담배의 독성은 누구나 잘 알고 있는 것 같지만 그저 막연하게“폐에 좋지 않겠지”라는 정도의 가벼운 인식에 불과한 경우가 많다. 단국대의대 가정의학교실 정유석 교수는 니코틴의 발암성문제와 가장 최근의 미국 Surgeon General Report의 결론들을 중심으로 새롭게 밝혀진 담배의 독성에 대해 발표했다.

흡연  백내장·백혈병·자궁경부암 발생
간접흡연-어린이에 천식 유발, 폐암위험 3배

새 Surgeon General Report

미 보건성이 1964년 첫 번째 Surgeon General Report를 발표한 이래 2004년까지 흡연과 건강, 금연법, 간접흡연의 해독 등을 주제로 총 27차례 동안 흡연의 해독에 관한 다양한 보고서를 발표했다.

2004년에 systematic review와 근거중심의학의 개념을 도입해 새로운 보고서를 발표했다.

이 보고서의 주요결론은 크게 4가지. 1. 흡연은 인체의 거의 모든 장기에 해를 주고 여러 질병 원인이 되어 흡연자의 건강상태를 악화시킨다. 2. 금연의 이득은 장기적인 효과뿐 아니라 금연직후부터 나타나며, 흡연자의 전반적인 건강상태를 향상시킨다. 3. 저타르, 저니코틴 담배가 흡연자에게 특별히 덜 해롭다고 할 수 없다. 4. 흡연에 의해 발생하는 질병의 목록에 복부대동맥류, 급성골수성 백혈병, 백내장, 자궁경부암, 신장암, 췌장암, 폐렴, 위암, 치근염 등으로 확대되어야 한다.

이 보고서는 이전에는 다소 불확실했던 몇 가지 질병에 대해 좀더 분명한 인과관계를 제시해 눈길을 끌고 있다고 정 교수는 설명했다.

니코틴 암 형성 촉진

동물실험에서 니코틴 자체가 발암물질로 확인되지 않았고, 코담배 흡연 연구사례에서 니코틴으로 인한 발암 위험증가는 없는 것으로 나타났다. 하지만 니코틴이 암 형성을 촉발하는 위험인자로 작용할 가능성은 있다.

발암물질인 Tobacco-specific nitrosamines (TSNA)는 담배 잎의 가공과정에서 nicotine, nornicotine, ananbasine, anatabine 등 secondary and tertiary amines의 nitrozation에 의해 형성된다. 따라서 니코틴이 인체내에서 TSNA로 변환될 가능성이 있다.

TSNA는 담배에서만 존재하는 강력한 발암물질로 씹는 담배와 코담배에서도 발견되는데 폐, 구강, 식도, 췌장, 간에 암을 일으킨다. TSNA는 여성흡연자의 질분비물에서도 발견되는데 자궁경부암의 원인이 되며, 생식기능에 손상을 줄 수도 있다.

니코틴은 폐암의 진행과정에 관여해 촉진인자로 작용할 수 있고, 기관지 상피세포의 nAChR에 작용해 Akt 신호전달계를 활성화해 세포사멸을 차단시켜 폐암이 생길 가능성도 있다. 또 VEGF(vascular endothelial growth factor) 등 혈관생성 성장인자들을 활성화해 발암을 촉진할 가능성도 있다.

담배연기 측정의 3가지 문제점

상업용 담배의 연기에 대한 일반적인 측정은 표준화된 연소기계를 사용하는데 ISO표준에 따라서 타르, 니코틴, 일산화탄소의 양만을 측정한다. 이런 측정방식은 몇 가지 문제점이 있다.

가장 큰 문제는 담배의 연소방식에 있어서 기계와 사람은 전혀 다르다는 점이다. 즉 흡연자는 어느 정도 이상의 니코틴을 원하는 방식으로 중독이 되어있지만 기계는 중독이 없다.

담배안의 니코틴 함량을 줄이면 흡연자는 더 깊이 더 오래 흡입해 원하는 만큼의 니코틴을 흡입하게 된다. 따라서 기계에서 저타르, 저니코틴 담배로 판명된 경우라도 흡연자에게 흡입되는 양은 일반담배와 별 차이가 없다.

다음으로 기계에서 측정하는 타르는 수천개의 화합물복합체 이름이다. 각각 다른 담배의 타르는 각각 다른 독성과 화학적 특성을 가진다. 따라서 개별 담배들의 타르함량만 측정하는 것은 의미 없는 일일 수 있다.

마지막으로 일산화탄소 뿐 아니라 다양한 가스와 휘발성 물질들이 나오는데도 불구하고 ISO표준에서는 일산화탄소외에는 언급하지 않고 있다.

담배연기 독성화학물질 포함돼 있어

담배를 싸고 있는 종이는 니코틴과 타르의 흡입량을 조절하는 중요한 역할을 한다.

미세한 구멍들이 많을수록 더 많은 공기가 흡입되므로 연기가 묽어진다. 이론적으로는 흡연자의 폐에 도달하는 니코틴과 타르의 양이 적어지게 되고 담배회사들은 필터를 사용하면 안전하게 담배를 필수 있다고 흡연자들을 유혹한다.

담배의 첨가물들은 그 자체의 화학적 해독보다는 이로 인한 흡연량의 증가로 인한 해독이 훨씬 문제가 된다. 선진국에서 생산되는 담배에 들어가는 첨가물 중 정부의 허가를 받은 첨가물은 약 600가지. 이 첨가물도 농도제한이 있어서 일정량만 사용이 가능하다.

그러나 문제는 허가받은 첨가물외에도 많은 비밀재료들을 사용하고 있다는 점이다.각각의 담배에 어떤 성분이 들어가는지는 상업적인 비밀이라는 이유로 밝혀지지 않고 있다.

또 이런 첨가물들의 안전성이 연기로 변할 때 위험할 수 있다. 즉 하나 혹은 둘 이상의 첨가물이 함께 고온으로 타들어갈 때 독성물질이 얼마든지 생성될 수 있다.

가장 큰 문제는 담배연기. 연기에는 점성이 높은 타르 같은 입자들과 일산화탄소, 휘발성 가스등이 포함된다.

담배 연기속에는 약 4,000종의 화학물질이 알려져 있고, 이중 인체에 해로운 대표적인 독성화학물질은 [표1]와 같다.

[표1]담배연기속 대표적 독성화학물질
 

한편 현재 국내에서 시판중인 담배의 타르 함량은 [표2]와 같다.

[표2]국내에서 시판되는 담배의 타르 함량(단위 mg/cig)
 

담배연기의 가장 큰 문제는 담배를 피우지 않는 사람들에게 간접흡연을 유도하는 것이다. 미국 환경청은 간접흡연을 암 유발의 직접적 원인이 되는 A급 발암물질로 규정했으며, 비흡연자가 간접흡연에 노출되지 않을 권리가 선언됐다.

또 미국을 비롯한 서구에서는 간접흡연의 피해 보상소송이 속출하고 있다. 그러나 한국은 공공장소에서의 금연이 법으로 제정되어 있지만 잘 지켜지지 않고 있다. 이에 대해 가톨릭의대 예방의학교실 이강숙 교수는 “간접흡연피해가 어느 나라보다 클 것으로 예상된다”며 간접흡연이 건강에 미치는 영향에 대해 설명했다.

간접흡연 심질환 2.1배, 뇌졸중 1.5배 높여

1986년 미국 Surgeon General Report에서는 간접흡연에 대해 ‘The Health Consequence of Involuntary Smoking’이라는 359페이지의 공식보고서를 제출했다.

이 보고서의 중요한 결론은 간접흡연이 건강한 비흡연자에게 폐암 등의 원인이고, 부모가 흡연을 하는 자녀들은 비흡연자 아이들에 비해 호흡기 감염이 자주 걸리고 폐기능 성숙속도가 늦다는 것.

또 같은 공간내에서 흡연자와 비흡연자를 단순히 분리하는 것은 노출을 감소시킬 수 있지만 비흡연자가 환경적 흡연을 완전히 배제할 수 없다는 것이다.

2004년도의 보고서에 따르면 4가지 근거수준으로 분류해 발표했다. 주요결론은 [표3]과 같다.

[표3]2004년 Surgeon General Report 간접흡연에 대한 주요 결론
 

간접흡연의 피해로 밝혀진 것으로 우선 직접적으로 가장 많이 느끼는 피해는 급성자극증상으로 눈 및 코에 급성자극증상, 두통, 기침 등을 들수 있으며, 순환기질환 특히 관상동맥질환과의 연관성도 인정되고 있다.

흡연자의 부인은 간접흡연으로 인해 심장질환에 걸릴 위험이 2.1배, 뇌졸중에 걸릴 위험 1.5배다. 즉 일산화탄소에 의한 산소운반능력 감소, 항산화효소(비타민 C) 및 HDL감소와 LDL증가로 죽상동맥경화 위험이 증가되는 것으로 알려져 있다.

흡연자와 동거하는 사람은 폐암 위험이 1.8배, 30년 이상같이 지낸 부인은 3배나 높다.

임신중 간접흡연에 노출된 경우 태아체중을 감소시킬 수 있고, 1일 5개피 이상 흡연하는 주부의 경우 자녀가 호흡기질환에 걸릴 위험이 1.6배, 천식을 앓고 있는 사람이 간접흡연에 노출됐을 때 폐기능이 나빠지며, 어린이에게는 천식발작을 유발할 수도 있다. 흡연하는 가정의 어린이는 냄새를 맡는 신경에 장애가 생기기도 한다고 보고되고 있다.

한편 우리나라는 20세 이상 남성의 흡연율이 46%이상으로 높은 흡연율을 보이고 있어 간접흡연의 피해도 심각할 것으로 예상된다.

따라서 20대 남성이 주로 있는 대학교, 직장, 산업장 전역으로의 금연구역 확대가 필요하다고 이 교수는 제시했다.

랄록시펜  유방암·자궁내막암 예방
척추골절은 치료 첫 해 60∼70% 감소

선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)인 랄록시펜(Raloxifene)은 골격, 심장과 혈관에서는 에스트로겐 수용체(ER)을 활성화해 골다공증과 심혈관질환을 예방한다.
유방과 자궁에서는 ER을 억제해 유방암과 자궁암을 예방할 수 있다.

이런 랄록시펜에 대해 국민건강보험공단 일산병원 가정의학과 최영은 선생은 랄록시펜의 득과 실에 대해 설명했다.

골다공증 위험 87% 낮춰

랄록시펜은 미국 식약청으로부터 1997년 폐경후 골다공증 예방 적응증으로 1999년에는 골다공증 치료 적응증으로 사용이 허가됐다.

실제 건강한 폐경여성에서 랄록시펜에 의한 골소실의 예방효과는 초기에 유럽과 북미, 범세계적으로 행해진 3종류의 대규모 전향적인 이중맹검 위약대조 연구에 의해 확인됐다.

1일 60mg을 3년간 투여시 위약군에 비해 각 부위의 골밀도는 약 2∼3%의 유의한 골량증가가 관찰됐다.

또 유럽과 북미의 3년간 예방적 연구를 2년간 연장한 총 5년간 무작위 위약 대조연구에서 랄록시펜 사용군은 위약군에 비해 골감소증을 가진 여성이 골다공증으로 진행할 위험성은 87%, 정상여성이 골감소증으로 진행할 위험성은 55∼77%까지 감소됐다.

골다공증이 있는 폐경 후 여성을 대상으로 랄록시펜을 투여한 대규모 전향적 MORE연구결과 랄록시펜은 골밀도를 증가시키고 척추골절위험도를 감소시킬 수 있는 것으로 나타났다.

MORE연구는 25개국 180개의 의료기관을 통해 골다공증을 가진 7,705명의 폐경여성을 대상으로 했으며, 이중 약 2/3는 골다공증, 1/3은 척추골절이 있는 폐경여성으로 구성했다.

대상 여성들에게 랄록시펜을 1일 60mg을 4년간 투여한 결과 척추골절감소효과는 모든 군에서 동등하게 나타났으며 척추골절이 없던 여성에서 새로운 척추골절 감소효과가 나타났다.

그러나 비척추골절(손목, 발목, 대퇴부)에서의 골절은 감소를 보이지 않았다. 이는 CORE연구에서도 마찬가지였다. 랄록시펜은 골밀도 증가에 비해 척추골절 위험 감소를 현저히 나타냈다.

유방암 위험 62% 감소

랄록시펜은 유방통과 유방조직의 증식과 밀도증가를 야기하지 않는다. 랄록시펜 사용시 유방통 빈도는 3∼4%로 위약과 동일하며 호르몬요법(32%)보다 유의하게 낮다.

MORE연구결과에 따르면 랄록시펜을 1일 60mg투여한 군에서 유방암 전체에 대한 위험이 62% 감소됐고, 침윤성 유방 발생은 72%로 감소했다. CORE연구에서도 총 침윤성 유방암은 59% 감소했고, 수용체 양성 침윤유방암도 66% 감소를 보여 장기간 사용시에도 초기와 같은 유방암 억제효과를 보였다.

유방암 위험이 높은 폐경 후 여성들을 대상으로 표준약 타목시펜(tamoxifen)과 직접 비교한 STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene trial)연구에서 랄록시펜은 타목시펜과 대등하게 침윤성 유방암 위험을 50%정도 감소시키면서 정맥혈전색전증이나 백내장 같은 부작용은 적어 타목시펜의 대체체로 떠올랐다.

최근 발표된 RUTH연구에 따르면 CHD 또는 CHD 다중 위험인자를 가진 폐경 후 여성 1만 101명(평균 67.5세)를 랄록시펜(1일 60mg)또는 위약 그룹에 무작위 배치한 후 평균 5.6년간 추적해 심혈관 사건과 유방암 발생을 비교한 결과 랄록시펜은 침윤성 유방암 위험을 위약대비 44% 감소시켰다.

저밀도 콜레스테롤 10∼20% 줄여

랄록시펜은 저밀도 콜레스테롤을 10∼15% 정도 감소시키지만 중성지방이나 고밀도 콜레스테롤에는 영향을 미치지 않는다. 이런 혈중지질에서 효과는 호르몬요법, 티블론(tibolone)을 사용한 경우가 차이가 있었으며 CRP는 상승시키지 않으면서 호모시스테인은 유의하게 낮췄다.

랄록시펜은 혈관 확장작용이 있는데 이는 혈관내피 세포로부터 분비되는 NO를 활성화시켜서 나타나는 현상이다.

MORE에서 랄록시펜은 전체 코호트에서 관상동맥이나 뇌혈관 사고의 위험을 의미있게 낮추지 못했지만 2개 이상의 위험인자를 가진 심혈관질환의 고위험군 여성에서는 심혈관 관련 사고의 발생위험을 40% 감소시킨 것으로 나타났다.

그러나 RUTH연구에 따르면 랄록시펜은 관상동맥질환 기왕력 또는 CHD 고위험 폐경후 여성들의 관상동맥질환 위험을 감소키지 못했다.

랄록시펜 VTE 치명뇌졸중 위험 높여

랄록시펜은 자궁에 대해 에스트로겐과 같은 자극효과는 없다. 따라서 에스트로겐과 달리 자궁용적증가는 없으며, 자궁출혈은 2%정도에서 관찰되며 위약군과 차이를 보이지 않았다.

MORE연구에 따르면 자궁내막 증식과 자궁내막암의 발생위험도 증가되지 않았다. 이외에도 랄록시펜은 폐경후 골다공증을 치료하려는 4,011명에 대한 8년간 연구에 따르면 뇌졸중 위험성이 증가하지 않았다.

하지만 RUSH연구에 따르면 랄록시펜은 관상동맥질환 기왕력 또는 CHD고위험 폐경 후 여성들에서 정맥혈전색전증(VTE) 및 치명 뇌졸중 위험을 증가시키는 것으로 나타났다.

양군은 뇌졸중 위험도 유의한 차이가 없었지만 랄록시펜군은 치명적인 뇌졸중 위험이 49%, VTE위험이 44% 높았다. 또 랄록시펜 1일 120mg을 3년간 투여한 군에서는 인지기능저하를 예방하려는 효과가 있었지만 60mg투여군에서는 관찰되지 않았다.

골다공증 치료·예방 적용

결국 랄록시펜은 골밀도와 골표지자의 관점에서 볼 때 에스트로겐의 반정도 효과를 보이지만 척추골절은 치료첫해 60∼70%, 3∼4년경에는 30∼50% 감소시킨다. 비척추골절 감소에는 효과적이지 못하지만 심한 골다공증 환자에서는 효과를 보인다.

골 질의 관점에서 볼 때 안전하고, 효과적인 항골흡수제로 평가된다. 또 유방암과 자궁내막암의 예방이 가능하다는 점이 가장 큰 장점이지만 비뇨생식계, 피부에 대해서는 효과를 나타내지 않는다.

심혈관질환의 고위험군 여성에서 심혈관질환 발생위험은 높지 않지만 치명적인 뇌혈관 질환과 정맥혈전의 발생위험은 증가시킨다.

열성홍조에는 효과가 없으며 사용자의 1/4에서 열성홍조를 유발하는 단점이 있다. 따라서 폐경직후에는 에스트로겐, 그후에는 랄록시펜의 사용이 바람직할 것으로 보인다.

부작용-열성홍조, 하지경련, 말초부종 등

골다공증의 치료나 예방을 원하는 폐경여성에서 에스트로겐의 대체제로 사용할 수 있으며 유방암의 가족력이나 병력, 자궁내막의 위험인자나 병력이 있는 경우, 호르몬 보충요법을 거부하거나 부작용을 보이는 여성에서 유용하게 사용할 수 있다. 랄록시펜의 부작용으로는 위약군에 비해 높은 열성 홍조와 하지경련을 들 수 있다.

열성홍조는 보통 치료 후 처음 수개월동안 약 1/4에서 나타나며 용량의존성을 보인다. 일반적으로는 그 정도가 가볍기 때문에 이로 인해 약의 수용성이 감소되지는 않는다.

정맥혈전색전증의 기왕력이 있는 여성에서 랄록시펜 사용은 적절치 않으며 수술 등 장기간의 부동상태가 예상되는 경우에는 적어도 3일전에 랄록시펜을 중단해야 하며 보행이 가능할 때까지는 투약하지 말아야 한다. 이외에도 말초부종, 담석증 등의 부작용이 있다.

현미, 수축기혈압 감소

현미식사가 수축기 혈압의 감소에 효과적인 것으로 나타났다. 대구의료원 가정의학과 김지은 연구팀은 2년 4개월간 병원에 입원한 환자 중 고혈압이 동반돼 있으면서 입원전 최소 3개월 이상 혈압강하제를 복용했던 50명을 대상으로 조사했다.

대상환자들은 입원과 동시에 혈압강하제 투여를 중단하고 1일 3회, 30일 동안 현미식사를 시행해 혈압이 조절되는 정도를 관찰했다.

입원당일과 15일, 30일째 수축기 및 이완기 평균혈압을 측정했으며, 심혈관계 위험인자(성별, 흡연, 당뇨, 비만, 이상지질혈증, 고혈압 가족력의 유무별로 그 변화를 분석했고, 혈압이 조절되는 정도는 paired t-test를 사용해 분석했다.

입원 당일과 비교해 15일째 수축기 및 이완기 혈압은 각각 140.8±17.7mmHg, 88.5±12.8mmHg로 측정됐으며 입원당일과 비교해 혈압감소는 유의하지 않았다.

입원 30일째의 경우 수축기 혈압은 유의한 감소를 보였지만 이완기 혈압은 감소하지 않았다. 그러나 이완기 혈압에서 여성, 당뇨가 없는 군, 체질량지수 25이하, 고혈압 가족력이 없는 군에서 통계적으로 유의하게 나타났다.

따라서 수축기 혈압이 높은 노인층의 고혈압 치료에 현미식이가 혈압조절에 도움이 될 것으로 기대된다.