지난 2일 밀레니엄 서울힐튼호텔 1층 일폰테룸에서는 한독약품, 사노피-아벤티스 후원으로 트리아핀(TRIAPAN) 관련 좌담회가 있었다. 트리아핀은 Caa와 ACEI의 first fixed combination제제로 우수한 혈압강하작용을 나타내는 것으로 알려져 있다. 이날 좌담회에서는 병용요법의 우수성에 대한 그동안의 자료 리뷰와 특히 칼슘차단제와 ACEI 병용요법의 효과에 대한 집중적인 토론이 있었다. 이날 좌장은 연세의대 순환기내과 정남식 교수가 맡았다.
※ 좌담회참석자 : 연세의대 정남식 교수, 건국의대 유규형 교수, 순천향의대 김성구 교수, 고대의대 심완주 교수, 이화의대 박성훈 교수, 울산의대 김재중 교수, 인제의대 이건주 교수
||좌장|| 연세대학교 의과대학 심혈관병원 심장내과 정남식 교수
다른 채널브로커보다 Ca차단제와 ACE억제제 병용요법은 세 가지 장점을 가지고 있다고 볼 수 있다. 우선 당뇨나 콜레스테롤에 영향을 미치지 않을 것이고, 두 번째로 더 상승적 효과를 가지고 혈압을 떨어뜨릴 수 있겠으며, 셋째 Ca차단제의 부작용 중의 하나인 부종을 감소시킬 수 있다. 특히 많은 연구에서 제 2기 고혈압에 해당되는 환자들이 늡纜阿萱막 적정혈압을 유지할 수 있다고 발표되어 있기 때문에 ACE억제제와 Ca차단제의 컴비네이션 요법은 좋은 치료방법이라고 생각된다.
병용요법의 배경
건국대학교의과대학 순환기내과 유규형 교수
최근 고혈압치료의 새로운 경향은 다음과 같다. 첫째 고혈압치료에서 적정목표 혈압의 유지를 권고하면서 환자의 임상상황에 따라 되도록 혈압을 낮게 유지하고자하는 경향이 있다.
실제 임상에서는 당뇨가 있거나 콩팥기능이 저하되어 있는 사람은 물론 최근에는 관상동맥질환이 있는 환자까지도 정상 혈압을 유지하고 있는 환자에게 혈압을 추가로 더 낮출 때 협심증발생 빈도를 감소시키는 효과가 있었다는 보고가 있다.
또한 고지혈증환자에서 콜레스테롤 LDL 수치의 조절 목표치가 여러 위험요소에 따라 낮아지는 것처럼 고혈압환자에서 병발질환에 따라 혈압을 낮게 유지하는 것이 최근 경향이다.
둘째로 고혈압을 치료하면서 환자들의 약물복용 순응도를 높이는 것도 역시 중요한 과제이다. 대부분 환자들이 중도에 치료를 포기하거나 적절하게 혈압을 유지 못하는 것은 강압효과가 충분치 못하거나 약물의 부작용 때문이다.
따라서 강압효과는 높이고 부작용은 최소화하도록 하기 위한 노력이 중요하다.
셋째로 고혈압치료에서 고혈압에 의한 손상된 말단장기의 보호효과가 있는 적응증 약물의 선택을 권유하고 있다.
이러한 이유들로 병용요법을 선호하게 되었다. 여러 가지 약제를 저 용량으로 함께 처방하고, 작용기전이 다른 약물을 처방하므로써 강압효과를 더 높일 수 있다.
또한 저 용량으로 약물의 부작용이 적어져, 환자의 순응도가 높아지므로 환자가 계속하여 약을 복용할 수 있게 된다.
결국 혈압도 잘 유지되어 고혈압에 의한 합병증을 줄이고 유병율을 감소시킬 수 있다.
많은 보고에서 140/90mmHg 이하를 적절한 혈압목표로 정한 경우 고혈압환자의 25%정도만 적정혈압을 유지하였고, 높은 혈압 환자에서는 목표 혈압조절에 실패한 보고들이 더 많았다.
결국 단독 요법과 병용요법 중 어느 것이든 실재 임상에서 혈압을 적절하게 낮추는 것이 더 중요한 점이라 할 것이다.
적정혈압유지가 핵심
대부분의 임상연구에서 적정혈압을 유지하기 위해서는 2~3가지의 약을 함께 투여해야 하는 것으로 되어있고, 혈압이 아주 높거나(160 mmHg 이상) 당뇨 등 다른 질환이 있는 경우 좀 더 많은 약을 병용해야 하는 것으로 보고하고 있다.
여러 가이드라인에서도 보면 결국은 혈압을 적정하게 유지하는 것이 중요하다고 보고되고 있고, JNC-7에서도 Stage1이던 2던 두 가지 약물 이상을 투여할 수 있는 것으로 되어 있다.
오히려 stage 2는 처음부터 두 가지 약제를 함께 투여할 것을 권하고 있다. 이외에도 ALLHAT study, HOT study 및 당뇨가 있는 환자 등에서도 2가지 이상을 투여할 수 있는 것으로 되어 있다[그림].
[그림]Multiple Antihypertension Agents are Needed to Archives Target BP
그러나 병용요법의 가장 주의할 점은 혈압이 너무 떨어질 수 있는 것이다.
특히 당뇨 및 고령 환자일 경우에는 혈압이 너무 떨어지는 것을 주의해야겠다. 병용요법의 주요대상은 주로 초기혈압이 아주 높거나 위험요소가 많은 경우가 해당되고, 초기 약물을 투여할 때부터 병용요법을 선호하게 될 것으로 생각된다.
고혈압 치료에 효과적인 병용 요법을 위한 약제의 선택
순천향대학교의과대학 순환기내과 김성구 교수
고혈압 치료의 병용 요법은 단독 요법보다 목표혈압 도달률이 높고, 적은 약 용량을 사용하므로 부작용이 적으며, 주요 장기의 손상 진행을 억제하는 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 따라서 효과적인 병용 요법은 여러 가지 고혈압 약제들 중 전술한 장점을 만족시킬 수 있는 약제들을 적절히 조합하여 선택해야 한다.
현재 고혈압 치료에 흔히 사용되고 있는 전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 베타 차단제, 칼슘길항제들은 체내 수분 및 염분저류, 부종을 유발하는 부작용이 있다.
또한 이뇨제는 레닌 안지오텐신계를 활성화시키고 대사성 이상을 유발하는 단점이 있다.
단독 요법은 효과적인 혈압 조절에 제한점이 있으나 두 약제를 병용하면 각 약물의 보상적 혈압 상승작용을 서로 감소시켜 적은 용량에서도 혈압조절이 쉽고 부작용도 적어 이뇨제가 포함된 병용 요법을 선호한다[그림].
[그림]Combination of different antihypertensive agents
고혈압 치료의 병용 요법 적응증은 단독용법으로 목표 혈압치에 도달되지 않았거나, 치료전 혈압이 2기(160/90 mmHg 이상)이거나, 당뇨병이나 신질환이 동반되어 엄격한 혈압조절이 필요한 경우다. 또한 고혈압에 의한 표적장기 손상유무, 심혈관질환의 고위험군 여부에 따라 처음부터 병용 요법을 시행할 수 있다.
병용요법이 고혈압 주 치료법
병용요법은 60년대부터 시행해 왔으나 70년대 말 이뇨제와 베타 차단제 사용이 병용요법의 본격적인 시작으로 사료되나 근년까지 병용요법이 보편화되지는 못하였다.
이유는 병용요법의 단점으로 환자마다 목표혈압에 도달하기 위해 약용량을 조절해야 하는 경우가 많았고, 환자 상태에 따라 병용약을 사용할 수 없는 경우도 있어 의사들이 처방에 불편을 느꼈으며 또한 당시에는 병용 요법보다 단독 요법을 더 선호하던 시기였다.
최근 이뇨제와 전환효소억제제 혹은 안지오텐신 수용체차단제와의 병합제를 사용하고부터는 혈압조절의 효용성과 편리성이 인식되었고 또한 JNC7이나 2003 ESH/ESC의 고혈압 치료지침에서도 병용 요법을 권장하고 있어 요즈음에는 병용 요법을 많이 하고 있다.
최근에는 이뇨제가 포함되지 않은 칼슘길항제와 전환효소 억제제, 베타차단제와 칼슘길항제, 알파차단제와 베타차단제도 개발되어 사용하고 있다.
이중 칼슘길항제와 전환효소 억제제의 병용은 칼슘길항제에 의한 레닌 안지오텐신계 및 자율신경계의 활성화와 부종발생을 전환효소억제제가 감소시켜 혈압하강작용을 증가시키고 또한 단백뇨의 감소 및 신기능 보호작용도 있는 것으로 보고되고 있어 향후 이들 약제들의 병용요법이 증가될 것으로 기대된다.
요약하면 고혈압 치료에 단독요법보다는 병용 요법이 목표혈압 도달율이 높고 부작용이 적으며, 환자순응도가 높고, 장기 보호효과 및 경제적 이점이 있다.
JNC7과 2003 ESH/ESC의 고혈압지침에도 병용 요법의 효용성을 강조하고 있어 향후 병용요법이 고혈압의 주치료 방법이 될 것으로 사료된다.
당뇨병 있는 고혈압환자에서 칼슘차단제와 ACE억제제
병용요법의 효과
고려대학교의과대학 순환기내과 심완주 교수
고혈압은 성인의 심혈관계 질환 중에 가장 많은 빈도의 질환이다.
당뇨병이 있는 환자에서는 이 빈도가 더욱 높아 nephropathy가 있는 Type 1 당뇨 환자의 대부분에서 고혈압이 동반되어 있으며, 새로 진단받은 Type 2 당뇨환자의 약 40%에서 고혈압이 동반되어 있다.
Helsinki study에 의하면 현재 고혈압이 동반되어 있지 않은 당뇨병환자에서도 환자 추적시에 고혈압이 발생할 빈도가 당뇨가 없는 환자에 비하여 2배 이상 높은 것으로 보고되고 있다.
Insurance company 의 data 에 의하면 당뇨와 고혈압이 동반되어 있으면 사망률을 4~6배 증가시키므로 보다 철저히 혈압을 조절할 필요가 있으며 따라서 JNC 7 의 목표혈압도 130/80mmHg로 일반 환자에 비하여 낮게 권고하고있다.
그러나 일선에서 고혈압이 얼마나 적절하게 조절되고 있는가에 대하여서는 그 결과가 만족스럽지 못하다. JNC 7 보고에 의하면 환자가 고혈압을 인지하는 정도가 70% 치료하는 율이 59%며 적절히 치료되는 율이 30%라고 보고되고 있다.
고혈압을 좀더 낮게 130/80mm이하로 조절해야하는 당뇨병 환자에서는 치료율이 더 낮아 약 11%의 환자에서만 적절히 치료 되고 있다고 보고되고 있다.
당뇨보다 혈압조절이 더 중요
당뇨환자에서 고혈압을 치료하는 목표는 크게 심혈관계 합병증의 예방과 신장질환의 예방이다. 이러한 합병증의 예방은 당뇨조절보다는 혈압을 철저히 조절하는 것이 더욱 중요한 것으로 보고되고 있다[그림].
[그림] Comparison between the cardiovascular risk reduction between tight glucose control vs tight BP control
혈압을 더 낮게 조절할수록 심혈관합병증이나 GFR의 감소를 예방할 것으로 알려져 있으며, 혈압이 115/75mmHg에서 20/10mmHg 씩 증가할 때마다 심혈관계 합병증은 2배씩 증가한다.
당뇨병에서 이러한 합병증을 예방하는 항고혈압제의 효과에 관한 임상시험에 의하면 특히 ACE 억제제나 ARB 제제가 타약제에 비하여 합병증 예방 효과가 높아 모든 당뇨병 환자에서 반드시 투여하여야 한다.
이러한 당뇨병을 가진 고혈압 환자의 70~80%는 혈압을 적절하게 낮추기 위하여 2종류이상의 고혈압 약제의 투여가 필요하다.
이러한 점은 UKPDS trial , AASK trial, ABCD trial 등의 임상 연구에서 확인이 되어 있다. 따라서 적절한 항고혈압제와 ACE 억제제와의 combination 제제는 당뇨병환자의 고혈압 치료에 바람직한 방법으로 생각된다.
이외에 combination 치료는 간편하며 약물의 용량조절이 용이하고 환자의 순응도가 높아지며 약물의 항고혈압 효과가 강화된다. 또 약물의 부작용을 감소시키고, 각각의 항고혈압제를 투여하는 것보다 비용이 저렴한 장점이 있다.
항고혈압제중 칼슘 차단제는 항고혈압 효과가 뚜렷하고 대부분의 환자에서 순응도가 높아 많이 사용되고 있다.
또한 ACE 억제제나 ARB 제제와 칼슘 차단제를 같이 사용하면 항고혈압효과의 상승작용이 있으며 부종과 같은 부작용의 발생이 적은 것으로 알려져 있다.
따라서 당뇨병이 있는 환자에서 ACE 억제제와 칼슘억제제를 combination 한 항고혈압 약제는 혈압을 보다 효과적으로 낮추어 심혈관계 및 신장의 합병증 예방에 도움이 될 것으로 생각된다.
뇌졸중 있는 고혈압 환자에서 칼슘차단제와
ACE억제제 병용요법의 효과
이화여자대학교의과대학 순환기내과 박성훈 교수
칼슘차단제를 이용한 고혈압 치료효과를 분석한 대규모 연구들에 대한 메타분석 결과를 보면 칼슘차단제 중 특히 작용시간이 긴 dihydropyridine계 칼슘차단제가 다른 계열의 혈압강하제 들에 비해 뇌졸중의 위험을 10% 정도 감소시켰다고 보고되었다.
Opie 등에 의한 메타분석에 의하면 칼슘길항제가 비치명적 뇌졸중을 25% 정도 감소시키는 반면, 비치명적 심근경색의 위험을 18% 정도 증가시키는 것으로 보고하였다.
특히 당뇨병 환자에서는 ACE 차단제와 비교하였을 때 칼슘차단제가 심근경색의 위험을 2.3 배 증가시키는 것으로 보고하였다.
전체 사망률, 심혈관계 사망률과 주요 심혈관계 사고율은 칼슘차단제와 이뇨제 또는 베타차단제 사이에 유의한 차이가 없었다. 칼슘차단제가 뇌졸중을 억제하는 기전은
첫째 혈압강하 효과, 둘째 동맥경화의 진행을 억제하는 효과, 셋째 항혈소판 효과에 의한 것으로 알려져 있다.
Ramipril과 위약을 비교한 HOPE 연구에 의하면 위약군에 비해 ramipril 군에서 전체 뇌졸중이 32%, 치명적 뇌졸중은 61% 감소하였다고 보고하였다.
ACE차단제가 뇌졸중을 감소시키는 기전은 첫째, 혈압강하 효과와 둘째, 동맥경화반의 안정화에 의한 것으로 생각할 수 있다.
혈압강하효과 탁월 뇌졸중예방도 기대
ACE차단제가 뇌졸중을 감소시키는 기전은 첫째, 혈압강하 효과와 둘째, 동맥경화반의 안정화에 의한 것으로 생각할 수 있다.
ACE차단제가 Angiotensin II의 형성을 억제함으로써, 혈관내피세포에서 NO의 분비를 증가시키고, Angiotensin II에 의한 growth factors, adhesion molecules, chemotactic proteins, cytokines, oxydized LDL 과 matrix metalloproteinase 활성화를 통한 동맥경화반 불안정화 작용을 억제하는 것으로 생각할 수 있다.
최근 Founier 등은 고혈압 치료제의 뇌졸중 예방효과를 메타분석한 결과에서 angiotensin II 농도를 증가시켜 AT2수용체를 자극하는 고혈압치료제 (이뇨제, angiotensin 수용체 차단제, 칼슘차단제) 들이 그와 같은 작용이 없는 베타차단제나 ACE 차단제에 비해 뇌줄중 대한 예방효과가 더 좋았다고 보고하였다. HOPE 연구만이 예외였다.
이들은 가설에서 angiotensin II의 농도가 증가하면 근위부 뇌동맥을 수축시킴으로써 Charcot-Bouchard 동맥류의 파열을 방지하여 출혈성 뇌졸중을 예방하며, AT2 수용체를 활성화하여 국소 혈관의 확장과 측부혈관의 증가를 통해 뇌신경계의 허혈에 대한 저항성을 증가시킴으로써 허혈성 뇌졸중을 예방한다는 것이다.
Losartan과 베타차단제를 비교한 LIFE 연구에 의하면 losartan군에서 atenolol군에 비해 뇌졸중이 25% 감소하였다. 앞으로 이 가설에 대한 연구가 더 필요할 것으로 생각된다.[표]
[표] Cardiovascular morbidlty and mortality in Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE) : a randomised trial against atenolol
결론적으로 칼슘차단제와 ACE차단제의 복합제제는 혈압강하효과가 탁월할 것으로 기대되며, 심혈관계 질환이 있는 고혈압 환자에서 뇌졸중 예방효과가 좋을 것으로 생각된다.
특히 당뇨병이 있는 고혈압 환자에서 뇌졸중과 심혈관계 질환에 대한 예방효과가 탁월할 것으로 기대된다.
관동맥 질환 있는 환자에서 칼슘차단제와 ACE 억제제의
병용 요법의 효과
울산대학교의과대학 심장내과 김재중 교수
칼슘차단제는 대표적인 협심증 조절 약제로 관동맥의 혈관 확장을 유도하여 협심증을 줄이며, 항동맥 경화 효과도 알려져 있다.
동맥경화 기전의 하나로 혈관 평활근의 칼슘이온에 대한 투과도 증가가 알려져 있는데 칼슘 차단제는 이를 억제하여 항동맥 경화효과를 나타낼 수 있다.
그러나 실제로 제1세대 칼슘차단제(nifedipine 등)는 임상 실험에서 일정한 효과를 보여주지 못했다.
반면에 좀 더 지질친화성이 있는 제2세대 칼슘차단제(amlodipine 등)는 in vitro 실험에서 좋은 항동맥 경화효과가 있어 임상 실험이 진행 중이다.
관동맥질환의 1차 및 2차 예방에 대표적인 약제는 항혈소판 제제(aspirin 등)와 statin 제제다. 이 둘에 대한 연구는 오래 전부터 되어 왔고 이제는 예방에 있어 그 효과가 정립되어 있다. 반면에 ACE 억제제의 예방 효과는 최근에 와서 증명되기 시작했다.
이론적으로 ACE 억제제는 angiotensin II 생성을 감소시키고, bradykinin의 파괴를 감소시켜서 1) 혈관 수축을 감소시키고, 2) 항혈전 효과를 나타내며, 3) 혈관 내피세포의 기능을 개선시키고, 4) 동맥경화반의 파열을 줄이는 등의 항동맥경화 효과를 갖고 있다.
관동맥질환의 고위험군 환자들에서 ACE 억제제의 심혈관계 outcome에 대한 효과를 본 최초의 대규모 연구가 HOPE study이다.
HOPE study 연구결과 ramipril은 위약에 비하여 1차 연구종료점을 22%(p<0.001)나 감소시켰다. 1차 연구 종료점 외 2차 연구 종료점들도 유의하게 감소되었는데, 심부전의 발생을 23%, 심장마비를 38% 감소시켰고, 특히 새로운 당뇨의 발생을 34%나 감소시켰다. [그림]
[그림] HOPE Study ; Other Outcomes
협심증조절·2차 예방에 중요
이후 2003년에 발표된 EUROPA study는 저위험군의 관동맥질환자를 대상으로 ACE 억제제인 perindopril의 효과를 보았다.
이 연구에서도 ACE 억제제인 perindopril은 일차 연구 종료점을 20% (p=0.0003)나 줄였다. 이러한 효과는 subgroup 분석시에도 성별, 연령, 심근경색의 과거력, 고혈압 및 당뇨의 유무, 치료 약제에 관계없이 모두 효과를 나타냈다.
반면에 안정된 저 위험군의 관동맥 질환 환자들을 대상으로 ACE 억제제인 trandolapril을 위약과 비교한 PEACE 연구에서는 심혈관계 outcome에 대한 유의한 효과가 없었다. 단지 새로운 당뇨의 발생만을 17%(p=0.01) 정도 줄였다.[표]
[표] Summary of Results
현재까지의 연구 결과를 종합해 보면 고위험군의 관동맥 질환을 갖고 있는 환자들에서는 ACE 억제제는 반드시 복용해야 하는 약제임이 틀림없다.
그러나 저위험군의 안정된 관동맥 질환을 갖고 있는 환자에서의 ACE 억제제 복용은 반대되는 연구결과가 있기는 하나, 새로운 당뇨병의 발생을 모두 감소시켰으므로 ACE 억제제의 복용은 도움이 될 것으로 생각된다.
결론적으로 관동맥질환이 있는 환자에서 칼슘차단제와 ACE 억제제의 병용 요법은 협심증의 조절 및 2차 예방에 있어 매우 중요한 위치를 차지한다고 할 수 있다.
신장질환 있는 고혈압환자에서 칼슘차단제와
ACE억제제의 병용요법 효과
인제대학교의과대학 순환기내과 이건주 교수
단백뇨를 동반한 환자의 치료에는 ACE 억제제가 선택적이다.
비당뇨병성 신증 환자를 대상으로 한 REIN(Ramipril Efficacy in Nephropathy)연구는 ramipril 투여군에서 정상혈압군과 고혈압군에서 신장보호 효과가 나타났으며 ramipril 투여 군 중 특히 하루 단백뇨가 2g 이상인 고혈압 환자, 원발성 사구체 질환 환자, 사구체경화 환자군에서 신장보호 효과가 가장 컸다.
AASK(African-America Study of Kidney Disease) 연구는 신장경화증 흑인에서도 ACE 억제제가 dihydropyridine 칼슘차단제(DHPCA)인 amlodipine 과 베타차단제보다 신장병 진행을 늦추었다.
대부분 신장질환 환자의 혈압을 목표치에 맞추기 위해서는 ACE 억제제와 다른 계통의 항고혈압제 병용요법이 필요하다[그림].
그림. Average number of BP medications needed to achieve lower BP goals
실제로 RENAAL(Reduction of Endpoints in Noninsulin-dependent diabetes mellitus with the AII Antagonist Losartan) 연구에서 3~4가지의 항고혈압제 투여가 필요했고 Losartan 단독요법으로 혈압 조절이 안되는 경우 DHPCA를 추가한 군에서 다른 약제를 추가한 군보다 ESRD를 더 예방하는 효과를 얻었다.
신장질환자에 안전하고 효과적
칼슘차단제는 사구체의 구심성세동맥에서 원심성세동맥보다 혈관수축을 더 완화시켜 사구체내 압력을 상승시키나 전신혈압을 충분히 낮추면 사구체내 압력도 하강하여 신장보호 효과가 있다.
실제로 REIN 연구에서 평균동맥혈압을 94 mmHg 미만 유지한 DHPCA투여군에서는 24시간 단백뇨가 감소하였으나 평균동맥혈압을 105 mmHg 이상 유지한 군에서는 24시간 단백뇨 감소 효과가 없었다.
Ramipril 투여군에서는 혈압 정도에 관계없이 24 시간 단백뇨 감소 효과가 있었다.
당뇨병을 제외한 신장질환 환자를 대상으로 한 NEPHROS 연구는 DHPCA 계의 felodipine 또는 ramipril 을 단독 투여한 군과 복합투여한 군을 비교했다.
그 결과 복합투여군에서 단독투여군들보다 혈압 조절이 더 잘되었고 복합투여군이 felodipine 단독투여군보다 신장질환 경과를 늦추었으며 ramipril 투여군과는 차이가 없었다.
아직까지 ACE 억제제와 DHPCA계 또는 Non-DHPCA 계를 병용하였을 경우를 비교한 연구는 없는 상태이다.
National Kidney Foundation은 신장질환을 동반한 고혈압환자에게 1차약으로 ACE 억제제를 권하고 용량증가에도 혈압이 130/80 mmHg 미만으로 조절이 안되면 칼슘차단제 또는 이뇨제를 추가하는 것을 권하고 있다. 추가 후 혈압이 조절되면 fixed-dose com bination(ACE 억제제/칼슘차단제 또는 ACE 억제제/이뇨제)으로 바꾸는 것을 권하고 있다.
신장질환이 있는 고혈압환자에서 ACE 억제제는 선택적 치료제이다. 대부분의 신장질환을 동반한 고혈압은 치료목표 혈압 130/80 mmHg 에 도달하기 위하여 병용요법이 필요하며 칼슘차단제는 안전하고 효과적인 ACE 억제제 병용요법 약물이다.
[SUMMARY]
이건주 교수 : 고령화사회로 되어가는 과정에서 컴비네이션 약제를 사용할 경우 저용량부터 사용할 것이기 때문에 큰 문제는 없을 것으로 예상된다.
심완주 교수 : 기침이 가장 큰 문제가 될 것이다. 또한 처음부터 이 약제를 선택할지 그렇지 않을 것인지에 대한 사항이 고려되어야 할 것이다.
박성훈 교수 : 칼슘길항제와 ACEI는 잘 사용하지 않지만 기침이 가장 큰 문제가 될 것으로 예상된다.
김성구 교수 : 컴비네이션의 가장 큰 문제는 용량의 선택권이 없다는 것이다. 특히 나이 많은 환자의 경우 주의가 필요한데 이에 대한 문제와 환자들의 질환여부에 따라 용량이 달라질 수 있어 이에 부분에 대해서도 생각해야 한다.
유규형 교수 : 국내에서 컴바인 약제가 거의 성공하지 못한 가장 큰 이유는 처방에 대한 부분이다. 특히 고정되어 있을 경우 의사들의 용량선택권이 없어진다. 또한 너무 혈압이 떨어질 것 같고, 이 약제에 적정한 환자를 임상에서 찾기는 어려울 것 같다.
김재중 교수 : ACEI와 칼슘길항제의 별도 용량 처방이 가장 큰 문제이고 이상반응을 보이는 환자의 경우도 문제라고 생각된다.
정남식 교수 : 모든 교수님들이 문제점과 우려점을 지적해주셨습니다. 결국 큰 문제점을 정리해보면 혈압이 너무 떨어지지 않을까, 기침, 비용, 각 환자들의 증상에 맞춘 처방이 가장 큰 문제로 정리될 수 있겠습니다. 이에 대해 가격은 20%정도 저렴하기 때문에 문제될 것이 없겠고, 혈압에 대해서는 2.5/2.5ml, 5/5ml의 small dose부터 적용되기 때문에 문제가 되지는 않을 것 같습니다. 다음으로 기침이나 각 환자들의 증상에 대해서는 현재 유럽을 비롯한 전 세계적인 추세가 이상반응을 보일 경우 β-블로커 사용후 적용을 하고 있기 때문에 큰 문제는 되지 않을 것이라고 생각됩니다.