GERD 치료의 최신지견(2)

한밤 중에 가슴을 칼로 도려내는 듯한 흉통이 발생하면 대부분 협심증 등의 심혈관질환을 생각하겠지만 이러한 통증은 대부분 위식도역류질환(GERD:gastroesophageal reflux disease)으로 진단된다. 원래 서구인들에 많이 발병한다고 알려진 이 질환은 그러나 최근 국내에서도 유병률이 높아지고 있다. 주범은 술, 담배, 카페인. 최근에는 우리나라 국민의 체격이 커지면서 위산분비량도 늘어났기 때문이라는 지적도 있다. 이처럼 GERD의 질환은 시대에 따라 변하고 있으며 GERD 중에서도 최근 이슈화되고 있는 mild GERD와 NERD도 관심이 모아지고 있다. 지난 달 11일 청주에서 ‘GERD 및 NSAID-related complication 치료의 최신지견’(좌장:충북대 소화기내과 윤세진 교수)을 주제로 한 심포지엄이 열렸다. 이날 발표된 GERD에 대한 역학과 진단, 그리고 증례별로 관찰한 GERD의 치료사례, NSAID와 관련한 GI 부작용과 이에 대한 치료와 예방법에 대해 류마티스내과와 소화기내과 전문가들의 관점에서 2회에 걸쳐 알아본다. 이번에는 두번째로 GERD의 치료사례, NSAID 관련 GI 부작용과 치료방법에 대해 소개한다.

GERD와 NSAID관련 합병증 치료의 최신지견

 좌장 : 윤세진 교수 충북의대 내과

Session II  Treatment GERD-Case Presentations

 고병성 과장 청주성모병원 내과

중증 GERD의 진단과 치료(Severe GERD)

 신정은 교수 단국의대 내과

젠발 워크숍에서는 식도염이 있는 경우 초기 치료에는 PPI가 효과적이며 비용효과면에서도 우수하다고 정의하고 있다.

GERD(그레이드 II/III)환자를 대상으로 PPI(판토프라졸)와 히스타민-2 수용체 길항제(H2 receptor antagonists: H2-RA, 라니티딘)의 4주간 치유율을 보면 PPI가 약 80%로 훨씬 높은 것으로 나타났다.

이러한 효과는 기간이 더 길면 높아져 8주째에는 90% 이상의 치유율을 보인다. 또한 4주 후의 증상완화 효과 역시 H2-RA에 비해 훨씬 높다.

이러한 PPI효과는 동일한 약제 사이에서는 차이가 없다고 알려져 있지만 심한 가슴쓰림 증상 환자의 경우 판토프라졸이 오메프라졸에 비해 약간 높은 증상완화 효과를 보인다.[그림1]

 

한편 PPI는 다른 치료제에 비해 GERD 증상 유지 치료효과가 가장 뛰어난 것으로 알려져 있다. 이러한 증상 유지치료가 중요한 이유는 재발률이 3개월 후 55%, 6개월 후에는 75%로 나타나기 때문이다.

GERD의 장기 유지치료의 계획에는 초기증상, 초기치료 반응, 내시경 결과에 따라 중단하거나 지속적 치료, 간헐적 치료, 그리고 환자의 요구가 있을 때 치료하는 3가지 방법이 있다.

이렇게 치료방법을 나누는 이유는 병력과 내시경 소견으로 진단을 하게 되면 약 60%는 간헐적치료와 환자요구 치료로, 그리고 약 40%는 지속적 치료를 하게 되는데, 문제는 간헐적 치료와 환자요구 치료에서 약 20%가 지속적 치료로 이동하기 때문이다.

이러한 경우에는 식도염증상이 심하거나 위산역류가 연 3회 이상인 경우, PPI반응이 느리거나 고령인 경우에는 지속적 치료가 필요하다.

지속적인 PPI치료의 5년간 효과는 외과적 수술의 치료효과와 비교할 때 뒤떨어지지 않는 것으로 나타났다.

●증례-1

76세 여성으로 위산역류와 심와부통, 속쓰림증상으로 내원했다. 약 3개월 전에 발병했으며 식후에 증상이 악화되며 공복시 증상이 완화됐다. 고혈압과 역류식도염 병력이 있었으며 당뇨병은 없었다.

2주간 PPI를 최대 용량 투여하여 증상을 완화시킨 후 2개월간 H2RA를 투여했다. 그러나 3개월 후 재발하여 PPI 최대 용량을 2개월간 재투여한 다음 환자요구 치료로 변경했다.

이 환자는 식도염에 대한 LA 그레이드가 C인 환자로 내시경 관찰에서 열공허니아와 형성이상이 나타났다.

생활습관을 교정하도록 하고 PPI를 최대용량을 투여한 다음 위내시경과 생검을 실시했다.

그 결과, 4주 후에 증상이 완전히 완화됐다. 이 치료의 알고리즘을 보면 [그림2] 와 같다.

 

●증례-2

66세 여성으로 5년간 위산역류와 심와부통, 속쓰림증상으로 내원했다. 허리를 숙일 때 증상이 악화되며 물을 마신 후에는 완화됐다. 고혈압과 당뇨병이 없었으며 골다공증과 척추후만증이 있었다.

5년 전 내원 당시 LA 클래스 D에 해당하는 소견을 보여 PPI 절반 용량과 운동성약물(Motility agent)을 투여했다. 6개월 후 상태가 호전됐으나 이후 3개월이 지나자 아침에 속쓰림 증상이 다시 나타났다. PPI 최대용량과 운동성약물 그리고 야간에 H2RA를 투여했다.

6개월 후 내시경 관찰 결과 상태가 호전되지 않아 기존 약물처방 외에 생활습관 교정을 추가했다.

그래도 내원 당시 LA 그레이드 C 상태로 호전되지 않아 2배 용량의 PPI와 운동성약물을 투여했고 추가로 1일 2회 H2RA, 생활습관 교정을 실시했다.

6개월간의 처방 결과 현재 이 환자는 증상이 완전히 완화됐으며 가장 최근 내시경 관찰에서 역류는 그레이드 A로 호전된 상태를 보였다.[그림3]

 

이 환자의 확정진단은 난치성 GERD에 열공허니아가 동반된 경우로 2배 용량의 PPI와 H2RA를 이용하여 지속적 유지요법을 실시한 환자였다.

결과적으로 말하자면 식도염을 동반하는 GERD환자에는 약물치료가 매우 우수한 치료결과를 가져오며 특히 PPI는 증상완화와 병변 치유 그리고 재발을 막는데 효과적이라고 할 수 있다.

중증의 역류식도염에는 생활습관 교정에 최대용량의 PPI를 투여하고 효과가 없는 경우 2배 용량을 투여한다. 그리고 유지요법을 필요로 하는 경우 초기 치료시 반응을 보인만큼의 용량을 투여한다.

여기에 H2RA나 운동성약물이나 환자의 상태를 관찰하면서 진정제, 삼환계항우울제를 사용할 수 있다. 그래도 반응이 없는 경우에는 24시간 pH 관찰을 한 다음 최종적으로 외과적 수술을 실시한다.

경미한 GERD와 NERD(mild GERD including NERD)

 김선문 교수 건양의대 내과

김 교수는 치료가 비교적 잘 되는 GERD와 NERD에 대해 증례를 이용해 설명했다.

●증례

56세의 농사를 짓는 여자 환자로 1년 전 부터 시작된 심와부 통증으로 내원했다. 1년 전 한 개인의원에서 내시경검사를 받고 정상이라는 말을 들었다. 하지만 그 이후 음식을 먹을 때 가끔 명치 부위가 아팠고 가끔 신물도 올라와 그 때마다 약국에서 현탁액을 사 먹었다. 그 때 마다 증상이 호전됐다.

이 환자는 음식을 먹을 때 명치가 아프고, 가끔 신물이 올라오고 그 때마다 화한 것이 목까지 치밀어 올라온다고도 호소했다.

또한 명치 부위에 고추가루 뿌려놓은 것 같은 느낌이 들며 목에 가래가 걸려 있는 것 같은 느낌도 설명했다. 최근 들어 거의 매일 증상이 발생했다.

이러한 현상은 주로 점심을 먹고 난 다음에 자주 발생하고, 가끔은 자다가 깰 정도로 증상이 심했다.

- Medical History

키 164cm에 체중 78kg로 비만한 이 여성의 병력을 보면 고혈압, 당뇨병, 폐결핵은 없었으며, 음주와 흡연은 모두 하지 않았다. 커피는 하루에 1~2잔 정도 마셨다.

- 내시경 소견

내시경 검사결과 별다른 이상소견은 발견되지 않아 일단 NERD로 진단했다. 이후 확진을 위해 PPI로 부하검사를 실시했다.Pantoprazole 40mg을 1일 1회 14일 처방하고 아울러 체중감량을 권고했다.

2주 후 외래진단에서 증상이 많이 호전된 것으로 나타났다. 하지만 여전히 증상이 가끔 발생한다고 말해 다시 2주간 pantoprazole 40mg을 처방했다.

다시 내원했을 때에는 증상이 호전돼 투약용량을 20mg으로 낮춰 28일간 처방했다. 그 이후 4개월간 추적관찰은 실패했다.

이후 이 환자는 다시 신물이 올라오고 명치 밑이 쓰린 증상을 호소해 다시 내원했다.

24hr esophageal ph monitoring을 실시한 결과, Percent time ph 4(%)는 총 3.7/14.0, DeMesster Score도 14.2/49.1로 NERD로 진단할 수 있었다.[그림1]

 

이 환자에 pantoprazole(40mg)을 1일 1회 30일 처방한 결과, 1개월 후에 증상이 소실됐다. 이후 증상이 나타날 때마다 복용하도록 교육시켰다(On demand therapy).

전통적으로 NERD의 경우에는 증상이 점차 심해지면서 ERD 및 BE로 진행하는 spectrum disease라는 개념을 갖고 있었지만 2002년부터는 서로 다른 질병이라는 개념이 도입됐다.

2005년에 여러가지 전향적인 연구 결과 이들 질환은 서로 다른 질병이며 또한 grade가 낮은 LA-A,B인 경우에는 합병증 발생이나 질병의 진행이 없는 것으로 밝혀졌다.

GERD진단의 골드스탠다드는 미란성 식도염인 경우 내시경이지만 NERD에는 없는 것으로 보인다.

우리나라같이 위암이 많은 나라에서는 내시경검사 없이 PPI test를 하기에는 부담스럽기 때문에 일단 내시경검사 후 미란성이 없는 경우에만 PPI test로 가는게 좋을 것으로 보인다.

GERD의 초기 관리시 NERD나 LA-A,B에 해당하는 경미한 미란성 식도염인 경우에는 모든 약물을 초기 치료에 사용할 수 있지만 standard dose PPI를 사용하고 호전이 안될 경우에 PPI 용량을 올리는 방법이 많이 사용되고 있다.[그림2]

 

한편 우리나라의 실정에서는 현재로서 아시아태평양 GERD 치료법이 적합하다. 전형적인 GERD증상인 경우 내시경검사 결과 양성이면 역류성 식도염을, 음성이면 PPI test를 한다. 테스트 결과 양성이면 NERD로 진단하고 최소 4주간 PPI를 투여한다.

GERD가 재발하는 경우에는 유지요법이 필요하다. 병력 및 내시경 소견으로 판단해 intermittent나 on demand 및 continuous 치료를 할 수 있다.[그림3]

 

환자의 절반 이상은 간헐 요법 및 on demamd 치료로도 충분하지만 일부는 지속적인 유지요법이 필요하다.

특히 증상의 빈도가 많고, 다른 약들을 복용하는 경우가 많은 노인들에서 PPI 효과가 적을 경우에는 처음부터 지속적인 요법을 해야 한다.

일부에서는 유지요법시 증상 빈도에 따라 치료법을 변경하도록 권고하기도 하는데 증상 재발이 드문 경우에는 의사가 조절하는 간헐적 요법이 그리고 증상 재발이 많은 경우 환자가 조절하는 on demand 치료가 좋다는 의견도 있다.

Session III   Ulcer Prevention

 정현용 교수 충남의대 내과

NSAID 관련 GI합병증(NSAID-related GI complications)

 홍승재 교수 경희의대 류마티스내과

NSAID약물은 굉장히 많이 사용되고 있는 약물이다. 우리나라에서 사용 중인 약제수만해도 130종에 이른다.

특히 처방전이 없이도 사용가능하고 혈전장애를 막기 위해 아스피린을 많이 사용하기 때문에 앞으로 이 약의 사용은 더욱 증가할 것으로 보인다.

문제는 NSAID의 가장 큰 부작용이 위장 관련 합병증이라는 것이다. NSAID사용자의 80%가 소화궤양 관련으로 사망하며, 절반 이상이 이러한 증상을 호소한다는 사실은 이를 잘 입증해 주고 있다.

NSAID와 관련하여 연간 발생하는 위장질환으로는 증후성 궤양이 있다. 발병률은 2.5~4.5%이며 NSAID의 심각한 합병증인 위천공, 빈혈, 폐색 등은 1~1.5%의 유병률을 보인다.

GI 합병증을 줄이기 위해 가장 먼저해야 할 일은 위험인자를 확인하는 것이다. 위험인자로는 약물 자체의 위험성과 환자특성으로 나누어 볼 수 있다.

우선 약물의 위험성으로는 NSAID의 타입과 투약량, 그리고 아스피린의 병용을 들 수 있다.

환자의 특성으로는 노령의 인구에서 많이 발생하는데, 특히 여성이 남성보다 더 많이 나타난다. 이는 여성이 남성보다 통증이나 NSAID에 대한 역치가 작다는 점, 그리고 약을 잘 구분할 수 있다는 점이 원인으로 추정된다.[그림1]

 

GI 합병증을 줄이기 위한 2번째 방법은 안전한 NSAID를 사용하는 것이다. 이에 해당하는 약물로는 COX-2 억제제가 있는데, 현재 우리나라에는 로펙콕시브와 셀레콕시브라는 약물이 있었으나 로펙콕시브가 회수조치돼 현재로서는 셀레콕시브만 있다.

하지만 COX-2 억제제가 가장 좋은 방법이냐에 대한 물음에는 반응들이 제각각이다.
최선의 방법이 아니라는 주장측은 GI 합병증을 줄여주는 대신에 심혈관질환 합병증을 일으킬 수 있다는 점을 지적하고 있다.

과거 COX-2 억제제를 사용할 때 심혈관 합병증을 막기 위해 저용량 아스피린을 병용하도록 했는데 이는 오히려 전통적인 NSAID 약물보다 GI 합병증을 높인다는 주장도 있다.

세번째 방법은 위벽을 보호하는 약물, 즉 PPI제제를 사용하는 것이다. 몇가지 PPI제제 중 판토프라졸과 오메프라졸의 효과를 비교한 결과에 따르면, 큰 차이는 없지만 NSAID로 인한 궤양의 예방효과면에서는 판토프라졸이 약간 우수한 것으로 나타났다.[그림2] 

 

NSAID를 지속 복용했을 때 나타나는 위장장애의 주요 예방효과에서는 판토프라졸이 위약에 비해 우수한 것으로 나타났다. 완화율에서도 판토프라졸은 미소프로스톨에 비해 좋은 효과를 보였다.

점막상해에 대한 효과 역시 마찬가지였다. 장기적으로는 별 차이가 없었지만 NSAID에 의한 병변의 치유 효과 역시 PPI제제가 우수하다.

소화불량 치료에 있어서도 위약에 비해 판토프라졸의 예방용 투약량인 20mg가 우수한 것으로 나타났다.[그림3]

 

홍 교수는 “GI 합병증을 줄이기 위해서는 NSAID 사용량을 줄여야 하지만 류마티스환자들의 통증을 해소할 수 없다는게 문제다.

또한 통증을 없애기 위해 COX-2를 이용하지만 현재 우리나라에서는 65세 이상 노인에만 보험적용이 될 뿐만 아니라 장기적으로 보면 별다른 효과에 차이를 보이지 않는게 여전히 문젯거리다. 따라서 위를 보호하는 약제인 PPI나 미소프로스톨을 병용하는게 중요하다”고 말했다.

합병증의 예방과 치료(Complications of Prevention & Treatment)

 성재규 교수 충남의대 내과

성재규 교수는 증례별 치료효과에 대해 언급했다.

●증례-1

상복부 속쓰림을 주소(主訴)로 내원한 남성환자. 한달 전부터 치주염, 치통으로 치과에서 진통제(NSAIDs)와 항생제를 복용했다.

그 이후 상복부 속쓰림과 통증이 발생, 개인의원에서 시행 한 상부위장관 내시경 결과 위궤양, 위암으로 추정 진단받고 내원했다. 이 환자는 하루에 1갑 이상 흡연을 했으며 음주도 1주에 3회 소주 1병을 마셨다.

다른 동반증상은 없었다. 다수의 위궤양이 나타났으며 PPI를 45일간 투여했다.[그림1]

 

내시경검사상에서는 별다른 문제는 없었으며 감자염색(Giemsa stain)에서 H.pylori와 CLO가 양성으로 나타나 3제 제균요법을 실시했다. 이후 내시경검사를 통해 완전 치유됐다.

●증례-2

운동시 호흡곤란(DOE)으로 내원한 78세 남성환자다. 약 2~3개월 전에 발병했다가 10일전부터 상태가 악화됐다. 77년 고관절전치환술(THR)을 받았고 92년에 재수술을 받았다.

94년 골수염으로 고관절수술(metal removal)을 받았으며 이후 휠체어를 이용해 이동해야 했다.

2006년 12월 L5 낙상으로 인해 압박골절(compression fracture)로 진단받은 후 1일 10알 이상의 NSAIDs를 복용해 왔다.

내원 당시 분당 115회의 빈맥이 있었으며 창백한 상태였으며 호흡음에 문제는 없는 상태였다.

검사에서 헤로글로빈이 4.5, 알부민이 2.6으로 줄어든 상태였다. 내시경검사에서 초기에는 혈괴와 함께 백태가 동반된 상태였으며 좀더 진행된 상태에서는 혈괴가 동반한 궤양상태를 보였다.

내시경치료를 실시한 결과 출혈이 있었던 부위는 혈괴가 남은 상태였지만 백태로 변해 더 이상의 출혈이 없는 상태에서 퇴원했다.

이후 검사에서 H.pylori가 음성이었으며 PPI 치료를 처방했지만 현재 추적관찰은 되지 않고 있는 상황이다.[그림2]

 

NSAID로 인한 궤양 치료시 이 약을 중단할 수 있는 경우에는 H2-RA 또는 PPI를 사용할 수 있지만 그렇지 못할 경우에는 PPI가 가장 좋은 방법이다.

NSAID를 이용한 치료에서는 되도록 저용량부터 시작해야 하며, 특별히 기존 NSAID를 처방해야 하는 경우에는 위험발생이 적은 에토돌락이나 살살레이트가 적합하다.

또한 궤양이나 GI 이벤트, 고령, 항응고요법이나 코르티코스테로이드요법, 혈관예방을 위한 저용량 아스피린을 사용하는 등의 고위험 환자에서는 COX-2억제제를 사용하는게 바람직하다.

또한 기존 NSAID나 저용량 아스피린을 복용하는 고위험환자이거나 COX-2억제제를 복용하는 경우 이전에 GI 합병증이 있는 경우에는 PPI나 미소프로스톨을 함께 처방하는게 바람직하다.