제80회 미국심장학회(AHA 2007)

심혈관질환 치료의 새전개-하이브리드치료, 흡수성스텐트

【미국 플로리다주 올랜도】 지난 호에 이어 제80회 미국심장학회(AHA 2007)에서 주목을 모은 플레너리세션을 중심으로 보고한다. 이번에 발표된 일반연제에 따르면 흡수성 스텐트나 하이브리드 치료 등 심혈관질환 치료에 새로운 방향을 제시하는 보고도 발표됐다.

∼고혈압 합병 CAD∼
ARB 추가해도 심혈관위험 유의한 억제불가

안지오텐신II수용체길항제(ARB)이 고혈압을 합병한 관상동맥질환(CAD) 환자의 관상동맥질환 발병 위험을 낮춰주는지를 검토한 일본내 임상시험 HIJ-CREATE※의 결과를 도쿄여자의과대학 순환기내과 가사누키 히로시(笠貫宏) 교수가 보고했다. ARB 칸데살탄을 기본으로 한 치료는 ARB를 사용하지 않는 치료에 비해 관상동맥질환의 발병률을 낮추는 경향을 보였으나 유의차는 보이지 않았다.

신규 당뇨병 발병은 억제

HIJ-CREATE의 대상자는 관상동맥 조영을 통해 CAD로 진단된 고혈압 환자 2,049례.
1주 이내의 급성심근경색을 일으켰거나 3개월 이내의 뇌혈관질환 발병, 그리고 혈청 크레아티닌 2.0mg/dL이상인 사람은 대상에서 제외됐다.

일본의 14개 시설에서 오픈라벨의 무작외 비교시험(PROBE법)을 통해 칸데살탄을 기본으로 한 약물요법군(ARB군 1,024례)과 ARB가 아닌 기존 약물요법군(기존요법군 1,025례)으로 비교했다.

].

2차 엔드포인트의 혈행재건술은 ARB군 256례(25.0%), 기존요법군 271례(26.4%). 신규 당뇨병의 발병은, ARB군 7례(1.1%), 기존요법군 18례(2.9%)이며 ARB군으로 유의하게 억제되었다.

안전성과 내약성과 관련해 부작용에는 유의차가 없었지만, 투약 중지, 약제 관련 유해사고, 기침은 ARB군에서 유의하게 낮았다.

크레아티닌청소율(Ccr) 60mL/분 미만을 컷오프치로 하여 일차 엔드포인트를 평가한 서브분석에서는 60mL/분 이상에서는 양쪽군에 차이가 없었지만, 60mL/분 미만에서는 ARB군이 유의하게 낮았다(해저드비 0.79, 95%CI 0.63∼0.99, P=0.039).

가사누키 교수는 “기존요법에 비해 칸데살탄을 기본으로 한 치료에서는 심혈관질환 발병에서는 유의한 차이가 없었지만, 당뇨병의 신규 발병은 ARB군에서 유의하게 낮고, 또 신장 기능이 떨어진 환자에서는 ARB군의 심혈관발병 위험이 21% 감소했다”고 말했다.

※The Heart Institute of Japan Candesartan Randomized trial for Evaluation in Coronary Artery Disease

∼목의 복합(42.7%, 45.8%) 모두 양쪽군에는 유의차가 없었다. 시험시작 12개월 후의 입원율은 리듬군 46%, 레이트군 39%였다.

서브 분석에서는 65세 미만, 고혈압 합병, NYHA 심기능분류 III∼IV도, 크레아티닌 105μmol/L미만으로 레이트 치료가 양호한 것으로 나타났다.

이러한 결과를 근거로 교수는 “어떤 군에서도 리듬치료는 심혈관사망을 감소시킨다는 결과는 얻어지지 않았으며 2차 엔드 포인트에서도 리듬치료를 지지할만유의하게 상승(P＜0.001), LDL-C가 25% 유의하게 낮아졌다(P＜0.001).

1차 엔드 포인트인 주요 심혈관질환(관상동맥질환사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중, 불안정협심증으로 인한 입원)은 T/A군 464례(6.2%), A군 373례(5.0%)으로 T/A군에서 유의하게 증가했다(해저드비 1.25, 95%신뢰구간 1.09∼1.44, P=0.001).

2차 엔드 포인트인 전체 사망은 T/A군 93례, A군 59례였으며 T/A군에서 유의하게 증가했다(해저드비 1.58, P=0.006). 사망원인별 분석에서는 심혈관질했다.

별도 분석에서 알도스테론 농도를 조사한 결과, 8ng/dL를 초과하는 비율은 A군에서는 변화가 없었지만 T/A군에서는 16.3%에서 21.6%로 증가했다.

또한 혈청 칼륨의 감소가 중앙치를 웃도는 군과 밑도는 군을 비교하자 중앙치를 웃도는 군에서 사망률이 높고(1.46% 대 0.96%), 중탄산염 농도의 증가 역시 중앙치를 웃도는 군에서 사망률이 높아졌다(1.47% 대 0.95%).

아울러 나이, 성별, 연구시작당시 HDL-C치를 조정한 후 시험시브리드치료’가 환자 관리를 개선시키는 것으로 나타났다.

수술실과 카테터실 통합

최근 다지(多枝)병변을 대상으로 한 BARI, SIRIUS, PREVENT 등의 임상 시험 성적을 종합해 보면 주요 유해 심질환 발생률은 약제방출스텐트(DES)가 10.7%인데 비해 내흉동맥그라프트(IMA)는 2%로 낮고, 복재정맥그라프트(SVG)는 16.4%에 이르는 것으로 나타났다.

심혈관치료에서는 기술적인 발전을 배경으로 치료방법이 많아지고 있지만,이밖에도 최대의 이익과 최소의 침습을 요구하는 환자의 요구와 저비용에 대한 사회적 요청 등으로 다양한 변화가 나타나고 있다.

이러한 배경에서 자오 교수는 하이브리드 어프로치로 IMA를 이용하는 CABG와 DES를 조합하면 최선의 치료가 될 것으로 보았다.

즉 외과수술, PCI, 내과 치료를 통합한 하이브리드 치료를 시작한 것이다. 특히 이 대학의 하이브리드 치료는 시설면에서도 수술실과 카테터실을 통합했다.

하이브리드 치료시 출혈성 합병증이 가장 크게 우려되는 점이지만 기존 CABG군(154례)에 비하면 48시간 후의 수혈이 하이브리드 치료군에서는 증가하는 경향(P=0.08)을 보였지만 양쪽 군의 24, 48시간 후 적혈구 용적률 수치에는 유의차가 없었다. 신장 기능 역시 양쪽군에 유의차는 없었다.

한편 심폐우회로 시간은 단축 경향을(P=0.07), 크로스 클램프(cross clamp) 시간은 하이브리드 치료군에서 유의하게 단축됐다(지금RONG>

조지타운대학 순환기과 론 왁스먼(Ron Waksman) 교수팀은 관상동맥질환 자에 마그네슘(Mg) 합금으로 만든 흡수성스텐트(AMS)가 안전한지 그리고 효과적인지를 확인하는 최초의 임상시험 PROGRESS-AMS※를 검토했다.

최장 28개월간 추적하여 장기 안전성을 확인한 결과, 추적 4개월 이내의 재협착은 베아메탈스텐트(BMS)보다는 줄었지만 약제방출스텐트(DES)의 억제 효과만큼은 아닌 것으로 나타났다.

재협착 원인은다.

이 중 15례(23.8%)는 4개월 후에 이미 발생했으며 4∼12개월에 발생한 경우는 2례(3.3%)였다.

4개월 후 IVUS 분석에서 AMS는 흡수됐으며 스트럿(strut) 위치와 일치하게 혈관벽에 초음파가 남아있음을 검출했다. 내강 크기는 36% 감소했고 AMS에 의한 수축성 리모델링이 42%, 스텐트와 중막간의 신생내막증식이 18%, 스텐트와 내강간의 신생내막증식이 40%를 차지하는 것으로 나타났다.

4개월 후 신생내막 증식으로 인한 스텐트내치료(레이트)군은 내인성 교감 신경자극작용(ISA)이 없는 β차단제, 베라파밀, 딜티아젬, 디곡신 사용례이고 과거에 리듬치료를 받지 않은 경우였다.

그 결과, 심방세동 입원환자는 464개 병원 15만 5,731례이고 리듬군이 48.4%, 레이트군이 51.6%를 차지했다.

양쪽군에 유의차(P＜ 0.0001)가 나타난 경우는 여성(리듬군 49.7% 대 레이트군 57.4%), 심방세동(9.2% 대 4.9%), 순환기전문의 진찰(53.7% 대　 25.1%), 약제사용에서는 β차단제(48.2% 대 62.3%), 베라파밀/딜티아젬(52.3% 대 66.5%), 디곡신(43.2% 대 56.1%), 와파린(61.2% 대 49.3%), 아스피린(45.9% 대 50.2%) 등이었다.

리듬군의 92.5%는 항부정맥제를 사용했다. 아미오다론 39.5%, 소타롤 29.2%, 1종류의 항부정맥제를 사용하는 경우는 88.3%였다.

리듬군 대 레이트군에 유의하게 관련한 요인을 확인한 결과, 리듬군에서는 레이트군에 비해 고령, 여성, 간질환, 미국 북동부에 거주하는 경우가 적었다. 그리고 개원의에 비해 전문병원의 전문의의 진찰을