당뇨병성 신경병증의 가장 흔한 형태는 지각신경과 운동신경 및 자율신경을 침범하는 대칭성 다발성 말초신경병증이다. 일반적으로 서서히 진행되는 것이 특징이며 주로 발에서 시작하여 손까지 침범된다. 조직병리학적으로는 가장 멀리 있는 신경체부의 신경섬유가 가장 먼저 손상된다. 자율신경계가 침범되면 5년내 사망률이 50%까지 나타나는 심각한 합병증으로 분명한 증상을 유발하기도 하지만 임상적으로는 면밀한 검사에 의해서만 진단되기도 한다 당뇨병성 신경병증은 어떤 특정 당뇨병에서만 발생되는 것이 아니라 제1․2형, 이차성당뇨병에서도 모두 발생된다. 징후나 증상 또는 신경학적 손상은 침범된 신경섬유의 종류에 따라 다양하게 나타난다.  

가톨릭의과대학 내분비대사 내과학교실 차  봉  연  교수

당뇨병성 신경병증은 이질성 질환으로서 광범위한 기능이상을 포함하고 있는데 이 질환의 발생은 당뇨병 그 자체 또는 당뇨병과 관련된 요인들에 기인한 것이다.

당뇨병성 신경병증의 가장 흔한 형태는 지각신경과 운동신경 및 자율신경을 침범하는 대칭성 다발성 말초신경병증이다.

일반적으로 이 질환은 서서히 진행되는 것이 특징이며 가장 잘 그리고 조기에 침범되는 곳은 축삭이 제일 긴 신경섬유이다.

따라서 증상은 주로 발에서 시작되며 더 진행되면서 손에도 침범된다. 비슷하게 짧은 교감신경섬유에 비해서 긴 미주신경섬유가 먼저 침범된다. 국소적 또는 국소적 병변이 다발적으로 발생되는 경우는 비대칭성이며 뇌신경, 체부, 그리고 사지에 분포되는 신경들이다.

조직병리학적으로 볼 때 가장 특징적인 소견은 가장 멀리 있는 신경체부의 신경섬유가 가장 먼저 손상되는 것이다.

당뇨병 환자에서 감각의 소실은 궤양, 감염, 그리고 결국 사지의 소실을 초래하는 전조로서 높은 이환률을 가져온다. 자율신경계가 침범되면 5 년내 사망률이 50%로서 이 합병증의 심각성을 반영하고 있다. 

국소적․미만성 병증으로 구분 가능


이 질환은 분명한 증상을 유발하기도 하지만 임상적으로 분명치 않아 면밀한 검사에 의해서만 진단되기도 한다.
흔히 당뇨병성 신경병증은 나타나는 증상이 비특이적이고 다른 여러 질환에서도 동반되기 때문에 진단이 어렵다.

당뇨병성 신경병증은 어떤 특정 당뇨병에서만 발생되는 것이 아니라 제1형, 제2형, 그리고 이차성 당뇨병에서도 모두 발생된다.
당뇨병 환자에서 이 합병증의 유병률이 알려져 있지 않지만 일반적으로 가장 흔한 합병증이고 흔히 가장 고통스러운 합병증이라는 점은 인정되고 있다.

당뇨병성 신경병증의 징후나 증상 또는 신경학적 손상은 침범된 신경섬유의 종류에 따라서 다양하게 나타난다.
신경병증은 지각신경이거나 운동신경일 수 있고 주로 작은 신경섬유나 큰 신경섬유가 침범될 수 있다.

작은 신경섬유의 손상은 항상 그렇지는 않지만 일반적으로 큰 신경섬유 손상보다 먼저 발생된다.
맨 먼저 통증과 지각과민이 하지에 나타나며 이후에는 온도감각이 소실되고 가벼운 촉각과 pinprick 감각이 소실된다. 통증이 발생되면 신경전도속도는 흔히 정상이거나 약간 감소된다.

큰 섬유 신경병증은 진동감각과 위치감각이 소실되며 근무력과 근위축, 심부 건반사의 소실 등이 나타난다.
대부분의 당뇨병성 말초신경병증은 혼합형 신경병증으로 큰 신경과 작은 신경섬유가 함께 손상된 소견을 보인다.

자율신경계의 침범은 당뇨병 진단 당시부터 나타날 수 있으며 신체의 어느 부분에서든 발생될 수 있다.
당뇨병 진단 당시에 심혈관계와 위장관계에 임상적으로 발현되지 않을 정도의 이상이 있을 수 있으며 당뇨병을 가진 십대 환자에서도 이상이 나타날 수 있다.

그러나 임상소견은 흔히 면밀한 관찰을 하지 않으면 모르는 경우가 많다. 안정시 빈맥과 운동능력 저하, 기립성 저혈압, 발한장애와 피부 혈류조절이상, 저혈당 불감증, 위장의 소화기능 장애, 반복되는 변비와 설사, 방광 무력증, 남성에서 발기장애 등이 주된 이상들이다. 

몸통 단신경병증 통증관리 필요해


임상적 관점에서 볼 때 당뇨병성 신경병증을 크게 국소적 및 미만성 신경병증으로 구분할 수 있다. 각각은 또 다시 여러 가지로 분류된다. 미만성 신경병증은 다시 크게 대칭성 말초신경병증과 근위성 운동신경병증으로 분류될 수 있다.

이들을 각기 다른 질환으로 생각할 수도 있으나 실제 임상에서는 이들이 흔히 함께 발현될 수 있기 때문에 감각신경과 운동신경 및 자율신경의 손상이 함께 발현된다 [표1].

[표1] 당뇨병성 신경병증의 분류
 


단신경병증(Entrapment syndrome) 주로 감각신경병증으로서 신경근을 침범하며 항상 일측성 또는 비대칭성으로 침범한다. 때로는 장기간 이환된 젊은 제1형 당뇨병 환자에게서 발생된다.

이는 말초신경병증과 동반되어 나타나며 diabetic cachexia와 유사한 양상을 보인다. 신경근이 분포된 부위에 지각과민(hyperesthesia)을 보인다.

임상소견 상 복부 또는 흉부의 급성 질환을 연상케 하는데 이 때문에 불필요한 검사를 하기도 한다. 신경근이 분포하는 근육에 탈신경상태가 될 수도 있다.

단신경염 환자특성 치료형태와 무관


단신경병증(Entrapment syndrome) 수포가 발생되기 전의 대상포진이나 감염이나 종양등과 같은 질환에 기인하여 척수가 압박되는 양상과 유사하다.

통증이 밤에 더 심하게 나타나며 발생된 후 약 3개월이 경과되면 저절로 회복된다. 회복되기 전까지는 통증관리가 필요하다.


국소적 또는 다발성 국소적 신경병증은 한 신경이 분포하는 부위 또는 각각의 신경이 분포하는 여러 부위(mono-neuropathy multiplex)에 신경증상이 나타난다. 이는 전형적으로 극심한 통증으로 갑자기 발현되며 혈관계이상과 감별이 필요하다. 

환자의 연령, 성별, 당뇨병 종류나 이환기간, 혈당조절 정도나 치료형태와 무관하게 발생된다. 흔히 발생되는 단신경염(Mononeuritis)은 [표2]와 같다.

[표2] 흔히 발생되는 단신경염
 


뇌신경 손상 혈당조절과는 무관해


뇌신경 손상은 주로 고령 환자에서 나타나며 때로는 다른 신경병증의 병발이 없이도 유발되는데 한개 또는 다발성 신경마비가 발생된다.

이는 주로 갑자기 발병되며 약 반수에서는 통증을 동반하지 않지만 나머지 환자에서는 극심한 통증이 동반되는데 그 이유는 아직 모른다. 제3번 뇌신경이 가장 흔히 침범된다.

이것의 임상양상은 아주 특징적인데 갑자기 침범된 쪽에 극심한 두통이 발생된다. 흔히 신경이상소견이 수일먼저 발현되기도 한다. 안검하수와 안근마비가 나타나며 posterior communicating artery aneurysm의 출혈과 달리 동공반사는 정상이다.

다음으로 6번 뇌신경이 잘 침범되며 4번 신경손상은 드물다. 7번 뇌신경도 침범되는데 이 경우 Bell palsy와 양상이 같다.

그밖에 다른 모든 뇌신경들도 침범될 수 있다고 보고된 바 있으나 매우 드물다. 일반적으로 6~8주 이내에 완전히 회복되며 혈당 조절과는 무관하다.

국소적 말초신경 손상 수술선택에 신중해야


국소적 말초신경병증은 특별히 ulnar, median, radial, femoral, 대퇴부의 lateral cutaneous nerve들에서 나타난다.

손상되는 신경들은 흔히 지각 및 운동신경이거나 순수한 운동신경인데 때로는 순수한 지각신경도 손상될 수 있다. 압박에 의해서 신경손상이 발생될 수 있는 부위는 fibula head 부위의 peroneal nerve, elbow 부위의 ulnar nerve, wrist부위의 median nerve, 대퇴부의 lateral cutaneous nerve, peroneal nerve 등이다.

단신경병증
6~8주후 자연회복
대퇴부의 lateral cutaneous nerve의 손상시 나타나는 증상은 대퇴부 상부 외측에 설명할 수 없는 통증과 지각과민이다. 이 질환들도 회복되는데 뇌신경이 회복되는데 걸리는 기간보다 좀더 오래 걸린다. 단신경병증의 윈인은 혈관염에 기인한 신경의 허혈증 및 경색이다.

이들은 6~8주후에 자연히 회복된다. peroneal neuropathy와 같은 단신경병증은 근무력이 동반되므로 좋은 근육상태를 유지하고 근위축을 예방하기 위해 물리치료를 해야 한다.

흔한 단신경병증은 뇌신경 III, IV, VI, VII; 흉부신경들; peroneal, sural, sciatic, femoral, ulnar, median nerve들을 포함한 말초신경들이다. 이들은 갑자기 발현되며 통증을 동반하며, 6주에 걸쳐 자연히 회복된다.

신경압박 신경병증
수술이 최선
단신경병증은 신경압박 증후군과 감별이 필요한데 신경압박증후군의 경우는 서서히 시작되며 점점 악화되며 수술을 하지 않으면 회복되지 않는 것이 특징이다.

흔한 신경압박은 median nerve로서 첫째, 둘째, 셋째 손가락의 감각이 저하되며 Tinel sign 양성 소견을 보인다. ulnar nerve 압박은 넷째와 다섯번째 손가락에 감각이 저하된다. medial과 lateral plantar nerve 압박시에는 각각 동측의 족부감각이 저하된다.

신경압박에 의한 신경병증은 당뇨병 환자에서 흔하기 때문에 신경증상이 있을 경우에는 적극적으로 신경압박 소견이 있는지 조사할 필요가 있다. 왜냐하면 수술 밖에는 치료방법이 없기 때문이다.


Carpal tunnel syndrome
면밀한 감별진단 필요
Carpal tunnel syndrome은 비당뇨인에 비해서 두배 이상 자주 발생되는데 이는 자신도 모르게 반복되는 외상이나 대사이상, 좁은 tunnel내에 부종이나 조직액 저류에 기인하여 발생된다.

의심되면 신경전도검사로 확진하며 치료는 수술이다. 드물게 증상이 압박받은 신경이하부위 뿐만 아니라 손이나 팔 전체에 나타날 수 있어서 쉽게 치료될 수 있는 기회를 놓칠 수 있으므로 면밀한 감별진단이 필요하다.

비수술적 치료는 팔목을 사용치 않도록 하거나, 팔목을 중립상태에서 사용하도록 부목을 대고 생활하게하거나, 항염증제를 투여하는 것이다. 수술은 증상의 정도, 손이나 손가락의 근력 저하, 비수술적 치료가 비효과적인 경우에 한다 [표3].


[표3] 단신경염과 신경압박증후군간의 임상적 차이
 


근위부 신경병증 고령환자에서 주로 발생


근위부 운동신경병증(Diabetic amyotrophy)은 임상적으로 근위부 근무력증이나 근위축 소견이 발생되면 진단된다. 이는 대칭적․비대칭적으로 발생될 수도 있고 때로는 대퇴부 측부에 통증이 동반된다[표4].



[표4] 근위부 신경병증의 흔한 양상


이 질환은 임상적으로 iliopsoas, obturator, adductor muscle에 근력이 저하되고 상대적으로 gluteus maximus 및 minimus, hamstring muscle은 정상 근력을 보인다.

따라서 환자는 의자에서 일어날 때 도움이 없이는 매우 어렵고 팔을 이용하여 일어난다. 발뒤꿈치나 발가락으로 서는 것은 정상이다.

diabetic neuropathy의 전형적인 형태에서는 축삭의 소실이 주된 병 진행양상이며 대칭성 말초신경병증과 동반되어 나타난다. 신경전도 검사에서 lumbosacral plexopathy 소견을 보인다.

반대로 신경변성이 주된 양상이면서 근위부와 원위부 근육의 운동신경의 손상소견이 나타나는 경우는 CIDP를 의심해야한다. CDIP의 경우는 면역치료로 극적인 회복이 가능하기 때문에 수개월에서 수년에 걸쳐 서서히 회복되는 diabetic amyotrophy와 감별이 필요하다.

좀더 질환에 대한 연구가 진행될 때까지는 이들 질환은 서로 다른 질환으로 취급되어야한다.

대칭성 다발성 말초신경병증 발에서 먼저 발생


대칭성 다발성 말초신경병증(Symmetric distal polyneuropathy)은 가장 흔한 질환으로 많이 알려져 있다. 이는 대개 서서히 진행되나 때로는 스트레스나 당뇨조절을 시작할 때에 갑자기 발생되기도 한다. 침범되는 신경은 주로 지각신경인데 운동신경도 침범될 수 있다.

징후로는 발목건반사와 진동감각의 저하나 소실이고 일부 환자에서는 종아리 근육의 압통과 지각과민을 동반할 수 있다. 신경학적 이상은 말초부위에서 발생되는데 손, 팔, 발목, 발의 지각신경과 운동신경이 glove-stocking 형태로 침범된다. 일반적으로 발에 먼저 발생된다.

순수 운동신경병증시
다른 질환 고려해야
침범되는 신경에 따라 신경병증의 양상도 달라진다. large myelinated fiber가 손상되면 위치 및 진동감각, 일부 가벼운 촉각, 발목 건반사의 소실과 지각실조가 발생된다.

증상은 경하며 솜뭉치 위를 걷거나 바닥이 이상한 느낌, 책장을 넘기기가 어렵거나, 서로 다른 동전들을 촉감으로 구분할 수 없게 된다. 반대로 small fiber가 침범되면 맨 처음에는 통증이 유발되나 이후에는 통증감각이 소실되고 온도감각을 구분할 수 없게 된다.

대칭성 다발성 말초신경병증에서 전반적인 근무력증이 발생될 수도 있는데 특징적으로는 손과 발의 작은 근육들이 위축되는 것이다.

이는 흔히 진행된 예에서 발생되는데 motor neuron disease에서 보는 양상과 유사하나 이 경우는 지각신경이 정상인 점에서 구분된다. 대칭성 다발성 말초신경병증의 주된 징후는 심부건반사의 소실인데 만약 순수한 운동신경병증이 나타난 경우에는 당뇨병이외의 질환을 생각해야한다.


당뇨병성 자율신경병증 최고 40% 유병


당뇨병성 자율신경병증은 신체의 모든 부위를 침범할 수 있다. 이의 임상적 증상은 다양하며 이 합병증은 서서히 시작된다. 심혈관계 반사검사를 통하여 유병률을 조사한 결과는 17~40%에 이른다. 십대 연령의 제1형 당뇨병 환자에서 유병률은 31%에서 비정상적 검사소견을 보인다.

감각-운동신경병증과의 관련성은 다양한데 자율신경계와 감각신경계 신경병증은 대개 동반되어 나타난다.

자율신경병증의 증상이 있으면 5년내에 사망할 확률이 15~40%에 이른다. 위무력증이 있으면 3년내에 35%가 사망하는데 대부분 흡인성 폐렴으로 사망한다.


운동능력저하, 부종, 앙와위 또는 야간 고혈압, 체온조절이상에 기인하여 고온 대한 적응장애 등이 이 합병증에 기인한다.

심장의 자율신경병증이 있는 당뇨병 환자는 무증상성 심근경색증, 호흡부전, 급사의 위험이 있다.
따라서 이러한 합병증에 대한 조기 진단이 필요하며 이에 대한 적절한 대응이 필요하다.