위식도 역류질환의 치료목표는 위식도 역류의 증상을 경감시키고, 내시경적 혹은 조직학적으로 점막병변을 치료 및 유지하는 것이다. 또한 위식도 역류질환의 합병증인 식도협착, 바렛식도 및 식도선암 등을 예방하는 것이다. 그러나 우리나라는 위식도역류질환에서 실제 임상적으로 치료를 요하는 기간과 치료제에 대한 보험 인정기준이 서로 차이가 있어 환자 치료에 어려움이 있었다. 최근에 내시경 검사로 확인된 위식도역류질환에 대해 복지부 고시로 인해 장기간 유지요법이 가능해졌지만 여전히 상부위장관 내시경을 하지 않고 PPI를 경험적으로 투여하는 것은 인정되지 않고 있다. 이는 위식도역류질환의 증가추세 등을 고려한다면 앞으로 해결해야 할 과제며, 보다 많은 연구와 관심이 필요하다.

인제대의대 부산백병원 소화기내과 지삼룡 교수

대한상부위장관 및 Helicobacter연구학회-메디칼트리뷴 공동특별기획시리즈8

위식도 역류질환의 치료목표는 첫째, 위식도 역류의 증상을 경감시키고 둘째, 내시경적 혹은 조직학적으로 점막병변의 치료 및 유지를 하는 것이고 셋째, 위식도 역류질환의 합병증인 식도 협착, 바렛식도 및 식도선암 등을 예방하는 것이다. 또한, 대부분의 위식도 역류질환 환자들은 이 치료목표를 이루기 위해서는 장기간의 치료를 요한다. 미국소화기학회에서는 1995년, 1999년에 이어 2005년에 위식도 역류질환 치료의 가이드라인을 제시하고 있어 이를 근거로 서술하고자 한다.

초기치료

생활습관 변경은 근거 부족
 

위식도 역류질환의 치료에 있어 생활습관의 변경은 지나치게 과대 평가되어온 경향이 있다. 침상 머리를 올리고, 지방의 섭취를 줄이고, 담배를 끊고, 식후 3시간 동안 반듯하게 눕는 것을 피하라는 권고는 환자에게 흔히 권해지지만, 실제 그 효용성은 적다.

초콜릿, 알코올, 페퍼민트, 커피, 양파와 마늘 등은 하부식도괄약근압을 낮춘다고 알려져 왔으나, 실제 이 음식들의 섭취를 금하는 것이 얼마나 효과적인가에 대한 연구는 없다. 또한, 이러한 생활습관의 변화가 얼마나 환자의 삶의 질의 저하를 가져올 것인가에 대한 보고도 없다.

따라서, 위식도 역류질환의 치료에서 생활습관의 변경은 근거가 부족하여 효과는 미미할 것으로 생각되나, 환자에게 이에 대해 교육하는 것이 나쁘지는 않을 것이다.

현실적으로 불가능한 경험적 치료

증상이 가슴 쓰림(heartburn), 역류 등 위식도 역류질환에 특이성을 보이고, 이러한 증상이 과식 또는 지방 식이 후에 자주 나타나며, 누웠을 때나 구부릴 때 악화되며, 제산제 복용 시에 호전되면 일단 위식도 역류질환을 의심하고 프로톤 펌프 억제제(PPI)를 경험적으로 투여해 볼 수 있다. 그러나 경험적 치료는 현재의 우리나라 의료보험 실정에서는 불가능한 현실이다.

만일 환자가 치료에 반응을 하지 않거나, 연하곤란, 연하통, 출혈, 체중 감소, 빈혈 등의 경고증상이 있거나, 증상이 오래 지속되어 바렛식도의 위험이 있으면 내시경 등의 다른 검사가 필요하다.  

제산제는 경증의 위식도 역류질환에 사용되며, 증상 경감에 있어 위약보다 효과적이다. 신속하게 역류증상을 감소시킬 수 있으나, 작용 시간이 짧고 위식도 역류질환의 경과에 영향을 끼치지 못한다.

제산제와 H2 수용체 길항제(H2RA)의 비교는 제한적이다. 제산제가 좀 더 빨리 반응을 보인다는 보고가 있고, H2RA의 작용시간이 더 길다는 보고도 있다. 표준 용량의 H2RA는 위식도 역류질환 환자에서 60%의 증상 개선 효과가 있고, 50% 정도에서 식도염 치유율을 보인다. 

PPI치료 삶의질 호전시켜

PPI, H2RA, 위약을 비교해 볼 때 증상 경감면에서 환자의 83%, 60%, 27%에서 효과를 보였고, 식도염은 78%, 50%, 24%에서 호전을 보였다.

PPI는 십수 년간의 사용으로 그 안전성과 효과가 입증되었다. PPI 치료는 환자의 증상 조절과 식도염의 호전을 가져올 뿐 아니라 위식도 역류질환으로 저하된 삶의 질도 호전시킨다.

‘step-down’치료가 효과적

‘Step-down’치료는 처음에 가장 효과적인 약제로 치료를 시작하여 치료의 반응 정도에 따라 효과가 낮은 약제로 바꾸어 가는 방법이다. ‘step-up’ 치료는 값이 싸고, 효과가 적은 약제부터 투여를 시작하여 증상이 호전될 때까지 단계적으로 점차 효과가 좋은 약으로 바꾸어 가는 방법이다.

‘Step-down’치료는 ‘step-up’ 치료에 비해 초기 비용이 높고, 과도한 치료를 할 가능성이 있으나, 증상 호전 및 병변 치유가 빠르며, 효율적이고, 불필요한 검사를 줄일 수 있다는 장점이 있다.

‘Step-up’치료는 과도한 치료를 방지할 수 있고, 초기치료 약물의 비용을 최소화하고, 유지요법으로 비용이 저렴하면서 효과가 있는 용량을 정할 수 있는 반면, 초기치료에 실패율이 높고, 환자가 일정 기간 불필요하게 증상으로 고통받을 수 있으며, 치료 기간이 길어질 수 있고, 의사에게 비효율적이고, 불필요한 검사를 할 수 있고, 불완전한 증상의 호전으로 인해 치료 종료 시점이 불분명하다.

실제 ‘step-down’ 치료가 1년간 증상 완화나 삶의 질의 개선에서 효과가 좋고, 직접 비용도 ‘step-up’ 치료와 크게 차이가 나지 않는 것으로 보고되었다.    

위장관운동촉진제 보조요법으로 사용

PPI는 역류의 양을 감소시키고, 산도를 호전시키는 작용을 한다. 식전에 투여하는 것이 원칙이며, 대부분의 환자에서 하루 한번, 아침 식전에 투여한다. 최근 연구에서 저녁 식전에 투여시 밤동안의 산 조절에 효과적이라는 보고가 있다. 고용량이 필요할 때는 하루 두 번 나누어 투여하는 것도 좋은 방법이다.

위장관운동촉진제는 산 억제의 보조요법으로 선택적으로 사용한다. 기전은 기저 하부식도괄약근압을 증가시키고, 식도의 연동운동을 개선시켜 산 청소능을 좋게 하며, 위장의 배출능을 증가시켜 위식도 역류질환의 운동 기능 이상을 개선시키는 것으로 알려져 있다.

현재 사용되어지는 위장관운동촉진제는 대부분의 위식도 역류질환에서 단독요법으로는 적합하지 않다.

Domperidone은 도파민 수용체 차단제로 metoclopramide와 비슷한 효과를 보이나 metoclopramide와는 달리 혈액뇌장벽(blood-brain barrier)을 잘 통과하지 않아 중추신경계에 영향이 적다.

Tegaserod는 5-HT3 작용제로 식도의 산 노출을 호전시키지만, 위식도 역류질환에서 단독요법으로 효과적이지는 않다. 최근 GABA 수용체 type B 작용제인 baclofen에 대한 연구가 보고된다.

[그림1, 2]는 1999년 Genval workshop에서 제안된 위식도 역류질환에서 LA분류에 따른 치료이다.

[그림1] Major management pathways for initial management of patients who have not  been endoscoped, and for endoscopy negative or mild esophagitis patients.
 
 

[그림2]Major management pathways for patients known to have Los Angeles grades C and D esophagitis.

 

장기치료


치료중단시 최고 92% 재발


대부분의 위식도 역류질환 환자는 적절한 약물 치료로 치유되지만, 치료를 중단하면 75~92%의 환자가 재발하며, 재발한 환자가 PPI에 반응하였다 하더라도 또 다시 약제를 중단하면 90% 정도에서 재발한다. 따라서 식도염의 재발 방지를 위한 장기치료가 필요하다. 

장기치료의 종류에는 지속 유지요법(continuous maintenance therapy), 간헐 유지요법(intermittent therapy), 환자요구에 의한 유지요법(on-demand therapy)이 있다.

지속 유지요법은 매일 PPI를 일정기간 복용하는 방법이고, 간헐 유지요법은 2~4주간 PPI를 복용하고 2-4주간 약제를 중단하는 방법이며, 환자 요구에 의한 유지요법은 환자가 증상이 있을 때 PPI를 복용하는 방법이다.

유지요법별 효과

지속 유지요법의 효과를 보면, omeprazole 10mg과 20mg을 12개월 투여시 치유 유지가 각각 62%, 72%이며, lansoprazole 15mg과 30mg을 투여할 경우 6개월째 치유 유지는 모두 80%이상이고, 12개월째 치유 유지는 각각 72%, 67%였다.

pantoprazole 20mg을 12개월 투여시 치유율이 79.6%이며, rabeprazole 10mg과 20mg을 52주간 매일 투여하여 재발률이 각각 24%, 10%다.

Omeprazole 10mg과 20mg을 경도의 미란성 식도염 환자와 비미란성 식도염 환자에 간헐 유지요법을 시행하여 1년간 관찰하였을 때 72%에서 재발이 없거나 한 번 재발하였고, 93%에서 3번 이하의 재발이 있었다.

비미란성 식도염 환자에서 환자요구에 의한 유지요법으로 omeprazole 20mg과 10mg을 6개월간 투여하여 각각 83%와 69%에서 재발이 없이 잘 유지되었다.

또한 중등도 이하의 역류성 식도염 환자에서 유지요법으로 rabeprazole 10mg을 환자요구에 의해 투여하는 방법이 매일 투여하는 방법과 유사한 효과를 보인다.

간헐 유지요법은 경도의 미란성 식도염 환자와 비미란성 식도염 환자에서 삶의 질을 향상시키고 비용 효과적이며, 환자요구에 의한 유지요법은 비미란성 식도염 환자에서 증상을 조절하는데 효과적이다.

따라서, 환자 선택을 잘한다면 간헐 유지요법과 환자요구에 의한 유지요법도 장기치료로서 적당할 것이다.

재발률, 평균 치유유지기간 등에서 PPI 효과 우수

Genval Workshop Report에서는 LA C 또는 D단계의 식도염은 증상이 조절된다 하더라도 계속 통상 용량의 PPI로 장기치료를 권유하고 있고, 용량을 줄여(step-down) 복용하는 방법은 식도염이 없거나 경한 식도염 환자에게 권유하며, 환자요구에 의한(on-demand) 복용하는 방법은 식도염이 없는 경우에 권하고 있다.  

최근 우리나라에서도 PPI와 H2RA의 유지요법에 대한 비교 연구가 보고되었다. PPI와 H2RA를 32주간 투여하였을 때 재발률, 평균 치유 유지기간, 내시경 소견 모두에서 PPI가 더 우수한 효과를 보였다. 또한 외국 보고를 보면, 비용-효과 면에서도 PPI의 유지요법이 H2RA보다 경제적이다.

수술치료 감소세

Hill posterior gastropexy, Nissen fundoplication, Belsy Mark IV repair등의 방법이 있으나, PPI로 인해 수술의 필요성은 많이 감소되었다. PPI와 수술치료의 비교연구에서는 5년간 추적관찰시 치료유지율은 양군에서 비슷한 효과를 보이며, 치료비용은 PPI가 더 경제적이었다.

술후 5~6년이 지나면, 하부식도괄약근압이 다시 감소하고, 조직소견이 회귀한다는 실망스런 보고도 있다.

그러나, 국내에서는 합병증을 동반한 심한 위식도 역류질환은 드물기 때문에 내과적 치료에 반응하지 않아 수술적 치료를 하는 경우는 드물다.

안전성 검증 필요한 내시경치료

위식도 역류질환에서 내시경적 치료에 사용되는 술기로는, 고주파 에너지를 사용하여 식도조직 내로 열손상을 일으키는 Stretta법, 위저부주름의 봉합법(Endoclinch 등), 식도하부괄약근부 내시경적 삽입법(Enteryx 등)이 있다.

그러나 이들 술기와 약물치료와의 비교 논문을 찾기 힘들며, 치료에 드는 비용-효과에 대한 연구가 없다.

또한, 내시경적 치료의 추적기간이 아직 단기간의 관찰뿐이라서 장기간의 치료효과를 지켜보아야 한다. 시술이 복잡하고 안전성에 대한 검증도 문제점이다.

PPI 경험적치료 의료보험 인정돼야

우리나라는 위식도 역류질환에서 실제 임상적으로 치료를 요하는 기간과 치료제에 대한 보험 인정 기준이 서로 차이가 있어 환자를 치료하는데 어려움이 있었다.

최근 내시경 검사로 확인된 위식도 역류질환에 대해 PPI를 8주간 투여만 인정하던 것이 보건복지부 고시로 인해 장기간 유지요법이 가능하게 되었다. 그러나, 여전히 상부위장관 내시경을 하지 않고 PPI를 경험적으로 투여하는 것은 우리나라 의료보험의 실정에서 인정되지 않고 있다.

위식도 역류질환이 우리나라에서 증가하는 추세임을 고려한다면 이는 해결해야 할 과제이며, 보다 많은 연구와 관심이 필요하다.