한국인의 급성대동맥증후군(acute aortic syndrome, AAS)의 임상양상에 대한 다기관 등록 연구결과가 발표됐다.

AAS는 급성대동맥박리증(acute aortic dissection, AD), 대동맥내 혈종(intramural hematoma, IMH) 및 천통성 죽상경화성 대동맥궤양(penetrating atherosclerotic aortic ulcer, PAU)을 포함하는 질환군으로 국내 환자에 대한 데이터는 드문 실정이다. 이에 학회는 다기관 등록을 통해 수집한 환자 정보를 토대로 한국인에서 발병한 AAS의 위험인자, 임상양상, 경과 및 치료에 대해 조사했다.  

AAS 주원인 급성대동맥박리증
베타차단제, Nitroprusside, 칼슘길항제 順

이번 조사는 6개 병원에서 약 6년간 AAS로 진단받은 468명(남 256명, 평균연령 60.38±14.34세)을 대상으로 의무기록 및 검사결과를 후향적으로 분석했다.

그 결과 AAS의 위험인자로는 고혈압 69.2%, 당뇨 11.1%, 이상지질혈증 2.8%, Marfan 증후군 3.4%였다. 이전에 대동맥 판막수술을 받은 경우는 0.2%였고, 흉부외상은 2.4%였으며, 관동맥 시술 등 의인성인 경우는 0.6%였다. AAS의 원인으로는 AD가 75.9%(355명)로 대부분을 차지했고, IMH는 23.1%(108명), PAU는 1.1%(5명)였다.

위치에 따라서 각각 DeBakey I은 31.2%(146명), II는 7.9%(37명), III은 38%(178명)였고, Standford type은 type A가 40.2%(188명), type B가 38.5%(180명)였다. 대부분의 환자들이 흉통을 호소했으며, 졸도, 의식소실 등이었다[표1].

[표1]환자들 호소증세
 

흉부 X선 검사상 정상소견이 42.3%, 종격확장은 37.2%, 기타 대동맥 형태이상이 3.8%를 차지했으며, 흉막삼출이 6.1%에서 관찰됐다. 내원당시 심전도는 62.4%에서 정상소견을 보였다.

최초진단장비로는 대부분 CT가(92.1%)이용됐고, TEE(3.2%), Aortogram(2.6%)등이었다. 치료는 보존적 치료가 57.5%로 가장 많았고, 수술이 37.6%, 혈관내 시술(endovascular treatment)이 2.6%를 차지했다.

약물로는 베타차단제(65%), Nitroprusside(38.2%), 칼슘길항제(34.2%)등이 사용됐다. 입원기간 중 사건(adverse event)발생은 21.2%(99명)였다[표2].

[표2]입원기간 중 사건 발생유형
 

평균 추적기간은 9.9개월이었으며, 추적기간 중 16.9%가 모든 원인의 사건(all-cause events)이 있었고, 이중 1.6%가 사망했으며, 평균 무병생존율은 65.5개월이었다.

한국인 STEMI 보다 NSTEMI 많아
STEMI-흡연, NSTEMI-당뇨병, 고혈압, 지질이상 많아

우리나라 사람들의 심근경색증을 분석한 결과 STEMI(ST분절 상승 심근경색)보다 NSTEMI(급성 관상동맥증후군)가 더 많은 것으로 나타났다.
 
또 STEMI에서는 흡연, NSTEMI에서는 당뇨병, 고혈압, 지질이상이 주요 위험인자인 것으로 분석됐다. 특히 1차적 중재술의 성공률이 96% 이상으로 매우 높은 수준인 것으로 조사됐다.

이번 연구결과는 KAMIR(Korea Acute Myocardial Infarction Registry)가 학회 50주년을 기념해 한국 실정에 맞는 급성 심근경색증의 예방 및 효율적인 치료지침을 마련하기 위해 시작한 중간 연구보고에서 확인됐다.

연구를 위해 2005년 11월 1일부터 2006년 6월 31일까지 KAMIR에 등록된 환자 4,092명(남 2,847명, 63.8±12.7세)에 대한 결과를 분석했다.

그 결과 진단명이 분석가능한 3,943명 중 2,404명(51.5%)은 STEMI, 1,530명(32.8%)은 NSTEMI였다. STEMI환자가 NSTEMI환자보다 젊었고(63.0±12.9 vs 64.7±12.47), 남자가 더 많았다(72.0% vs 65.5%). 키와 체중은 STEMI환자가 더 컸다.

흉통은 STEMI 및 NSTEMI환자가 각각 89.4%, 81.3%가 전형적인 흉통은 88.6%, 78.7%를 호소하는 것으로 조사돼 양측간의 차이를 보였다.

STEMI환자는 NSTEMI환자에 비해 흉통을 경험하지 않은 경우가 많았고(60.7% vs 49.4%), 전벽 및 하벽 경색은 STEMI에서 많았고(54.5±49.8% vs 40.0±49.0%, 44.5±49.7% vs 29.1±45.4%), 측벽경색은 NSTEMI에서 많았다(44.5±49.7% vs 29.1±45.4%). 

심근경색증의 위험인자 중 고혈압(45.5±54.8% vs 54.8±49.8%), 당뇨병(25.1±43.4% vs 31.0±46.3%), 지질이상(8.4±27.7% vs 12.2±32.8%)은 NSTEMI에서 더 많았고, 흡연(61.4±48.7% vs 53.5±49.9%)로 STEMI에서 많았다.

혈전용해술은 STEMI환자의 10%에서 시행됐고, 임상적 성공률은 64.9% 추후 시행한 혈관촬영술상 성공률은 20.0%였다. 관상동맥중재술은 STEMI의 81.7%, NSTEMI의 83.4%에서 시행됐고, STEMI 97.1%, NSTEMI는 96.1%의 성공률을 보였다.

관상동맥조영술에서 STEMI, NSTEMI 모두 좌전하행지의 병변이 흔히 관찰됐다. ACC/AHA 분류에 따른 병변의 중증도 역시 차이가 없었다. 스탠트 시술은 STEMI에서 86.4%, NSTEMI에서 88.3%에서 시행됐고, 사용된 스탠트의 숫자, 길이, 직경의 차이는 없었다.

1차적 중재술은 STEMI는 60.2%(966명/1,603명), NSTEMI는 52.0%(559명/1,075명)에서 시행됐고 성공률은 97.3%, 96.6%로 큰 차이가 없었다. CCU재원일수는 STEMI는 3.4±3.3일, NSTEMI는 3.5±3.7일로 차이가 없었다.

조기진단 복잡심기형 임신중절비율 증가
다발성기형, 염색체이상 동반도 영향

조기진단되는 복잡심기형 및 다발성기형, 염색체이상을 동반할수록 임신중절비율이 증가한다는 다기관임상연구결과가 발표됐다.

대한선천성기형포럼 태아심장연구회는 8개 병원을 대상으로 3년간(2003∼2005년) 태아심기형으로 진단됐던 874례를 1998∼2002년 자료와 비교 분석한 결과 이같이 나타났다고 밝혔다.

이번 연구결과 임신주수는 10∼14주고, 산모나이는 평균 31.22(22∼48세)로 대조군에 비해 임신주수는 낮아지고, 산모연령은 증가하는 것으로 나타났다.

또 주된 심기형이 전체 심질환에서 차지하는 비율과 부정맥의 전체 심질환에 대한 비율은 [표]와 같으며 모두 대조군 통계와 비교해 큰 차이는 없었다. 또 일부 빈도순에서 약간의 변화가 있었지만 큰 차이는 없었다.

[표]심기형 및 부정맥이 심질환에 차지하는 비율
 

임신중절비율은 위와 같은 요인에 의해 증가했고, 일부통계상 발생 빈도 순위변화는 참가병원의 변화에 따른 것으로 분석된다. 또 산전에 산부인과, 흉부외과와 협력하여 계획분만과 적절한 치료로 주산기 사망률을 줄일 수 있었고 보호자에게 의학적, 심리적 도움을 줄 수 있었다.

SES, CABG와 효능 동일
좌주간부 관동맥 병변시 적용

좌주간부 관동맥병변을 가진 환자의 경우 SES(시롤리무스용출성스텐트)와 CABG(관상동맥우회수술)가 동등한 안정성 및 효능을 보인다는 다기관 임상연구결과가 나타났다.

1년 4개월간 7개 대학병원(서울아산, 삼성서울, 아주대, 강남성모, 연세대, 분당서울대, 전남대)에서 좌주간부 관동맥병변을 가지고 SES 또는 CABG 치료가 가능한 총 200명을 2개군(SES 100명, CABG 100명)으로 나누어 조사했다.

그 결과 기저 임상특성 및 병변 특성은 양군간 차이가 없었으며, glycoprotein IIB/IIIA 억제제의 사용은 SES군에서 IABP의 사용은 CABG군에서 많았다.

SES군의 분지부 병변치료방법으로는 simple stenting 54%, kissing stenting 21%, crush stenting 18%, 기타 7%였다. SES군에서 평균 사용된 스텐트 개수는 2.8±1.4개였고, CABG군에서 사용된 평균 이식혈관 수는 2.7±1.0개였으며, 동맥이식편수는 2.2±0.9개였다.

치료후 1개월째 사망(0 vs 2%), 심근경색(6 vs 10%), 뇌졸중(0 vs 0%), 혈관재개술(0 vs 2%), 주요임상사건(6 vs 12%)은 유의한 차이를 보이지 않았다. 약 절반의 환자에서 6개월째 추가 주요임상사건분석이 가능했으며, 사망(4 vs 0%), 심근경색(0 vs 0%), 뇌졸중(0 vs 0%), 혈관재개술(4 vs 0%)이 1개월 이후 추가로 발생했다.

복부비만지표 이상지질혈증 표지자

복부비만지표(WC, WHR)가 이상지질혈증을 잘 반영하는 것으로 나타났다. 또 oxidized LDL은 WHR과는 유의한 상관관계를 보였지만 hs-CRP와는 연관성이 없는 것으로 분석됐다.

건양대의대 소아과학교실 배수남 교수팀은 총 88명의 비만아(남 56명, 16.3±1.8세, BMI 27.5±2.6kg/㎡)의 oxidized LDL과 이상지질혈증, 다양한 비만도 지표와의 연관성에 대한 연구를 했다.

신체계측을 통해 허리둘레(WC), 엉덩이둘레(HC), 상완둘레, 피부두께(삼두박근, 견갑골하, 복부), 체지방분석기를 통해 체지방률을 측정했다. 금식 후 시행한 혈액검사를 통해 혈당, Apolipoprotein(Apo) A1, B, 총콜레스테롤(total cholesterol; WC), 중성지방(TG), 저밀도콜레스테롤(LDL), 고밀도콜레스테롤(HDL), high-sensitivityCRP(hs-CRP), oxidized LDL을 검사했다.

oxidized LDL은 비만도 지표 중 WHR, 체지방률과 비례관계를 보였으며, 다변량분석에서는 WHR만 의미가 있었다. 특히 oxidized LDL은 ApoB, TC, LDL, TG와 높은 상관관계를 보였다. 그러나 BMI는 oxidized LDL과는 유의한 연관성이 없었다.

비만도지표 중 WC는 ApoB, TC, LDL과 WHR은 ApoB, TC, LDL, TG와 각각 유의한 연관성을 보였다.

BMI는 ApoB, TC와 체지방률은 ApoB, LDL과 비례관계를 보였지만 피부두께와 상완둘레는 이상지질혈증과 연관성이 없었다. hs-CRP는 BMI와 HDL과 연관성이 있었지만 oxidized LDL과는 유의한 상관관계를 보이지 않았다.

국내 저-레닌성 고혈압 백인과 유사
전체 28%, 여성 62%가 해당
남성 65% 고-레닌성

“국내 저-레닌성 고혈압 빈도는 백인과 비슷해 혈중 레닌 활성도에 따른 강압제의 효과 차이도 관찰되지 않는다.”

서울대병원 순환기내과 이해영 교수팀은 처음으로 국내 고혈압 환자의 저-레닌성 고혈압의 특성에 대한 연구결과를 발표했다.

그동안 저-레닌성 고혈압은 인종에 따라 빈도에 차이가 커, 흑인은 높은 빈도를 나타내지만 일본인은 백인보다 낮은 저빈도를 나타내는 것으로 알려져 있었다.

이 교수팀은 약 5년간 서울대병원을 방문한 혈압 140/90mmHg이상이며 이전에 고혈압 약제를 복용한 적이 없거나 최근 2개월 이상 복용을 중단해 새로 고혈압 치료를 시작한 환자를 대상으로 혈중 레닌 활성도를 측정했다.

대상자들은 분류기준[표]에 따라 3군으로 나누고 각 군의 분포 및 특성, 강압제에 따른 혈압 강하 정도를 확인했다.

[표]레닌의 분류
 

그 결과 전체 고혈압 환자 중 28%가 저-레닌성 고혈압이었고, 고-레닌성 고혈압의 경우 18%로 백인 고혈압 환자에서의 빈도와 유사한 수준이었다. 또 저-레닌성 고혈압 환자의 62%가 여성인 반면 고-레닌성 고혈압 환자는 65%가 남성으로 뚜렷한 차이를 보였다.

칼슘길항제, 안지오텐신 전환효소억제제·안지오텐신 수용체 차단제에 따른 8주후 혈압강화정도에 있어서는 3군간 차이를 보이지 않았다.

특히 혈중 레닌 활성도는 혈청 소디움 농도와 유의한 연관성을 보였지만 혈청 크레아티닌과는 유의한 관련을 보이지 않았다.

혈중 레닌 활성도는 공복혈당과 유의한 상관관계를 나타냈으며, 저-레닌성 고혈압 환자의 공복혈당은 101±25mg/dL로 고-레닌성 고혈압 환자(105±29mg/dL)에 비해 낮은 양상을 보였다.  

*저-레닌성 고혈압 : 본태성 고혈압 환자 중 일부에서 혈중레닌농도가 감소된 경우. 

급성심근경색증 중증도예측에 aVR

급성심근경색증 중증도 예측에 aVR이 간편하고 유용한 인자라는 연구결과가 나왔다.

경북의대 순환기내과 장귀련 교수팀은 ST분절 비상승 급성심근경색증 환자 내원시 심전도상 aVR유도의 ST상승과 관동맥질환의 중증도의 상관관계를 확인한 결과 이같이 나타났다고 밝혔다.

장 교수팀은 2년간 심초음파와 관동맥 조영술을 실시한 급성심근경색증 환자 164명 중 해당환자 86명(남 54명)을 대상으로 2개군(1군-25명, aVR 유도에서 0.05mV이상의 ST분절 상승이 있는 군/ 2군-61명, 그렇지 않은군)으로 나누어 임상양상, 심전도, 심초음파 및 관동맥 조영술 소견을 비교 분석했다.

그 결과 연령, 성별 및 혈중심장 Troponin-1최고치는 양군간에 유의한 차가 없었다. 심전도상 2개 이상의 연속유도에서 ST분절 하강이 있는 경우 모든 유도에서 하강전위의 합, ST분절 하강이 있는 모든 유도수 및 T파 역위는 1군이 2군보다 유의하게 높았다.

심초음파상 좌심실 구혈율은 1군이 2군보다 유의하게 낮았고, 벽운동 지수는 1군이 2군보다 유의하게 높았다. 관동맥 조영술상 다혈관질환은 1군이 2군보다 유의하게 높았다.

[표]ST절 비상승 심근경색환자의 aVR유도에서 ST절 상승유무에 따른 비교
 

관상동맥우회 재수술 장기생존율 우수
적응증되면 적극고려

“관상동맥우회 재수술은 수술후 환자의 상태 호전 및 장기생존율도 우수해 적응증이 된다면 수술을 적극적으로 고려해야 한다.”

연세의대 흉부외과학교실 홍유선 교수팀은 15년간 고도의 경동맥 협착증 진단을 받은 협심증 환자 중 관상동맥 우회술과 경동맥 내막절제술을 동시에 시행한 15명(1군)과 관상동맥우회술 단독시행(또는 관상동맥 우회술 후 경동맥 내막절제술이나 경동맥 스텐트를 삽입)한 23명(2군)의 환자를 대상으로 연구한 결과 이같이 나타났다고 발표했다.

1군에서는 8명(53%), 2군은 3명(25%)의 환자가 수술전 뇌졸중 병력이 있었다. 1군에는 경동맥 내막절제술을 먼저 한 후 관상동맥 우회술을 시행했으며, 이중 12례가 인공심폐기를 사용하지 않는 수술(OPCAB)이었다.

2군은 7례에서 인공심폐기를 사용하지 않는 수술이었고, 추적관찰기간 동안 7례에서 경동맥 내막절제술 또는 경동맥 스텐트 삽입술을 받았다. 수술전후 및 추적관찰기간동안 뇌졸중 및 심근경색 발생여부를 관찰했다.

그 결과 1군에서는 조기 및 만기사망이 없었으며, 2군에서는 뇌출혈로 인한 조기사망 및 원인불상의 만기사망이 각 1례씩 있었다.

신경계합병증으로는 1군에서 1례의 수술직후 경도의 신경학적 합병증이 있었으며, 2군에서 뇌경색 및 뇌출혈이 1례씩 발생했다. 수술시간은 1군에서 의미있게 길었으며(1군 505분, 2군 280분), 신경계 합병증을 제외한 술후 합병증은 차이가 없었다.

STEMI 내원소요시간 길수록 보존적치료 증가
1차적 중재술 및 혈전용해술 감소
환자 치료방침 설정에 영향없어

STEMI(ST분절 상승형 심근경색)환자는 내원하기까지 소요된 시간이 길어질수록 1차적 중재술 및 혈전용해술은 감소하고, 보존적 치료는 증가하는 것으로 나타났다.

연구팀은 8개월간 KAMIR에 등록된 환자 4,092명(남 2,847명, 여 1,245명, 63.8±12.7세)에 대한 결과를 분석했다.

그 결과 STEMI는 2,404명이었고 이중 1,628명(67.7%)은 1차적 중재술, 360명(15.0%)은 보존적치료, 270명(11.2%)은 혈전용해술을 계획했다. 병원 도착과 관련된 치료법은 [표]와 같다.

[표]병원도착시간과 치료법
 

STEMI환자가 의료기관에 도착하기까지 소요된 시간이 길어짐에 따라 초기 치료전략으로 보존적 치료는 증가했다.

STEMI환자가 1차적 중재술을 한 경우 door to needle time은 30.0분이었고 임상적 성공률은 70.7%, 추후에 실시한 관상동맥조영술에 따른 성공률은 17.5%였다.

선택적 중재술을 시행한 경우 성공률은 94.8%로 1차적 중재술을 한 경우의 성공률이 더 높았다. STEMI환자의 CCU(관질환집중치료병동)재원일은 3.6±3.65일이었고, 1차적 중재술을 한 경우와 보존적치료를 한 경우의 차이는 없었다.

NSTEMI환자는 1,530명이었다. 초기치료전략에 있어서 Early invasive strategy(673명)와 Early conservative strategy(711명)의 선택은 증상발현에서 의료기관 도착까지 시간과 무관했다.

Early invasive PCI와  Early conservative PCI를 비교했을 때 door to balloon time, symptom to balloon time, 중재술 성공률, CCU 재원기간에는 차이가 없었다.