병원규모가 클수록 10MV 이상의 고에너지 치료 경향이 많고, 3D CT Plan 활용도도 높다는 다기관 임상연구결과가 나왔다.

이번 연구는 2년간 전국 23개 병원의 방사선종양학과에서 식도암으로 방사선 치료를 받은 환자 310명(남 224명, 평균연령 62세)을 각 병원으로부터 받아 세부항목별로 분석했다.

대형병원 高에너지 치료 많다
3D CT Plan 활용도 높아


대상병원들은 모두 3개군(A, B, C)으로 나누었고[표1], 대상환자들의 치료방법은[표2]와 같이 나누었다.

 
 
진단 및 병기결정을 위한 검사로는 식도촬영술, 식도내시경 및 흉부식도 CT스캔을 주로 사용했다.

방사선치료는 6MV(116명, 47.2%)와 10MV (87명, 35.4%) X-ray를 많이 사용했고, 방사선 치료 조사야는 각 군(A:5.5cm, B:8.0cm, C:14.0cm)별로 현저한 차이가 있었다.

계획용 CT를 사용하지 않고 통상적인 2방향 대문조사를 이용하여 치료한 경우가 87명이었는데, 방사선 조사량의 중앙값은 1,800 cGy였다. 모든 환자에게 1일1회 180 cGy로 치료했다. 실제로 조사된 총 방사선량의 중앙값은 5,580 cGy였다.

수술후 방사선 치료의 경우 조사된 총 방사선량의 중앙값은 5,040 cGy였다. 근접조사 방사선치료는 34명을 대상으로 했고, 모든 환자에게 고용량 이리듐(lridium-192)을 사용했다.

조사범위는 종양에서 길이 방향의 여유값(longitudinal margin)은 중앙값이 1cm, 처방 등선곡선(prescribed isodose curve)에서 축파길이(axial length)의 평균값은 8.25cm, 폭은 2cm, 전후폭의 중앙값도 2cm였다.

조사된 체적의 중앙값은 36cc, 소스센터에서 처방시점(prescription point)까지의 중앙값은 1cm였다. 일회 선량의 중앙값은 300 cGy였는데 B군은 500 cGy였다.

총 분할횟수는 3~4번이 대부분이었다. 계획된 방사선 총량의 중앙값은 1,200cGy였는데 A군은 800cGy, B군은 1,800cGy, C군은 1,200cGy로 각 군별로 차이를 보였다. 실제로 투여된 방사선 총량의 중앙값도 A군 800cGy, B군 1,500cGy, C군 1,200cGy로 차이를 보였다.

이번 연구결과 대부분의 병원에서 환자의 특징과 진단 및 병기결정 방법, 치료의 유형 등에서 유사한 결과를 보였다. 또 신환 발생 수에 따른 병원 규모의 차이는 조사결과에 큰 영향을 미치지 못했다.

하지만 병원규모가 클수록 10MV이상의 고에너지로 치료하는 경향이 많았으며, 3D CT Plan도 병원규모가 클수록 활용도가 높았다.

조사야의 면적도 병원군별로 차이를 보였다. 향후 많은 병원이 더 많은 환자를 입력해 생존율 분석까지 이루이진다면 식도암의 치료방침 결정에 중요한 가이드라인을 제시해줄 것으로 예상된다.

한편 이번 연구는 경희의료원, 고대안암, 가천의대, 경상대, 고신대, 국립의료원, 단국대, 동아대, 부산대, 메리놀, 서울대, 삼성서울, 순천향대, 아주대, 세브란스, 이대목동, 부산백, 상계백, 인하대, 전남대, 전북대, 조선대병원이 공동으로 진행했다.

출혈성위암  방사선치료 효과적
내시경적 지혈이나 색전술 효과 없을 때 적용

말기 위암환자에서 흔히 나타나는 종양의 출혈 증상에 고식적 방사선 치료가 효과적이라는 연구결과가 발표됐다.

삼성서울병원 방사선종양학과 임도훈 교수팀은 10년간 위암으로 진단받고 종양의 국소진행에 의한 출혈증상으로 방사선치료를 받은 30명의 환자(남 23명, 평균 61세)를 대상으로 연구를 진행했다.

최초치료로 항암화학요법과 수술을 했던 환자는 각각 17명과 5명이었다. 방사선치료는 5~44Gy의 선량을 조사했고, 치료전후의 혈색소(Hb)수치변화는 Wilcoxon signed rank test를 사용했다.

방사선치료를 한 결과 총 치료선량이 30Gy이상인 경우 23명 중 21명에서 1달 이내에 혈변이나 토혈 등의 증상완화가 나타났다. 또 방사선치료 전에는 Hb이 9.1?.6g/dl, 수혈빈도가 2~25회에서, 방사선치료 후에는 Hb이 10.6?.6g/dl, 수혈빈도는 0~16회로 효과를 보였다.

21명의 환자 중 방사선치료 종료 후 3개월 이상 추적관찰을 한 9명의 경우 방사선치료 후 2개월까지는 통계적으로 유의한 Hb증가가 관찰됐다.

교수팀은 “치료선량 30 Gy이상에서 91% 이상의 환자가 증상호전을 보였고, 효과는 2개월간 유의하게 지속됐다”며 “방사선치료는 고식적수술, 내시경적 지혈 혹은 색전술 등의 시술이 어렵거나 효과가 없는 경우에 적용이 가능하다”고 밝혔다.

근치적 유방절제술 후 생존율 높여

근치적 유방 전절제술 후 방사선치료가 무병생존율을 높였지만 원격전이는 차이를 보인다는 다기관 임상연구결과가 발표됐다.

이번 연구는 22개 병원에서 11년간 근치적 유방전절제술 후 방사선치료를 받은 환자 중 표본 348례(29~83세, 폐경 전 여성 50.3%, 관상피암종 91%)를 분석한 결과 나타났다.

표본환자들은 병력과, 이학적소견, 수술과 병리소견, 항암화학요법, 호르몬요법, 방사선치료계획, 방사선치료, 치료중 부작용, 치료결과, 합병증 등을 조사했다.

병기는 American Joint Committee on Cancer 5판에 따라 분류했으며 [표1]과 같다.
 
전체환자의 86%가 액와림프절에 전이가 있었으며, 10%가 림프절전이가 없었고, 1~3개 이하인 경우가 16%, 4개 이상 전이된 경우가 70%였다. 수술 후 치료법은 [표2], 치료조사범위는 [표3]과 같다.
 
 
흉벽조사방법은 tangent조사가 60.1%, 전자선조사가 39.9%였다. 방사선치료선량에서 흉벽선량, 쇄골위림프절선량은 45~50.4Gy가 각각 90.5%, 90.8%였다. 전체 환자 중 30.2%에서 재발했는데, 원격전이 단독이 78%로 가장 많았다.

내유방림프절 조사군(172명)과 비조사군(172명)으로 나누어 분석했을 때, 비조사군이 원격전이가 통계적으로 유의하게 많았다.

5년 전체생존율은 84.1%였고, 국소영역무재발생존율 91.7%, 원격무전이생존율은 65.5%였다. 만성부작용은 방사선폐렴 12.6%, 팔부종 10.0%, 피부반응 4.4%의 순이었다.

이번 연구결과 근치적 유방 전절제 후 방사선 치료는 다양한 기법을 이용한 것으로 분석됐다. 치료결과는 국소영역무재발생존율이 높았지만 종양의 크기나 침윤림프절의 수, 내유방림프절 조사여부에 따라 원격전이가 차이가 있었다. 따라서 원격전이를 줄이기 위해 내유방림프절 조사가 고려되어야 할 것이다.

방사선치료효과 업그레이드 연구중

암치료의 주된 치료로는 수술, 방사선치료, 항암화학요법가 있고 그 외에 유전자치료, 면역치료, 분자치료 등이 있다.

방사선치료를 시행한 경우에 반 정도의 환자가 완치되지만 3분의 1은 국소재발, 나머지는 원격전이가 발생한다. 이러한 치료 실패에 종양의 내부 환경이 큰 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.

서울아산병원 최은경 교수는 “이런 상황에서 방사선치료효과를 높이기 위해 ATM 같은 방사선민감제나 NQO1같은 항암방사선요법 민감제를 사용한 Molecular Targeted Bio-Adaptive Radiotherapy가 연구되고 있다”고 말하면서 “종양에만 선택적으로 작용하지 못하는 문제 때문에 임상적용에 한계가 있다”고 지적했다.

한편 종양의 내부환경은 산성화 및 저산소상태며, 이런 환경은 방사선치료의 민감도를 떨어뜨리고 항암화학요법에도 저항성을 유발시킨다고 알려져 있다.

하지만 이런 종양 내 특징을 이용해 표적치료를 하려는 연구가 진행 중이며, 항암제를 PH에 민감한 micelle/liposome으로 싸서 인체에 주입시키면 정상 PH 에서는 잘 감싸고 있다가 종양 내 산성상태가 되면 싸고 있는 막이 터져 항암제가 종양세포에 작용하게 돼 종양세포는 죽게 된다.

IMRT 비인강癌 완전관해율 우수
구강건조증발생률은 낮아

IMRT(세기조절방사선치료)가 비인강암(콧속 뒷부분 공간인 비인강안에서 암세포가 발견되는 것)에서 우수한 완전관해율과 낮은 구강건조증발생률을 보였다.

서울대의대 방사선종양학교실 우홍균 교수팀이 3년간 조직학적으로 진단된 31명(남자-23명, 연령 22~73세)의 비안강암환자에게 IMRT를 한 결과가 이같이 나타났다.

환자들의 조직학적 분류는 WHO분류를 이용해 type I이 1명, type II가 1명, 나머지가 type III였다. AJCC병기는 IIa 1명, IIb 2명, III 11명, IVa 10명, IVb 7명이었다. 신장질환이 있는 1명을 제외하고는 모든 환자에게 항암화학요법을 병용했다.

방사선은 6MV엑스선을 사용하였고 19명에서 simultaneous integrated boost(SIB)기법을 사용했다. SIB기법을 사용한 환자들에게는 모두 30회에 걸쳐 67.5 Gy, 54 Gy, 48 Gy를 조사했다. 방사선치료 후 관찰기관은 2~32개월로 중앙값은 13개월이었다.

치료 종료 1개월 후 CT 또는 MRI를 이용해 평가했을 때 10명이 완전관해, 나머지는 부분관해였다. 부분관해였던 21명중 16명이 추적관찰 중 2~8개월에 걸쳐 CR로 판정돼 83.4%의 완전관해율을 보였다. 8월 현재 4명이 사망, 3명이 국소재발 또는 원격전이 상태로 살아있고, 나머지 24명은 무병생존하고 있다.

방사선치료 종료 시 구갈증은 RTOG grade로 10명이 grade1, 13명이 grade 2, 8명이 grade3이었다. 최종추적관찰시 구갈증이 더 악화된 환자는 없었고, 13명은 호전을 보였다.

이번 조사는 예비적결과지만 기존의 결과에 비해 IMRT가 우수한 완전관해율과 낮은 구강건조증발생률을 보여 향후 장기추적보다 객관적 부작용 평가방법을 통해 효과를 확인할 필요가 있는 것으로 분석됐다.

3DRT에 비해 치료효과 높아

IMRT가 3DRT(3차원 입체조형치료)보다 더 우수한 치료라는 조사결과도 발표됐다.

연세의대 방사선종양학교실 이창걸 교수팀은 10년간 연세암센터에서 방사선치료를 받은 후 재발한 비인두암 환자중 6개월 이상 추적이 가능했던 16명(방사선재치료까지 평균기간 30.4개월)을 추적관찰해 후향적 분석을 한 결과 이같이 나타났다고 밝혔다.

치료방법으로는 3DRT 10명, IMRT가 6명이었고, 방사선 재치료시 선량 범위는 45~63 Gy였으며, 9명이 항암화학요법을 병행했다. 평균추적관찰기간은 28.8개월이었다.

연구결과 비인두암 재발 후 다시 방사선치료를 받은 환자 중 9명이 완전관해를 보였는데(3DRT 40%, IMRT 83%), 추적관찰기간 중 궁극적인 국소제어율과 일치했다.

생존기간에 영향을 미치는 인자로는 initial T stage, recurrent T stage, 재발까지의 기간이 통계적 유의성을 가지는 것으로 나타났다. 그러나 치료반응과 충분한 상관관계가 없는 것으로 조사됐다.

재발후 방사선치료에 대한 총선량 및 총누적선량을 비교한 결과 통계적 유의성은 없는 것으로 나타났다. 치료에 따른 만성독성분석에서 재치료 후 만성독성의 정도가 더 악화된 환자는 3DRT를 받은 환자에서 62.5%, IMRT를 받은 환자에서는 33%로 나타났다.

결국 양군의 숫자가 적고 추적관찰기간이 짧지만 IMRT가 3DRT에 비해 국소제어률이 더 높은 것으로 나타났고, 재치료에 따른 만성독성도 더 낮출 수 있어 더 우수한 치료법이라는 것이 확인됐다.

고형암 새 표적치료법 제시
저산소증, 조직괴사 이용

고형암에 다량 포함된 저산소세포를 이용한 암 치료법이 제시됐다.

스탠포드 대학 마틴 브라운 박사는 이같이 밝히면서 “저산소세포가 민감도나 환자예후결정에 중요한 역할을 하기 때문에 이를 이용했다”고 말했다.

브라운 박사는 암 치료법으로 2가지 접근법을 제시했는데 첫 번째는 Tirapazamine(TMZ)를 방사선치료와 병용하는 것으로 이를 통해 치료 효과를 극대화 할 수 있다는 것이다. 즉 산소가 풍부한 세포는 방사선으로, 저산소 세포는 TMZ로 각기 다른 세포를 공략해 치료율을 높인다.

하지만 저 산소세포에 약제가 충분히 도달하지 못한다는 것이 단점이다. 이를 극복하기 위해 오클랜드대학 Denny, Wilson이 공동연구자로 참석해 새 약제(PR-104)를 개발중이다. 새 약제를 방사선 분할 치료와 병용하면 좋은 치료 효과도 기대된다.

두 번째 접근법으로는 종양의 저 산소상태를 이용하는 방법이다.

즉 Clostridia Directed Enzyme Prodrug Therapy (CDEPT)인데 종양의 괴사부위 즉 저산소부위서 자라는 혐기성 박테리아 (C. sporogenes )에 비 활성항암제(5-FC)를 활성화 시키는 효소(CD,  cytosine deaminase)를 붙여 저산소 세포에서만 활성항암제(5-FU)로 변화시켜 선택적으로 항암효과를 볼 수 있는 방법이다.

최근에는 mustard 항암제를 이용한 연구도 진행중이다.

※TMZ
저 산소세포에 선택적으로 작용하는 약제로 임상에 처음 사용됐다.

유방암 병기따라 결과 달라
I기 절제술, IIB기 보존치료 무병생존율 높아

유방암의 병기에 따라 치료성적이 달라 적절한 치료법을 사용해야 할 것이라는 연구결과가 발표됐다.

삼성서울병원 방사선종양학과 박원 교수팀이 8년간 근치적 수술을 받은 환자 1,642명(23~82세)을 후향적으로 분석해 유방보존치료와 유방절제술 사이의 차이를 비교한 결과 이같이 나타났다.

환자들은 유방보존치료를 받은 환자(788명)와 유방절제술을 받은 환자(854명)로 나누었으며, 병기에 따라 차이를 보였다[표1].

 
이외에 다발성, 림프혈관침윤 등의 인자가 유방절제술 군에서 더 많은 경향을 보였으며, 핵분화도, 조직분화도, 폐경여부 등의 분포는 유의한 차이를 보이지 않았다. 전체 환자 및 각 치료군별 5년 및 10년 생존율과 무병 생존율은 [표2]와 같다.
 
병기별로 다변량분석을 해봤을 때 I기 환자의 무병생존율은 p=0.0147로 유방절제술군에서 유의하게 높았고, 전체생존율에는 유의한 차이가 없었다. IIA기에서는 전체생존율과 무병생존율 모두 유의한 차이가 없었고, IIB기에서는 유방보존치료 군의 무병생존율이 p=0.0363으로 유의하게 높았다.

다변량분석에서 전체생존율에 영향을 미치는 인자로 핵분화도, T병기, N병기, 프로게스테론 수용체 등이 있었으며, 무병생존율에 영향을 미치는 인자로는 림프혈관침윤, 핵분화도, 조직분화도, T병기, N병기, 에스트로겐 수용체, 프로게스테론 수용체 등이 있었다.

결국 유방보존치료군과 유방절제술군 사이에 다발성이나 종양의 크기, 병기분포 등에서 차이가 있었다. 또 다변량분석결과 I기에서는 유방절제술군의, IIB기에서는 유방보존치료군의 무병생존율이 높았다. 

PET, 종양크기결정 가이드라인

방사선치료시 정확한 종양범위를 정하기는 쉽지 않다. 특히 세포의 활동도를 이용한 PET영상에서는 더 힘들다. 이에 로욜라대학 로버트 홍 교수는 폐암에서 CT의 window-level을 이용하여 PET영상에서 종양의 크기를 결정할 수 있는 가이드라인을 제시했다.

홍 교수는 총 19명의 비소세포 폐암 환자를 대상으로 각각 CT와 PET 영상을 얻고, PET의 SUV에 따라 각각 분석했다.

그 결과 CT와 SUV threshold크기가 모두 일치하는 경우는 종양크기가 90cc정도로 작고 SUV값이 4∼6인 경우였다. 또 비소세포폐암에서 종양 크기를 결정하기에 적당한 SUV threshold는 2.5였다.

※SUV
인체에 주입된 그람당 활동도에 대한 종양에서 그람당 활동도 비율

Zoom In
서울아산병원 방사선종양학과 신성수 교수

이번 학회에서는 식도암과 유방암의 수술 후 방사선치료에 대한 patterns of care study가 발표돼 국내 방사선 치료에 대한 현황을 알 수 있었다. 또 방사선 물리에서는 최근 도입된 Tomotherapy에 대한 다양한 연구가 발표됐다.

폐암에서는 KROG 03-02 결과가 나왔는데 유도화학요법의 효과가 없음이 입증됐다. 부인암에서는 동시 항암화학방사선요법에서 항암제 비교 3상연구가 발표됐는데 monthly FP보다는 weekly Cisplatin이 유용하다고 보고했다.

두경부암에서는 IMRT 치료 결과가 다수 보고되어 두경부암에서 IMRT가 보편화되어가는 것을 알 수 있었고 방사선생물에서는 항암제 감수성검사처럼 방사선감수성 예측 검사방법의 개발에 대한 발표가 흥미를 끌었다.

포스터 연제로는 앞으로 국립암센터에서 시행 예정인 양성자 치료나 원자력의학원에서 계획하고 있는 BNCT (Boron Neutron Capture Therapy)에 대한 발표가 있었다. 아울러 최근 연구되고 있는 영상유도 방사선치료 (IGRT,Image guided radiotherapy)에 대해서도 많은 보고가 있었다.

한편 이번 학회에서는 KASTRO award로 Loyola 대학 의료센터에 일하는 Robert Hong이 받았다. 이 상은 대한 방사선종양학회에서 미국에 있는 젊은 한국인 방사선종양학도에게 주는 상으로 심사는 미국 내 한국인 방사선종양학회에서 맡고 있다.

이번 학회는 국내 방사선치료에서 새로운 방법이나 기술의 도입이 활발함을 알 수 있었고, 앞으로 방사선종양학회의 미래를 알아볼 수 있는 뜻 깊은 학회였다.