 3개월을 목표지만 더 걸리는 경우도 많다고 한다.
또한 혈청 Cr치가 30% 또는 1.0mg/dL까지 상승했을 경우, 증량을 중단하고 그 시점의 투여량을 유지하면서 1～2개월간 관찰해 본다.
"개원의로부터 RA계 억제제를 중단시키고 환자를 소개받는 경우가 있는데, 일단 투여를 중단하면 다시 소량으로부터 투여를 시작해야 한다. 고혈압편에서 지적돼 있듯이 (1)신장동맥협착(특히 양측성) (2)NSAID나 사이클로스포린 투여 (3)심부전 (4)탈수 (5)요로 이상-등의 가능성이 있을 때는 감량 내지 중지해야 하지만, 그 이외의 경우에는 반드시 RA계 억제제를 중단하지 말고 소개해야 한다." 혈청 K치의 상승에 대해서는 K흡착제 등을 이용해 대처해야 한다.
강압에는 CCB 추가, 요단백 감소에는 ACEI＋ARB
한편 병용약물 선택시 오오이시 부과장의 방침은 ARB로 혈압은 조절되지만 단백뇨가 계속 나타나면 ARB와 ACEI의 병용요법을 실시하는 것이다.
ARB로 단백뇨는 감소했지만 혈압 조절이 안되는 경우에는 Ca길항제를 추가 한다. 실제로 ARB의 최대 용량을 투여해도 단백뇨가 나타날 때 ACEI를 병용하면 요단백이 감소한다.
다른 검토에서는 당뇨병성 신부전 환자에게 ARB와 ACEI를 절반량씩 병용한 결과, 각각 최대 용량보다 유의한 미량 알부민뇨 감소가 확인됐다.
CKD환자의 16년간의 관찰에서 ARB와 ACEI의 최대 용량을 병용하는 CKD 강화요법한 경우는 기존 요법을 계속한 경우에 비해 투석실시를 13년 늦출 수 있는 것으로 나타났다. 이같은 사례 시뮬레이션에서도 "스테이지 1, 2의 초기 CKD서부터 RA계 억제제를 이용한 적극적인 강압요법이 중요하다는 사실을 알 수 있다"고 오오이시 부과장은 강조한다.
가이드는 CKD 환자를 전문의에게 보내야 하는 타이밍에 대해서도 언급하고 있다.
소변검사에서 이상이 있거나 신장기능 장해가 나타나고 (1)0.5g/gCr 이상 또는 2＋ 이상의 단백뇨 (2)eGFR＜50mL/분 (3)단백뇨와 혈뇨가 함께 양성(1＋이상)― 중 하나에 해당할 때 전문의에게 보내는게 가장 적합하다.
요단백․혈청 Cr치 급격 상승은 전문의 소개 신호
이러한 악화의 징조를 놓치지 않으려면 정기적인 추적관찰은 필수. 가이드에서는 안정된 스테이지 1～2 환자를 치료하는 의사가 실시하는 추적관찰 검사로서 요단백, 혈청 Cr, eGFR는 3～6개월에 1회, 당뇨병 환자에서는 HbA1c를 1～3개월에 1회, 혈압은 진찰할 때 마다 체크해야 한다고 권고하고 있다.
이이노 교수는 "급격한 요단백 증가나 혈청 Cr치 상승이 나타나면 전문의에게 보내야 한다. 또한 IgA 신부전, 급격히 악화된 항호중구세포질항체(ANCA) 관련 신장염 등도 조기에 치료하면 완치가능하기 때문에 스테이지 1, 2라도 사구체신염, 교원병성 신장애의 가능성이 의심될 경우 신속하게 신장 전문의에게 보내야 한다"고 강조하고 있다.