제55회 일본심장학회

고위험군의 DES 적절성 검토
                        <약물방출스텐트>

약물방출스텐트(DES)를 이식한지 1년이 지난 이후에도 항혈소판요법을 계속하는게 안전하다는 연구결과가 제55회 일본심장병학회에서 발표됐다. 아울러 급성관증후군(ACS), 당뇨병망막증 합병례에 대한 DES 이식은 아직까지는 신중해야 하는 것으로 지적됐다. 이 결과는 현재 일본에서 진딘을 병용하는 항혈소판요법을 추천하고 있다. 하지만 티클로피딘 복용 1개월째 10%의 환자가 부작용 때문에 복약을 중단할 수 밖에 없다는 보고를 근거로 연구팀은 DES 이식 전 1개월 동안을 복약 순응도의 확인 기간으로 삼고 있다.

그러나 ACS 증례에서는 PCI 의 사전 준비기간이 없을 뿐만 아니라 급박한 초기 대응 현장에서는 출혈위험이나 장기간의 2제 병용 항혈소판요법이 적합하지 않은 합병 질환을 검색할수도 없다. 따라서 연구팀은 여러 상황을 종합하여 현재 이 병원에서는 ACS 증례에 대해 원칙적으로 BMS를 선택하고 있다고 설명했다.

당뇨병 망막증합병례에는 CABG

당뇨병환자는 관상동맥질환이 발생할 위험이 높고, PCI를 받은 후에도 재협착 등의 위험이 높다.

도쿄대학부속병원 심장외과 연구팀은 심장외과의사 입장에서 당뇨병환자의 관상동맥질환에는 관상동맥 우회로술(CABG)이 더 바람직하다고 보고했다. 당뇨병 망막증합병이 발병한 후에는 심근경색, 관상동맥질환 사망 위험이 높아진다는게 그 이유라고 한다.
　
사망률 유의하게 저하

당뇨병환자에 실시하는 PCI 성적과 관련, Spaulding은 BMS에 비해 DES는 생명 예후를 악화시킨다고 보고한 바 있다(NEJM 2007; 356: 989-997).

연구팀은 당뇨병 합병 환자에 DES를 하는 경우 신중해야 한다고 강조했다. 아울러 향후 신규 병변에 대한 대응까지협착률이 10% 이하라는 점을 높이 평가하면서도 1년 후에도 항혈소판요법은 필요하다고 밝혔다. 아울러 난치례에까지 적용을 확대시키는 것은 신중한 검토가 필요하다고 덧붙였다.

LMT에 이식 성적 불충분

j-CYPHER는 2006년 1만 5,216명으로 등록을 마쳤다. 이번에 발표된 결과는 올해 7월까지 연구된 중간 결과로, 참여 병원 39곳에서 실시된 PCI에서 차지하는 DES 빈도는 16%에서 무려 92%까지 큰 차이를 보였다.

연구팀은 그 이유를 스텐트 혈전증에 대한 불안감 때문이라고 지적했다.

유럽에서 실시된 동일한 연구과 비교하면 j-CYPHER에서는 불안정 협심증이나 ST상승형 심근경색이 적었다. 하지만 j-CYPHER 등록 증례의 77%가 오프 라벨인데다 중증례가 많이 포함돼 있다.

1년 추적률이 83%, 2년 추적률이 65%인 단계에서 나타난 결과이긴 하지만 심근경색이나 혈행재건술(TLR) 등 질환 발병률이 이식 1년 후에 5.5%, 2년 후에도 8.1%였다.

연구팀혈전증 발병률은 BMS 이식 후 2년간 0.75%인데 비해 SES 이식 후에는 0.54%로 낮았다.

다만 BMS의 경우 1년이 지나도 발병하지 않은데 비해 SES는 그렇지 못했다. 또한 전체적으로 보면 얼마 안되는 발병률이지만 SES 이식 후 스텐트 혈전증을 일으킨 증례의 3분의 2는 심근경색이나 사망 등의 중증 합병증을 일으켰다.

항혈소판요법과 관련해 SES의 스텐트 혈전증은 이식 30일 이내에서는 아스피린이나 티에노피리딘을 투여해S를 이식한 증례의 1년 후 사망률이 6.6%이고 LMT에 2개의 스텐트를 이식하면 1년 후 TLR이 24.5%로 높은 것으로 나타났다.

연구팀은 항혈소판요법의 적응기간이나 적용범위 확대에 대해 “향후 얻어지는 증거를 봐가면서 결정해야 한다”며 신중한 자세를 나타냈다.

약물요법 vs 어블레이션-

심방세동(Af) 치료는 고령화 사회가 되면서 그 중요성이 높아지고 있다. 약물요법에 관해서는 최근 일연간 4%, 심혈관사 역시 1% 이하로 낮아, 약물요법의 효과는 아직까지는 크게 기대할 수 있다고 밝혔다.

연구팀은 리듬 컨트롤 중심의 약물요법을 실시한 발작성 Af 334명(평균 69세)을 평균 60개월간 관찰했다.

그 결과, 한번도 재발하지 않은 증례는 37%[재발(-)군], 재발했지만 전기적제세동으로 동조율을 유지한 증례가 38%[재발(＋)군]로 나타났다. 나머지 25%는 만성화됐다(6개월 이상 동조율을 얻지 못한 경우).

전체적으로 만성화되는 비율은 연간 4.0%, 비만성화율은 5년 후 80%로, 2006년 일본순환기학회에서 발표된 무작위 비교시험의 동조율 유지율과 같았다(그림).

 

심혈관사 예방률은 10년후 재발(-)군에서 98.4%, 재발(＋)군에서 96.1%, 만성화군에서는 91.4%로, 3개군 모두 결코 나쁘지 않았다.

심혈관사율은 절반 이상이 된다고 말하고 “5개 까지는 동조율 유지효과를 시험해 볼만하다”고 덧붙였다.

약물요법은 QOL높이는데 한계
10% 환자서 기대이하 성적

Af의 약물요법에서 심혈관질환은 충분히 억제됐지만 QOL 차원에서는 환자의 10∼20%가 만족하지 못하고 있으며 약 10%는 약물요법만으로 해결이 되지 않는다고 일본심장혈관연구소팀이 지적했다.

주 1회 이상 증상탓 QOL감소

롤이 13.4%, 8.7%로 나타났다.

연구팀은 “QOL에 대한 현재의 약물요법은 리듬컨트롤에서 약 10%, 레이트컨트롤에서 약 20%(리듬컨트롤에서 옮긴 환자 포함)의 증례에서 만족스럽지 못한 것으로 나타났다. 80%는 어떤 약물요법으로도 개선될 수 있지만, 10%는 리듬컨트롤밖에는 방법이 없다. 나머지 10%는 비약물요법인 CA로만 가능한 증례로, 주 1회 이상 증상을 보이는 환자가 여기에 해당한다”면서 QOL에 대한 약물요법의 한계점을 설명했다.

다만 CA의 성공률은 경험증례수에 따른 차이가 크기 때문에(그림), 환자에 설명할 때 병원의 지금까지의 성적을 제시하고, 환자가 원하는 경우 경험많은 병원을 소개한다. 동시에 약물요법과 달리 장기적인 효과가 아직 확실하지 않다는 점도 역시 환자에게 말해 주어야 한다고 연구팀은 강조했다.
 


∼만성 Af의 카테터어블레이션∼
운동능력과 심부전 개선도

전극도자 절제술(catheter ablation, CA)은 만성 Af에 동조율을 높이 유지시키면서 동시에 운동능력 개선이나 심부전 합병례에서 심부전을 조절시킨다고 일본 요코스카공제병원 순환기센터 연구팀이 보고했다.

90%가 1년 이상 재발없어

CA경험을 많이 갖고 있는 연구팀은 이번에 지금까지 경험한 발작성 Af, 만성 Af의 성적을 정리, 발표했다. 발작성 Af는 426명(지속기간 3개월