두드러기, 아토피피부염 치료에서 항히스타민제 복용은 가려움 조절에 필수적인 요소다. 물론 환자의 만족도를 높여주는 치료를 위해서는 졸음, impaired performance 등의 부작용 발현에 주의하여 적절한 약제를 선택해야 한다. 에히메대학 피부과 Hashimoto 교수 및 임상전문가 2명과 함께 가려움증 치료시 사용하는 항히스타민제의?졸음이나 impaired performance에 대한 대처, 소아에 대한 약제 선택, 염산펙소페나딘의 효과에 대해 알아본다.

가려움 치료대책의 진실을 말한다!

-항히스타민제의 에비던스

 [사회]Kenji Hashimoto 교수 에히메대학 피부과

 [해설]Ken Kouno 과장 간사이산재병원 피부과

 Hiroshi Machino 원장 마치노피부과

항히스타민제의 가려움 억제효과와 졸음은 ‘무관’

Hashimoto   이번에는 가려움을 호소하는 환자에 대해 얼마만큼의 만족도 높은 치료를 제공할 수 있을까에 대해 피부과 임상 전문가와 함께 알아보겠습니다. 우선 피부과의사에게는 어떠한 가려움증이 가장 어려운지, 그리고 어떻게 진료해야 하는지 말씀해주세요.

Machino   피부과 외래에서 진찰받는 환자의 60~70%는 소양성 질환입니다. 피부과의사의 진료에서 가장 중요하고 고민스러운 것이 가려움을 호소하는 환자에게 얼마만큼의 만족스런 치료를 제공할 수 있는가라고 해도 과언이 아닙니다.

대표적인 소양성 질환에는 아토피피부염(AD), 두드러기를 대표로 하는 습진·피부염군, 피부가려움증 등이 있지만, 환자마다 가려움 호소가 달라 확실히 맞춤치료가 요구됩니다.

Kouno   피부과의사들은 환자를 증례로서 진찰하기 쉬운데요. 각 환자의 생활을 고려해서 약을 처방해야 합니다. 부작용 때문에 QOL에 장애를 일으켜선 안되며 증상과 일상생활 간의 균형을 잘 조절하는게 중요하다고 생각합니다.

Hashimoto   항히스타민제의 선택은 이미 1세대를 제1선택으로 하는 경우는 이제 거의 없습니다. 2세대가 중심에 됐다고 할 수 있는데요. 2세대 항히스타민제의 선택 기준에 대해 설명해 주세요.

Kouno   항히스타민제에는 졸음을 강력하게 유발하는 진정성 약제와 졸음이 적은 비진정성 약제가 있습니다. 아토피피부염환자를 대상으로 펙소페나딘과 다른 2세대 항히스타민제를 크로스오버 시험한 결과, 가려움점수(VAS)의 시간적 변화는 거의 같은 것으로 나타났으며, 펙소페나딘은 졸음 발현 빈도가 적다는 결과가 얻어졌습니다.
또한 2세대 항히스타민제의 가려움 억제 효과를 검토한 결과에서 마찬가지로 각 약제간에 유의차는 없으며 펙소페나딘은 졸음 빈도가 낮은 경향을 보인 것으로 나타났습니다.

또한 아토피피부염 환자를 대상으로 적외선 비디오를 이용해 수면중 긁는 행동을 조사한 결과, 진정성 약제 투여군의 긁는 시간은 위약군과 같았습니다. 이러한 결과는 무엇을 말하냐 하면, 진정성 약제로 인한 졸음 발현과 가려움 억제 효과는 무관하며 환자는 졸립기 때문에 효과가 있었다고 생각될 뿐이지 실제로는 자면서도 긁는다는 사실을 보여주고 있는 것입니다.

Machino   저도 그런 경험이 있습니다. 결절성 양진으로 난치성의 가려움을 호소하는 환자였는데요. 낮에는 벌레가 기어가는듯한 근질근질한 가려움을, 밤은 콕콕찌르는 가려움, 가끔 타는 듯한 느낌도 있으며, 어렵게 잠들어도 곧바로 깨는 등 증상호소가 매우 심했습니다.

그래서 졸음이 비교적 강한 항히스타민제를 처방하여 1주 후 진찰했는데요. “잠을 잘 주무셨느냐”고 물었더니, “일어났을 때에 할퀸 상처가 있는 걸 보니까 자면서도 긁고 있었던게 분명하다”고 말하더군요. Kouno 과장이 말한대로 졸음과 효과는 무관하다는 사실을 매우 인상깊게 느꼈습니다.

impaired performance 파악이 중요

Hashimoto   그럼 다음으로 항히스타민제의 부작용으로 주목되는 impaired performance에 대해 알아보도록 하죠.

Kouno   impaired performance란 약제를 복용한 다음에 자신이 느끼지 못하는 상태에서 집중력이나 판단력, 작업능률이 떨어지는 것을 가리킵니다. impaired performance는 약제의 뇌속 히스타민(H1) 수용체 점유율과 관련이 있지만, 펙소페나딘은 뇌속 H1수용체의 점유율이 비교적 낮다고 보고됐습니다(그림1).

 

아울러 항히스타민제에 따라서는 위스키 스트레이트 석잔 정도의 impaired performance를 일으킨다는 보고도 있습니다.

실제로 미국에서는 진정성 항히스타민제를 복용하고 운전하면 처벌하는 주가 매우 많습니다(그림2).

 

한편 뇌속 H1수용체 점유율이 낮은 펙소페나딘이 운전능력에 미치는 영향은 비교적 낮습니다. 또한 우라에 등이 컴퓨터 워드작업에 미치는 영향을 검토한 결과, 펙소페나딘과 위약 간에는 유의차가 나타나지 않았습니다(그림3).

 

Machino   의사가 impaired performance라는 말을 환자에게 말하기 시작한게 그리 오래되지 않아 충분히 이해되지 않고 있는 것도 원인입니다. 한 20년 전인가 항히스타민제를 복용하던 환자가 교통사고를 일으킨 적이 있었는데요.

당시 근무하던 대학병원에서는 환자가 자동차운전, 높은 곳에서 일하는 직업을 갖고 있지 않은지를 묻고 진료기록카드에 기록하고 아주 자세하게 설명한 다음에 처방하도록 지도받은 적이 있습니다.

저는 그 당시 천식, 알레르기성 비염 때문에 진정성 항히스타민제를 복용하기 시작하고 있었는데요. 관계 병원에서 차로 대학병원에 돌아오는 도중 심한 졸음이 발생하여 부작용이 생각보다 심하다는 사실을 실감했습니다.

그 당시를 생각하면 졸음이나 impaired performance가 적은 약제를 선택 할 수 있게 된 것은 무척 다행이라고 생각합니다.

Hashimoto   impaired performance는 본인의 자각없이 발생하는 것이 문제입니다. 특히 어린이의 경우 졸음이나 impaired performance를 호소하기 어렵기 때문에 보호자가 잘 관찰해야 한다고 생각하는데요. 파악하는 다른 방법은 있는지요.

Kouno   impaired performance를 파악하려면 평소에 잘 하던 것을 시켜서 잘하는지 잘못하는지를 관찰해야 합니다. 즉 어린이의 경우 복약 후 TV 게임을 제대로 하는지 확인하는 방법이 있고, 학생이라면 시험공부가 잘 되지 않는다거나 중노년층의 경우에는 바둑이나 장기를 통해 파악할 수 있습니다.

Impaired performance가 의심될 경우 약제 변경도 필요한 조치입니다. 한편 항히스타민제를 복용하는 학동기 자녀를 둔 엄마를 대상으로 한 앙케이트 조사에서는 6세 이상 환아의 엄마가 정제를 가장 선호하고 있습니다(그림4).

 

이러한 의미에서 펙소페나딘이 학동기 어린이(7세 이상)에서 사용할 수 있게 되었던 것은 다행스러운 일입니다. 아울러 초중학생 중 자전거로 통학하는 경우에는 특히 펙소페나딘을 제1선택제로 하고 있습니다.

효과부족하면 우선 항히스타민제 증량

Hashimoto   예컨대 중증 두드러기를 항히스타민제 하나만으로 가려움을 억제시킬 수 없는 경우, 약제를 바꾸거나 같은 약제 투여량을 늘리거나 아니면 다른 약제를 병용하는 방법이 있는데요.

Kouno   현재로서 효과를 보는 방법은 투여량을 늘리는 것이라고 생각합니다. 2세대 항히스타민제의 첨부 문서를 보면 일부를 제외하고는 연령·증상에 따라 증감하라고 돼 있습니다.

예를 들면 체중 120kg인 환자에게 상용량을 주어도 당연히 충분한 효과는 기대할 수 없기 때문에 정확한 체중을 측정한 다음에 투여량을 늘리고 있습니다.

Machino   저도 연수의 시절에“처음부터 2종류의 약제를 병용하면 어느 쪽이 효과가 있었는지 모른다”며 단독 투여를 중시하도록 지도받은 적이 있습니다. 우선 1종류의 약제를 증량해 본 다음에 효과가 부족하면 구조가 다른 약제에 변경하도록 하고 있습니다.

Hashimoto   환자 중에는 증상이 줄어들면 항히스타민제를 먹지 않는 경우가 있는데요. 순응도를 높이기 위한 방법이 있으면 알려주세요.

Machino   환자가 복약을 중지하는 이유는 장기 투여에 따른 부작용을 걱정하기 때문이라고 생각됩니다.

그래서 저는 투여 초기에 장기 투여로 인해 나타나는 부작용 빈도를 설명하여 증상이 개선되면 하루 2정에서 1정으로, 그리고 이틀에 1정으로 바꾸면서 상황을 관찰하자고 말하고 있습니다.

이 때 환자가 직접 체표면의 온도를 측정하여 영상화하는 thermography를 해 보거나 온열 두드러기인 경우 따뜻한 물을 넣어보도록 하는 등 실제로 알레르기성 염증이 회복됐는지를 확인시켜주고 있습니다.

아토피피부염인 경우, 가려움의 원인은 다양한데요. 환자가 “먹는 약이 아니라 바르는 약만으로 좋아진다”고 말할 때 저는 스테로이드 외용제와 항히스타민제를 병용하는게 스테로이드 외용제 단독보다 가려움 억제 효과가 높다는 카와시마등의 시험결과(그림5)를 기초로 항히스타민제를 복약하도록 유도하고 있습니다.

 

가려움 예방 감안해 항히스타민제 사용

Hashimoto   어폐가 있을수 있겠지만 항히스타민제의 효과는 환자가 복약을 중단하여 증상이 재발·악화되어서야 비로소 알 수 있다는 이야기도 있습니다. 항히스타민제는 졸음이나 impaired performance 외에 환자가 우려하는 부작용이 적고 안전한 약제라고 말해도 좋다고 생각하는데요. 어떻게 생각하시는지요.

Kouno   지적하신대로 항히스타민제는 졸음이나 impaired performance가 가장 큰 문제점이며 다른 부작용은 매우 적다고 생각해도 좋습니다.

Hashimoto   항히스타민제를 계속 투여할지, 아니면 일시적, 보조적으로 투여할지 항상 고민하게 되는데요. 아토피피부염의 경우에는 C섬유가 표피의 말초신경까지 들어가 가려움을 일으킨다는 보고도 있어 개인적으로는 계속 투여를 권장하고 있습니다. 어떻게 생각하시는지요.

Kouno   항히스타민제의 지속 투여군과 비지속 투여군에서는 지속 투여군의 조절효과 좋았다는 보고도 있어 저 역시 지속적인 치료가 중요하다고 말하고 있습니다. 이 때 저는 가려움의 메커니즘과 항히스타민제의 작용 기전을 간략하게 그림으로 알려주고 있습니다.

예를들어 폭동이 일어났을 때에는 이를 억제시키는 것 뿐만 아니라 일어나지 않도록 사전에 교섭하는 것도 중요하다는 등의 예를 들어 설명하고 있어요.

Machino   가이드라인에 따르면 항히스타민제는 필요에 따라 사용하는 약제로 권고하고 있는데요. 저도 염증을 화재에 비유하여 불끄는 방법은 물론 평소 불조심도 중요하다고 말해 복약의 중요성을 이해시키고 있습니다.

Kouno   저는 환자에게 항히스타민제를 ‘가려움을 멈추게 하는 약’이라고 말하는 것은 적절치 않다고 생각합니다. 항히스타민제는 예를 들면 이질에 사용하는 지사제가 아니라 항균제에 해당하기 때문입니다.

Hashimoto   가려움을 멈추게 하는게 아니라 오히려 가려움을 일으키지 않도록 한다는 것이 더 적절한 것 같습니다. 이러한 의미에서 펙소페나딘 같은 졸음이나 impaired performance 등의 부작용이 적은 약제가 성인은 물론 어린이에도 사용할 수 있게 된 것은 무척 다행스러운 일입니다. 오늘 말씀 감사합니다.