고지혈증 치료지침제정위원회에서는 한국인의 혈중 지질 수치를 분석해 이상지질지혈증 치료지침을 제시했다. 이는 프레밍엄 포인트 스코어를 이용한 10년 위험도에 관한 내용을 제외하고는 ATPIII의 지침과 비슷한 내용으로 향후 추가적인 개정이 필요하다. 보라매병원 내과 김상현 교수는 이상지질혈증 치료지침 변화경향과 치료목표치 달성을 증대시키는 효과적인 치료방법에 대해 설명했다.

이상지질혈증 새 치료지침
저밀도지단백조절+운동 통한 체중감량 중요

저밀도지단백 조절이 1차 치료목표

이상지질혈증 치료의 1차 목표는 상승한 저밀도지단백 콜레스테롤을 조절하는 것이다. 2차 목표는 중성지방, 고밀도지단백콜레스테롤을 조절하는 것으로 대사증후군 치료도 여기에 속한다.

저밀도지단백콜레스테롤 강하치료를 위해서는 첫째 각 환자의 혈중 콜레스테롤 수치를 측정하는 것이다. 20세 이상의 모든 성인들은 12시간 이상의 공복상태에서 혈청지질검사를 5년마다 받도록 권유하고 있다.

공복상태가 아닌 경우 총콜레스테롤과 고밀도 지단백 콜레스테롤 <40mg/dL인 경우는 공복시 재검사를 하여 저밀도지단백 콜레스테롤의 혈중농도에 따라 치료원칙을 정한다.

이와 함께 다른 위험인자들을 평가하기 위해 관상동맥질환의 유무, 저밀도지단백 콜레스테롤 이외의 관상동맥질환의 위험인자들에 대한 조사도 필요하다.[표1]

[표1]저밀도지단백 콜레스테롤 치료목표치를 변화시킬수 있는 주요위험인자들(저밀도 지단백 콜레스테롤은 제외)*
 

이상지질혈증 환자의 위험군별 파악은 첫째 [표1]의 주요 위험인자들 개수를 조사하는 것이며, 두 번째 프레밍엄스코어링 시스템을 사용해 향후 10년동안 관상동맥 질환의 발생위험도를 조사하는 것이다. 즉 관상동맥질환 발생위험도가 >20%, 10∼20%, <10%인 군으로 구분해 보다 적극적인 치료를 할 수 있도록 했다.

첫 번째 군은 관상동맥질환이 있거나 관상동맥질환에 상응하는 위험도를 지닌 군으로 저밀도 지단백 콜레스테롤의 목표치는 100mg/dL 미만이며, 일부 very high risk group 에 대해서는 70mg/dL 미만을 목표로 한다.[표2]

[표2]위험군별 저밀도지단백 콜레스테롤 목표치와 치료적 생활양식, 약물치료의 결정
 
CHD risk equivalents는 ATP III에서 새로 도입한 것으로 프레밍엄 리스크 스코어에 따르면 향후 10년간 관상동맥질환 발생 위험도가 20%를 넘는 경우로 기존에 관상동맥질환이 있는 것과 대등하게 간주하며, 여기에 해당되는 상황은 다음과 같다.

1. 다른 동맥경화성 혈관질환(말초 동맥질환, 복부대동맥류, 경동맥질환)
2. 당뇨병
3. 향후 10년 이내 관상동맥질환의 발생위험이 20%를 초과하는 경우

두 번째 군은 2개 이상 다수 위험인자를 지닌 군으로 프레밍엄 리스크 스코어에 따르면 향후 10년내 관상동맥질환 발생위험이 20% 이하인 군으로 저밀도지단백 콜레스테롤의 목표는 130mg/dL 미만, 일부 높은 위험인자를 지닌 환자는 100mg/dL 미만을 목표로 한다.

세 번째 군은 주요 위험인자를 1개 이하 가진 군으로 대개 향후 10년 이내 관상동맥질환의 발생위험이 10%미만이므로 프래밍엄 리스크 스코어를 계산할 필요가 없는 군이며, 저밀도지단백 콜레스테롤의 목표치는 160mg/dL미만이다.

치료시작 전 이상지질혈증을 보이는 모든 환자에서 2차성 원인인 당뇨, 갑상선 기능저하증, 담도폐쇄성 간질환, 만성신부전 등을 파악해야 한다.

고중성지방혈증 200~499 :운동+체중감량+약물치료

고중성지방혈증의 치료는 원인과 심한 정도에 따라 원칙을 정하게 된다. 중성지방이 150∼199mg/dL인 경우에는 체중감량과 운동을 주요 치료방법으로 강조한다.

200∼499mg/dL인 경우에는 비고밀도지단백 콜레스테롤(총 콜레스테롤-고밀도 지단백 콜레스테롤)을 치료목표로 해 체중감량과 운동을 기본으로 관상동맥질환의 고위험군은 약물치료를 고려한다.

첫째 저밀도지단백 콜레스테롤을 낮추는 약물치료를 강화할 수 있고, 둘째 초저밀도지단백 콜레스테롤을 낮추는 nicotinic acid, fibrate 등의 약물치료를 통해 비고밀도지단백 콜레스테롤을 낮출 수 있다.

중성지방이 500mg/dL이상인 경우 초기치료 목표는 중성지방을 낮춰 급성췌장염을 예방하는 것이다. 이는 초저지방식이(칼로리섭취의 15% 이하), 체중감량, 육체적 활동증가, 중성지방 강하 약제 투여 등을 통해 이루어진다. 500mg/dL이하로 낮아진 후에는 저밀도지단백 콜레스테롤 강하에 중점을 두게 된다.

고밀도지단백 감소시 1차 치료목표-저밀도지단백

낮은 고밀도지단백 콜레스테롤은 관상동맥질환 발생의 강력한 독립적인 위험인자다. 물론 ATP III에서 구체적인 치료지침을 제시하지 않았지만 다음의 지침에 따라 치료할 것을 권고하고 있다.

첫째 고밀도지단백 콜레스테롤이 감소된 경우 지질대사 이상의 1차 치료목표는 저밀도지단백 콜레스테롤이며, 둘째 ATP III의 저밀도지단백 콜레스테롤 치료목표가 달성된 후에는 대사증후군이 동반되어 있는 경우 체중감량과 규칙적인 운동을 해야 한다.
200mg/dL이상의 고중성지방혈증과 혈청 고밀도지단백 콜레스테롤 감소가 동반되어 있는 경우 비고밀도지단백 콜레스테롤을 치료목표로 한다. 혈청중성지방이 200mg/dL미만인 독립된 고밀도지단백 콜레스테롤의 감소는 약물치료(fibrate, nicotinic acid)를 고려하게 되는데, 실제 약물치료는 관상동맥질환이 있는 환자나 CHD risk equivalents의 경우에 국한해 시행을 고려한다.

당뇨병에서 저밀도지단백은 100미만

당뇨병 환자들에서 이상지질혈증의 1차 치료목표는 저밀도지단백 콜레스테롤이다. 당뇨병은 ATP III에서 CHD risk equivalents로 간주되기 때문에 저밀도지단백 콜레스테롤의 치료목표는 <100mg/dL이다. ≥130mg/dL인 당뇨병환자들은 치료적 생활양식 요법과 약물치료를 필요로 하며, 저밀도지단백 콜레스테롤이 100∼129mg/dL인 경우 여러 가지 치료법이 사용될 수 있다.

먼저 기준에 사용하고 있는 저밀도지단백콜레스테롤 강하치료를 좀 더 강화하는 방법, 동맥경화증을 유발하는 이상지질혈증에 대해 약물치료(fibrate, nicotinic acid)를 추가하는 방법, 고혈당을 포함한 다른 위험인자들을 더 엄격하게 관리하는 방법들이다.

혈청 중성지방치가 ≥200mg/dL(최근에는 150)이상인 경우 비고밀도지단백 콜레스테롤을 지질강하 치료의 2차 목표로 삼는다.

대사증후군 근본적인 위험인자는 비만

대사증후군은 저밀도지단백 콜레스테롤 다음의 2차 치료목표로 규정되고 있다. 치료원칙은 1)비만이나 운동부족과 같은 근본적인 원인들을 제거하고 2)동반된 지질치의 이상과 비지질성 위험인자들을 치료하는 것이다.

즉 과체중과 비만을 관상동백질환 발생의 근본적인 위험인자로 간주하고 있고 치료의 직접적인 목표로 한다. 체중 감량은 저밀도지단백 콜레스테롤 수치를 감소시키고 대사증후군과 동반되는 거의 모든 위험인자들을 경감시킬 수 있다.

또 규칙적인 운동을 통해 저밀도지단백과 초저밀도지단백 콜레스테롤의 감소, 고밀도지단백 콜레스테롤의 증가, 혈압강화, 인슐린 저항성 감소, 심혈관 기능의 향상 등의 효과를 거둘 수 있다.

목표치 도달 위해 생활양식개선+약물치료

관상동맥질환의 발생위험을 감소시키기 위한 생활양식의 개선법은 다음과 같다. 1)포화지방산 섭취를 총칼로리의 7%미만, 콜레스테롤 섭취를 하루 200mg/dL미만으로 한다. 2)저밀도지단백 콜레스테롤 강하를 촉진하기 위해 식물성 stanols/sterols, 점액성 섬유질(10∼25g/d)섭취 3)체중감량 4)육체적인 운동량 증가 등이다.

지방의 경우 불포화지방을 중심으로 기준 내에서 충분하게 섭취하는 것이 대사증후군 환자에서 중성지방을 낮추고 고밀도지단백 콜레스테롤을 증가시키는데 도움이 된다.

식이요법과 중등도 이상의 육체적 활동을 충분히 한 6주 후에도 저밀도지단백 콜레스테롤이 목표치까지 낮아지지 않으면 식물성 stanols/sterols, 점액성 섬유질을 추가할 수 있다.

저밀도지단백 콜레스테롤 수치에 도달하기 위해 치료적 생활양식 변화에 추가해서 약물치료가 필요하다. 대부분의 경우 스타틴은 중등도 용량으로 투여를 시작하게 된다. 투여 6주 후 저밀도지단백 콜레스테롤이 목표치에 도달했으면 현재 용량을 유지하고, 목표치에 도달하지 못했으면 용량을 증가시키거나 다른 약제를 추가할 수 있다.

그 후 다시 6주가 지나면 혈중지질치를 측정해 반응을 평가한다. 저밀도지단백 콜레스테롤이 목표치에 도달했으면 다른 지질위험인자나 지질외의 다른 위험인자를 교정하고 지내면서 매 4∼6개월 간격으로 지질수치를 점검하고 치료순응도를 점검하면 된다. 만약 목표치에 도달하지 못하면 지질대사 이상 전문가에게 의뢰한다.

치료간극 극복이 중요

이상지질혈증의 치료 목표치를 달성하기 위해서는 임상의 적극적 관심과 치료가 필요하다. 그러나 다양한 연구결과에 분석해보면 치료지침이 확립되어 있는데도 현실에서는 치료간극으로 인해 잘 지켜지지 않고 있음을 보여준다. 따라서 치료간극을 극복하는 것이 심혈관질환의 예후를 개선하고 사회전체의 질병부담을 줄이는데 중요하다.

접근방법으로는 먼저 저용량에서의 치료 후 검사치에 따라 약제의 용량을 증량시키고 필요한 경우 효능이 강한 약제로 전환하는 방법이 있다. 또 치료초기에 치료대상환자를 인식하고 충분한 용량의 스타틴을 투여해 조기에 치료목표치를 달성할 수도 있다.

1가지 약물로 목표치에 도달하지 못했을 때 혹은 치료초기부터 작용기전이 다른 약물을 병용해 상보적인 효과를 기대하는 방법도 있다. 이외에 환자의 순응도, 의사의 치료인식, 보험규정의 문제라고 할 수 있다.

특히 보험규정의 경우 의료의 현실적 행태를 행정적, 정책적 측면에서 결정한다는 점에서 매우 중요하다. 그러나 “이상지질혈증 치료에 대한 건강보험 규정은 학술적인 치료지침이나 내용과는 전혀 무관하게 보험급여 기준을 설정하고 있어 치료 간극 발생에 큰 원인을 제공하는 것으로 보여 향후 지속적인 개선이 필요하다”고 김 교수는 지적했다. 

대사증후군 유병률 32.3%
男 50대까지 증가하다 감소, 女 나이에 비례

“비만 및 당뇨환자 급증과 비례해 대사증후군 환자도 많아질 것이다.” 가톨릭의대 내분비내과 김성래 교수는 주제발표를 통해 이같이 밝혔다. 대사증후군은 인슐린 저항성을 근거로 심혈관질환의 위험인자인 내당능 장애 또는 당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압, 복부비만 등이 동반되어 나타나는 증후군이다.

미국의 경우 20세 이상 성인의 25%, 50세 이상에서는 약 45%가 대사증후군으로 이환되는 것으로 보고됐다. 우리나라도 2005년 국민건강영양조사 자료에 따르면 대사증후군 유병률(30세 이상)은 전체 32.3%, 남자 32.9%, 여자 31.8%였으며, 남자는 50대까지 증가하다가 감소하지만 여자는 연령증가와 비례관계를 보였다.[표, 그림]

[표]대사증후군 유병률 : 성별, 연령별
 
[그림]한국 대사증후군 유병률
 

비만-男 증가양상 뚜렷

대사증후군의 각 요소별로 살펴보면 비만의 경우 유병률(20세 이상)은 전체 31.8%, 남자 35.2%, 여자 28.3%였다. 연령별로 비교하면 남자는 40대와 50대에서 높았고, 여자는 50대와 60대에서 높았고, 1998년, 2001년과 비교하면 점증하는 추세며 남자에서 뚜렷한 양상을 보였다.

고중성지방혈증은 50대까지 남자에서 여자보다 높은 양상을 보이는데, 이는 식생활과도 밀접한 관계가 있는 것으로 예상된다. 저HDL 콜레스테롤혈증은 전 연령대에서 남자가 여자보다 높은 유병률을 보였다.

당뇨·고혈압- 女연령증가와 비례

당뇨병의 경우 유병률(30세 이상)은 전체 8.1%, 남자 9.0%, 여자 7.2%였다. 남자는 50대까지 증가한 후 감소하는 추세지만 여자는 연령 증가에 따라 높아졌다. 공복혈당 장애 기준을 110mg이상으로 했음에도 공복혈당 장애가 5.1%로 나와 실제로는 훨씬 많은 예비당뇨병환자가 있음을 예측할 수 있다.

고혈압의 경우 유병률(30세 이상)은 전체 27.9%, 남자 30.2%, 여자 25.6%로 남자가 높았다. 남자는 60대까지 증가하다 70대에 감소했고, 여자는 연령증가에 따라 높아졌다.

생활요법의 3가지 오해

저위험군에 대해 약물치료를 쉽게 선택하는 것은 엄청난 의료비 상승 등의 현실적 문제가 크다. 따라서 저위험군에서는 충분한 생활요법을 시도해 조절하려는 시도가 필요하다. 이에 대해 성균관의대 순환기내과 성지동 교수는 생활요법에 대한 오해 중 가장 흔한 오해들에 대해 설명했다.

<오해1>‘효과가 없다’

성 교수는 생활요법의 가장 흔한 오해는‘효과가 없다’또는‘효과가 너무 미미한 수준이다 ’라는 것이다. 그러나 DELTA 연구에 따르면 총 칼로리에 대한 포화지방산 칼로리 비율은 15%에서 6.1%로 낮추고, 평균 11%의 LDL 콜레스테롤 저하효과가 있었다. 이는 약물요법에 의한 저하효과에 비해 낮은 수준이다.

따라서 비교적 큰 효과를 보일 수 있는 대상을 선별해 시행한다면 보다 큰 효과를 낼 수 있다. 또 예후측면에서 식이요법을 시도한 임상시험들은 예후개선에 일관된 결과를 내지 못하고 있다. 이는 평균적인 LDL 저하효과가 크지 않기 때문으로 예측되며, 총 6,356명을 대상으로 한 메타분석에 따르면 관동맥질환 발생률은 24% 정도 낮추는 효과가 있었다.

<오해2>약물요법시 식이요법 필요없다

다음으로 잘못 알려진 이해는 약물요법을 하면 식이요법에 대한 필요성이 거의 없다는 것. 그러나 식이요법을 동시에 하는 것과 그렇지 않은 경우의 차이는 분명히 존재한다.

물론 통상 용량의 스타틴으로 충분한 LDL 콜레스테롤의 저하가 가능하다면 큰 상관이 없겠지만 고용량을 필요로 하는 경우라면 식이요법의 중요성을 무시할 수 없다. 식이요법의 충실한 실천은 때로는 스타틴 용량을 2배로 올린 것을 능가하는 효과를 낼 수도 있다는 것을 염두에 둘 필요가 있다.

<오해3> 대부분 실패한다

끝으로 생활요법은 현실적으로 어렵기 때문에 대부분 실패한다는 것도 흔한 오해 중 하나다. 물론 생활요법으로 충분한 효과를 내는 것은 약물요법으로 원하는 효과를 거두는 것에 비해 훨씬 어렵다.

또 개인 심리적, 가족, 사회적 요인 등의 환경적인 요인에 의해 계속적인 실천이 어려운 경우도 많다. 그럼에도 지속적인 동기부여와 지원을 하는 잘 조직된 프로그램과 사회적 뒷받침이 있다면 많은 사람들에게 좋은 효과를 거둘 수 있다는 것이 지역사회 연구들에서 나타나고 있다.

성 교수는 “생활요법만으로 이상지질혈증을 조절할 수 있는 경우는 일부에 불과하며, 효과도 약물요법에 비해 제한적이다. 그럼에도 의료비용문제, 환자에게 충분한 선택의 기회를 준다는 점, 전반적인 생활습관 개선, 약물순응도 문제 등 여러 측면에서 여전히 중요한 역할을 하고 있으며, 이에 대한 보다 많은 관심이 필요하다”고 말했다.
그는 또 “생활습관을 잘 지키게 하기 위해 중요한 것은 여유를 두고 실천 가능하도록 유도하는 것”이라고 덧붙였다.

즉 무절제한 식습관을 가진 사람에게는 흡연, 운동부족, 과음 등의 다른 불건강한 생활습관이 동반되는 경우가 흔한데 이들의 개선을 위해서는 총체적으로 이루어지도록 하는 것이 효과적이라는 것.

따라서 약물요법을 시행하더라도 엄격하지 않은 수준에서 식이요법을 하는 것이 생활요법의 개선가능성을 높일 수 있다.