노인들의 수명이 늘어남에 따라 노인당뇨병환자들이 적절한 치료를 받지 못할 경우 당뇨병의 급·만성 합병증 발생 가능성은 더 높아질 것이다. 특히 내당능장애를 보이는 노인들은 일반적으로 당뇨병 및 대혈관합병증 발병위험이 높다. 이들에 대한 치료는 혈당치를 정상으로 교정하고 대혈관질환의 위험인자를 줄이는 것이다. 또 체중조절과 식사 및 운동요법 등을 통한 위험인자 교정 노력이 높은 경우 당내성이 정상으로 복구되기도 한다. 그러나 이들의 혈당을 어디까지 조절해야 할까? 이에 대해 한림대의대 내과 유형준 교수는 적정치가 어디까지인지에 대해 설명했다.

노인당뇨 개인별 혈당조절치 달라야
미세혈관합병증 없으면 공복 115, 식후 2시간 180

관련위험인자 동시 조절

얼마나 적극적으로 혈당치를 조절하고 이를 통해 합병증 발생에 영향을 미치는가는 끊임없는 논란이 돼왔다. 물론 현재는 제1형 당뇨병 환자에서 적극적인 인슐린 치료가 만성 미세혈관 합병증 발생과 진행을 늦출 수 있는 것으로 밝혀져 정상혈당치를 유지하는 것이 이상적인 치료목표로 정립돼 있다.

그러나 이 결과를 제2형 당뇨병이 대부분인 노인당뇨병 환자들에게 그대로 적용하는 것은 문제다. UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)에서도 2형 당뇨병환자의 경우 고혈당, 고혈압, 이상지혈증, 흡연 등이 대혈관 합병증 및 당뇨병성 미세혈관 합병증의 주요 위험인자로 보고있기 때문에 노인에서는 이 모든 위험인자를 동시에 관리해야 한다.

따라서 노인당뇨병 치료의 목표는 1. 혈당치의 큰 변동이나 저혈당이 발생하는 것을 방지하면서 고혈당의 정도와 증상을 조절하는 것. 2. 합병증의 발생을 예방하거나 지연하는 것. 3. 환자의 건강한 전신상태와 독립적인 생활을 유지하는 것이다.

적극적 관리로 접근

아직 혈당 정도와 당뇨병성 합병증의 관계는 확실치 않다. 일반적으로는 당뇨병의 분류나 나이에 관계없이 미국당뇨병학회의 권고안(식전혈당 120mg/dL미만, 당화혈색소 정상치의 1%를 넘지 않도록 한다)을 적용하고 있다.

그러나 유 교수는 기본적 및 적극적 관리로 나누어 적용하는 것이 효과적이라고 설명했다. 즉 기본적 관리는 고혈당 예방을 위해 200mg/dL을 유지해 요당을 최소화하는 것이다. 이 목표는 공복혈당이 160mg/dL미만, 당화혈색소가 정상치의 2%를 넘기면 안된다.

적극적 관리는 청장년 당뇨병환자에 적용되는 것으로 고혈압, 이상지혈증, 흡연과 같은 위험인자의 조절은 물론 혈당조절을 철저히 하는 것이다.

노인당뇨환자들의 경우 적극적인 혈당치 조절이 저혈당과 같은 합병증을 초래할 수도 있기 때문에 사전에 각각의 환자에 적합한 치료방침을 설정하는 것이 중요하다. 이때 고려해야 할 사항으로는 환자의 정신적 수행능력, 경제적 여건, 가족과 주변사회로부터의 지지정도, 사회복지사나 가정간호서비스를 받을 수 있는가의 여부 등이다.

당뇨예방에 적절한 식사와 규칙적인 운동이 효과적이라는 연구결과는 없다. 또 미량영양소들을 적절히 섭취하는 것이 당 대사에 어느 정도 영향을 줄 수는 있겠지만 필수적으로 섭취해야 할 근거도 없다.

따라서 “제2형 당뇨병을 예방할 수 있는 가장 효과적인 전략은 고혈압을 조절하고 발을 적절히 관리하며, 안 좋은 약제에 대해 알고있는 것이 중요하다”고 유 교수는 강조했다.

목표혈당치는 증상없애기

세계보건기구에서 제시한 혈당치 목표인 공복시 정맥혈포도당 농도 100mg/dL이하, 식후 2시간 혈당농도 140∼160mg/dL 미만은 노인에게 적용하기에는 저혈당 발생 위험이 높아 목표혈당치를 조정할 필요가 있다.

물론 DCCT(Diabetes Control and Complication Trial)에 의하면 젊은 인슐린의존형 당뇨병 환자에게 혈당치를 철저히 조절하면 소혈관 및 신경계합병증도 줄일수 있다고 보고하고 있지만 이를 노인당뇨환자에게 동등하게 적용할 수는 없다.

그 이유는 첫째 DCCT에서 합병증은 감소시켰지만 심한 저혈당 빈도는 2∼4배정도 증가됐으며 이는 노인환자들에게 치명적일 수 있다. 둘째 약20%의 노인당뇨환자는 적절한 인슐린용량을 투여하지 못한다. 셋째 대부분의 노인환자는 자율신경계의 부조화, 영양부실, 알코올 의존성, 콩팥과 간기능 약화, 미세혈관합병증 발병 등으로 저혈당이 잘 발생된다.

결국 노인당뇨를 치료하는데 가장 중요한 목표는 증상을 없애는 수준까지 혈당치를 낮추고 저혈당 발생을 절대적으로 피하는 것이다. 즉 미세 혈관합병증이 없으면 공복 115mg/dL, 식후 2시간혈당 180mg/dL로, 신증이나 망막병증 같은 미세혈관 합병증이 동반되어 있으면 공복은 140mg/dL, 식후는 200∼220mg/dL미만 조절을 권고한다.

유 교수는 “그러나 이런 기준들보다 우선돼야 할 혈당목표는 환자에 맞게 개별화하는 것이 중요하다”고 강조했다.

생활습관변화 약물치료보다 2배 효과

당뇨병은 많은 사회경제적 비용이 부담되는 만성질환으로 전 세계적으로 유병률이 급증하고 있다. 이중 2형 당뇨병 발생을 예방하거나 지연시키기 위해 지난 10년간 여러 전략들의 가능성과 이점을 알기 위한 다양한 연구가 시도됐다.

이 중 디자인이 잘된 5개의 무작위대조연구가 보고됐는데 생활습관 변화나 당뇨병 치료에 사용되는 혈당강하제를 이용한 연구에서 이 전략이 당뇨병 예방에 효과적임을 증명했다. 미국당뇨병학회와 NIH(국립보건연구원)는 이런 연구들을 바탕으로 임상지침을 발표했다. 이와 관련해 서울의대 내과 장학철 교수는 당뇨병 예방을 위해서는 어떤 방법을 사용해야 하는지에 대해 설명했다.

예방노력 잠재적이득 커

질병예방프로그램 시작을 정당화하기 위해서는 5가지 조건을 만족해야 한다[표].

[표]질병예방프로그램 시작위한 조건
 

당뇨병 예방연구는 4가지 조건은 만족하지만 마지막 조건을 입증하지는 못했다. 그러나 초기 고혈당은 당뇨병발생을 예측할 수 있고, 당뇨 고위험군의 경우 예방을 하지는 못하지만 지연시켜야 한다. 장 교수는 “중재적 전략의 비용-효과는 불확실하지만 합병증으로 인한 막대한 부담과 중재로 인한 잠재적 이득을 고려할 때 당뇨병 예방에 대한 노력은 매우 가치 있는 일”이라고 밝혔다.

생활습관 변화 지속성 커

DPP(Diabetes Prevention Program)연구는 생활습관 변화와 당뇨병 치료에 인정된 혈당강하제를 이용하면 당뇨병 예방에 효과적이라는 것을 입증한 유일한 연구다. 이 연구에서는 약물치료보다 생활습관 변화가 2배 높은 효과를 보였다. 그러나 고령이며, 비만인 사람에 비해 젊고 비만이 심한 사람의 경우 메트폴민이 더 나은 효과를 보인 점은 약물치료가 일부 환자에서는 효과를 보인다고 생각할 수 있다.

생활습관 변화를 전략으로 한 2개의 연구에서 체중 및 운동변화를 달성키 위해서는 상당한 노력이 필요했지만 당뇨병 발생률을 감소시키기에는 충분했다.

핀란드 DPS(Finnish Diabetes Prevention Study)에서 체중감소는 1년에 9.2lb, 2년에 7.7lb, 5년 후에 4.6lb였으며, 운동은 중등도로 30분/일을 유지했다. DPP연구에서는 2년에 12lb, 3년에 9lb의 체중이 감소했다.

두 연구에서 연구 참가자들은 생활습관 목표(핀란드 DPS에서 5%의 체중감소와 주당 150분의 중등도 운동, DPP에서 7%의 체중감소와 주당 150분의 중등도 육체적 활동)에 도달하기 위해 노력했다. 그 결과 핀란드 DPS에서 체중감소는 43%만 운동은 36%만 목표에 도달했고, DPP연구에서 체중감소는 50%, 운동은 74%에서 목표에 도달했다. 물론 일부에서는 체중이 다시 증가했다.

장 교수는 “대부분의 참가자들은 적절한 생활습관 변화를 통해 꾸준히 지속했고 일부 참가자들은 건강관리 시스템 도움 없이도 목표에 도달했다”고 설명했다.

약물요법 증거 불충분

DPP연구에서 메트폴민은 당뇨병 발생률을 31% 감소시켰고, STOP-NIDDM연구에서 아카보즈는 32%, TRIPOD연구에서 트로글리타존(troglitazone)은 56%를 감소시켰다. 모든 약제는 당뇨병 발생을 지연시켰지만 TRIPOD연구에서 약제를 중지한 이후에도 당뇨병예방효과를 보여 진정한 예방효과가 있음을 시사했다.

약제를 사용하는 경우 다른 처방약과 마찬가지로 정기적인 모니터링이 필요하며, 생각지 않은 부작용이 나타날 수 있다. 이런 부작용은 잘 고려해야 하며, 치료목적이 아니라 예방목적으로 사용한다면 더욱 신중해야 한다.

약제를 사용한 당뇨병 예방은 유용하지 않다. 첫째 생활습관변화와 비교했을 때 메트폴민의 효과는 적고, 나이가 많거나 비만하지 않은 사람에서의 효과는 미약하다. 둘째 모든 혈당강하제는 모니터링이 필요하며, 심각한 부작용이 발생할 수 있어 어떤 사람에게는 금기다. 셋째 어떤 혈당강하제도 당뇨병이 아닌 사람에서 심혈관 질환의 예방이나 임상적 이점에 대해 연구된 적이 없다. 넷째 당뇨병 발생을 지연시키기 위해 약제를 사용하는 것은 환자에게 약제복용시간을 증가시키고, 생각지 않는 부작용을 초래할 가능성을 높인다.

따라서 당뇨병 예방을 위해서는 생활습관변화를 제1목표로 체중의 5∼10% 감량 및 매일 30분씩의 중등도 운동을 하며 이를 대체하거나 추가적인 방법으로 약물요법을 사용하는 증거는 불충분하다.

여성갑상선癌 발생률 세계 1위
서울시, 여성이 남성보다 4.5배 많아

갑상선 암은 비교적 드문 암이고 예후가 좋다는 이유로 역학연구가 활발하지 못했다. 그러나 최근 국내 갑상선암 사망률과 발생률이 증가하면서 연구의 필요성이 대두되고 있다. 성균관의대 내분비내과 신명희 교수는‘갑상선 암의 역학’이라는 주제로 갑상선 암의 전 세계적 발생특성 및 국내에서의 사망률 및 발생률 현황 등에 대해 설명했다.

한국여성-10만명당 8.5명

갑상선암은 2002년을 기준으로 전 세계적으로 14만1천명의 신환이 발생했고, 이는 총 암발생자의 2.1%에 해당한다. 전체적인 발생률은 인구 10만당 남성은 1.7명, 여성 4.7명 정도로 낮은 편이지만 어린이나 청소년에서 발생하는 암중에서는 가장 많은 편이다. 또 지역에 따라 여성의 경우 발생률이 6배, 남성은 약 3배 차이를 보인다.

Cancer Incidence in Five Continents, vol VII(Parkin et al., eds, 2002)에 따르면 일본, 중국 등 아시아 여성들은 대개 ASR(Age standardized rate, 연령표준화율)이 10만명당 2∼4명, 유럽 여성들은 3∼6명, 미국 백인여성은 7∼8명 정도로 높다. 이중 한국여성은 세계 최고 수준으로 서울시의 경우 8.5명이다[표].

[표]갑상선암의 국제적 비교
 

남성의 경우 전 세계적으로 0.5∼2명으로 매우 낮은 편이며, 미국 백인이 2.8명으로 가장 높지만 미국 LA한인 및 서울시도 1.9명으로 한국인의 갑상선암 발생율이 다른 지역에 비해 높은 것으로 나타났다. 특히 갑상선암은 남성보다 여성에서 더 많이 발생되지만 서울시의 경우 여성이 남성보다 4.5배나 더 많이 생기는 것으로 분석됐다.

갑상선암발생률 남녀 차

2003년 통계청 사망자료를 이용해 국내의 갑상선암 사망률을 살펴보면 10만명당 남성은 0.5명, 여성은 0.9명, ASR은 남성이 0.5명, 여성이 0.6명이었다. 1993년부터 2003년까지 사망자료를 이용해 사망률 추이를 살펴보면 남성은 ASR이 0.3에서 0.5명으로, 여성은 0.4에서 0.6명으로 상승했다.

1998∼2002년도 사망자료로 서울, 부산, 광주, 대구의 갑상선암 사망률을 ASR로 비교해보면 남성은 부산이 0.5명, 여성은 광주가 0.8명으로 가장 높았다. 그러나 사망률 자체가 적기 때문에 지역간에 차이가 있다고 보기는 힘들다.

1993∼1997년에 서울지역에 등록된 신규갑상선암 환자수는 남성 443명, 여성이 2,444명이었고, 각각 총 암발생자의 0.9, 5.7%였다. 1998∼2001년에는 남성 460명, 여성 2,909명이었다. 여성 암 순위로는 기존의 7위에서 5위로 상승했다.

연령별 갑상선암 발생률은 남성의 경우 연령증가와 함께 지속적으로 증가했지만 여성의 경우 55∼69세 사이에 최고점을 갖는 포물선 형태를 나타내 유방암 발생률과도 비슷한 현상을 보인다.

검진 보편화로 대부분 40∼70세 증가

갑상선 암의 원인으로 다량의 방사선 노출은 갑상선암의 발생률을 높인다. 또 갑상선에 양성종양이 있었던 경우, 가족력 등이 위험도를 높인다.

반면 흡연은 갑상선암의 위험도를 낮추는 것으로 분석됐고, 음주는 관련이 없었다. 또 채소 및 과일 섭취량은 큰 영향을 미치지 않았는데 비십자화과 채소만을 분석한 경우 약간의 위험감소가 있었다.

갑상선암은 여성에서 특히 많지만 월경 및 출산요인, 폐경기 호르몬 복용과는 관련성이 없었다. 다만 경구용피임약을 복용중인 경우 조금의 위험도 상승이 관찰되며 유두암과 관련성이 있는 것으로 분석됐다.

지난해 Navarro Silvera 등이 8만9,835명의 캐나다 여성들을 대상으로 대단위 코호트 자료를 분석해 갑상선암의 위험인자에 대한 결과를 발표했다. 이에 따르면 평균 15.9년간 추적관찰한 결과 169명의 갑상선 암이 관찰됐다. 이 연구에서는 월경, 출산 등의 요인들이 모두 갑상선암과 관련이 없는 것으로 나왔지만 유두암의 경우 5명 이상 출산경험이 있는 경우 그렇지 않은 여성에 비해 위험도가 감소됐다. 흡연, 음주와 관련된 변수들도 관련이 없는 것으로 나타났다.

신 교수는 “국내의 경우 갑상선 암 증가 대부분이 40∼70세에서 나타나는데 이는 검진의 보편화가 원인으로 분석된다”고 밝혔다. 또 전 세계에서 갑상선암 발생률이 가장 높은 수준임을 감안해 발생원인에 관한 역학적 연구가 필요하다고 덧붙였다.

스타틴 당뇨병에 효과적

당뇨 또는 대사증후군 환자들에게 나타나는 지질이상은 고LDL-C 수치보다는 높은 중성지방 또는 낮은 HDL-C 수치가 더욱 많다. 따라서 LDL-C 수치를 낮추는 스타틴 등의 투여는 상대적으로 중요도가 떨어진다고 볼 수 있다.

그러나 당뇨성 상태에서는 LDL을 감소시키는 것이 기타 상태보다 더 중요하다고 할 수 있다. 우선 당뇨와 이상지질혈증과의 관련에 대해 lipid battery의 측정값에 대한 정확한 이해를 하는 것이 중요하다. 즉 lipid battery에서 나오는 총 콜레스테롤, 중성지방, HDL-C 수치는 지방성분의 양을 나타내는 것이지 개개별 지단백 입자의 개수를 나타내는 것은 아니다.

따라서 당뇨성 상태의 lipid battery 결과에서 LDL-C수치가 낮게 계산돼 나와도 LDL 지단백 입자개수가 여전히 많은 상태라는 것을 알아야 한다.

둘째 당뇨성 상태에서는 LDL지단백 입자의 성상이 small dense LDL로 많이 변성한다는 것을 이해해야 한다. 즉 small dense LDL은 산화스트레스에 더 취약해 동맥경화의 발생을 촉진시킨다.

셋째 같은 LDL 입자가 존재해도 혈관벽에는 이미 당뇨성상태에 의해 강력한 산화 또는 염증 스트레스가 존재해 LDL의 산화를 더욱 효과적으로 일으킨다.


서울아산병원 순환기내과 한기훈 교수는 “이런 기전의 결과를 객관적으로 보여준 대표적인 연구가 CARD study며, 이를 통해 스타틴의 투여를 통한 심혈관질환의 예방은 최소한 당뇨성상태에서 기저 지질수치와 관계없이 효과적이라는 것을 증명하고 있다”고 말했다.

“학술대회는 축제의 장”
학회회원·제약사로부터 호평

“다른 학회랑 큰 차이는 없지만 뭔가 다른 느낌… 무얼까?” 기자가 느낀 첫 느낌은 생동감과 활력이었다.

지난 4월 28∼30일 그랜드힐튼호텔에서 개최된 대한내분비학회(이사장 김영설 경희의대 교수) 춘계학술대회는 여느 학회에서 느껴지던 형식적인 멘트나 모습이 아니라 적극적으로 움직이는 제약사직원들에게서 느껴지는 활력과 참가 회원들의 질문과 대답으로 이어지는 생동감이 있었다.

특히 내분비학회는 지난해부터‘학술대회는 축제의 장’이라는 모토아래 제약사들의 적극적인 참여를 이끌어냈고, 다양한 이벤트를 열어 더 많은 학회 회원들이 참석하게 됐다. 실제 개원의 연수강좌의 경우 지난 추계학회에 약 200명이 참석했지만 이번 학회에는 약 250명이 참가해 갈수록 개원의의 참가가 많아지고 있다.

이에 대해 김 이사장은 “학술대회는 딱딱한 지식전달의 장이 아니라 즐겁게 만나서 토의하고 서로를 알아가는 만남의 장”이라며 “학회회원들 사이에도 즐거운 모임이라는 말이 전해지면서 회를 거듭할수록 참가자수가 많아지고 있다”고 말했다.

결국 학회는 회원들이 많이 참가하게 돼 좋고, 제약사들은 효율적인 마케팅을 하게 된 것. 특히 이번 학회에서 가장 눈에 뛴 것은 학회가 회원들을 위해 준비한 약 20만원 상당의 선물(국내최대메이커 시계). 학회에 참가한 회원은 “4만원의 참가비를 내고 5배가 넘는 선물을 받아 기쁘다”며 “학회에 참석해 좋은 강의도 듣고 선물도 받아 너무 좋다”고 밝혔다.

한편 학회는 학회전날(27일) 학회가 전체비용을 부담하는 전야제를 통해 학회임원과 제약사직원들이 함께 하는 만남의 장도 마련했다. 이 자리에서 최우수 부스상에 GSK, 우수부스상에 노바티스를 선정해 수상하고 학회 기간 중 수상표말을 게재하도록 해 인센티브를 줬다.

김성운 총무이사는 “학회가 축제의 장으로 지속적인 발전을 하기 위해서는 참가 제약사들의 적극적인 노력이 필요하다”며 다음에는 더 나은 아이템으로 학술대회를 개최하게 될 것이라고 밝혔다.