술 전 항생제를 투여하는 것이 좋을 것인지에 대한 논란은 오래 전부터 있어 왔으며, 세팔로스포린의 등장과 함께 1·2·3세대 등 점차적인 발전에 따라 여러 비교논문이 발표돼 왔다. 그러나 심장수술 후 발생하는 종격동염 또는 표재성 창상감염의 원인균은 주로 staphylococus aureus나 coagulase negative staphylococcus이므로 항균범위가 좁은 3세대 약제보다는 1세대를 쓰는 것이 일반적이다. 여러 비교논문에서도 1세대가 다른 항생제와 비슷한 예방효과를 보이는 것으로 알려졌다. 이와 관련해 서울대 흉부외과학교실 임청 교수는 현재 분당서울대병원에서 사용하고 있는 예방적 항생제 사용방법에 대해 발표했다.

1차예방 세파졸린 수술전후 상재균제거
수술장 출입통제 및 감염교육도 병행

임 교수는 “병원 개원 초부터 세파졸린을 1차 예방약제로 사용하고 있으며, nasal swab에서 균양성인 경우에 한해 반코마이신(vancomycin) 등 적절한 항생제 투여를 원칙으로 하고 있다”고 말했다.

투약시간에 대해서는 일반적으로 피부절개 1시간전 항생제 농도가 피크에 다다르는 점과 통상적인 심장마취가 30∼60분 정도 걸리는 점을 감안해 수술전날 항생제 투여보다는 수술장 도착 후 마취준비실에서 항생제가 투여되도록 하고 있다고 설명했다.

수술전후 피부소독은 치오글리콜산(thioglycolic acid)으로 목부터 발목까지 제모 후(회음부 제외) 5% 클로르헥시딘(chlorhexidine)으로 샤워와 목욕을 한다. 만약 절대적 안정 등으로 클로르헥시딘 샤워가 불가능한 경우 7.5% 베타딘(bethadine) 비누와 클로르헥시딘을 이용해 피부를 씻는다.

수술장에 도착해 마취유도가 끝난 다음에는 생리식염수로 희석한 7.5% 베타딘 비누를 이용해 5분이상 씻기고 10% 베타딘 솔루션으로 다시한번 씻는다. 그 다음 h-tinc(98% 에틸렌 알콜+5% 클로르헥시딘+DW)솔루션으로 닦아내 피부 상재균을 완전히 제거해 준다.

서지칼 드레이프(Surgical drape)는 재소독 린넨보다 1회용 수술포를 사용하고, 베타딘 처리된 1회용 서지칼 드레이프(3M사 제품)를 에어타이트(air-tight)하게 도포해 장시간의 수술 후에도 모공에서 유출되는 피부상재균의 창상부위 유입을 최소화한다.

수술 후에는 창상부위에 메디폼(Medifoam) 등 조직액 흡수를 도와주는 제품을 사용해 창상을 항상 건조한 상태로 유지시킨다.

감염이라는 것은 누적위험도가 있는 것도 아니고, 99% 안전한 관리가 된다고 해도 1% 오염으로 바로 생길 수 있기 때문에 환자 뿐 아니라 병원, 의료진도 위험요인을 중점적으로 관리해야 한다. 특히 국내의 경우 병원에서 분리된 S.aureus 중 MRSA가 40% 이상을 차지할 정도로 항생제 내성균이 많다.

임 교수는 “따라서 일반적으로 알려진 손 씻기 뿐 아니라 수술장 내 laminar flow 공조장치, 수술장과 외부 환경간에 구역을 나누어 관리하는 제한구역 설비 및 중환자실과의 연결통로 출입제한 등 시설적인 문제도 고려해야 한다. 또한 정기적인 관리를 통해 병원내 상재균의 존재여부를 상시 모니터링해야 한다. 특히 전공의를 비롯한 수술장 출입 인원의 위생관리 및 교육과 함께 학생, 참관인 등 수술장 출입인원의 통제와 철저한 감염교육을 통해 외부요인을 배제하는 것이 중요하다”고 말했다.

비강도말 술전에 해야

모든 환자는 수술전 nasal swab(비강도말)을 하는 것이 효과적인 것으로 나타났다.

분당서울대병원 흉부외과 임청 교수팀은 약 2년간 병원에서 관상동맥우회술을 시행받은 221명의 환자를 2003년 12월 이전까지 nasal swab을 받지 않은 군(I군)과 그 이후 nasal swab을 받은 군(II군)으로 나누어 술 전 동정된 세균종류, 종격동염의 발생건수 등을 비교했다.

그 결과 6례에서 종격동염이 발생했는데, I군의 6.5%, II군의 1.7%에서 각각 발생했다. 이는 관상동맥우회로술 전 nasal swab을 시행해 그 결과에 따라 적절한 치료를 한 경우 술 후 종격동염 발생빈도를 낮출 수 있다는 것을 보여준다. 임 교수는 “모든 환자는 수술전 nasal swab을 시행하는 것이 바람직하다”고 말했다.

폐알균 내성률 높은 3가지 이유
실제 경험환자 적어
약국에서의 항균제복용도 높아
감염전문의 적고, 교육 부족해

국내의 항생제 내성률이 높다는 것은 이제는 삼척동자도 다 아는 사실이 됐지만 높은 이유나 내성률 변화에 대한 토의는 적었다. 이에 인하의대 내과학교실 정문현 교수는 폐알균을 중심으로 내성률에 영향을 미칠 수 있는 요인들과 국내에서 유난히 내성률이 높다고 평가되는 이유에 대해 설명했다.

임상진단대비 미생물 진단수 적어

현재까지 국내에 보고된 항균제 내성률이 옳다면 임상이나 다른 연구논문들을 설명할 수 있어야 하지만 폐알균 내성은 임상경험과는 차이가 있다. 즉 실제 환자들 중 폐알균을 경험하는 것은 매우 적다는 것이다.

폐알균은 폐렴, 중이염, 수막염의 가장 중요한 원인균이고, 균혈증에서도 10∼20%를 차지하기 때문에 임사의들은 자주 보아야 함에도 국내에서 폐알균에 대한 증명은 매우 적다.

실제 1997년 대한감염학회 주관으로 7개 대학병원에서 시행한 폐렴 원인균 조사에서 페니실린 내성률은 92.3%인데 반해 폐알균의 내성률은 0%였다.

이런 결과는 폐알균 뿐 아니라 국내에서 시행된 많은 연구들이 임상진단에 비해 미생물 진단수가 너무 적었다. 실제 소아에서 Hib뇌막염의 빈도를 조사한 결과 임상적으로 의심한 박테리아 뇌막염 중 세균이 증명된 경우는 아주 일부에 지나지 않았다.

3차 병원조사에 영향

국내 대부분 항균제 내성률 조사는 3차 병원에서 이루어졌지만 1996년 조사에 따르면 이미 병의원에서 항균제 처방을 받은 모든 환자는 약국에서 항균제를 복용했다고 할 정도로 조사에 심각한 영향을 미쳤다.

또한 내성균 감소가 항균제 사용량 감소 때문인지 감수성균이 많이 배양됐기 때문인지는 앞으로 연구에서 검증이 필요하다. 그러나 핀란드 연구결과에 따르면 항균제 사용을 줄이고, 내성률이 감소하기까지는 2∼3년이 소요되기 때문에 현재 국내에서 보는 폐알균의 페니실린 내성률 감소는 실제 감소보다는 감수성 균수의 증가 때문으로 추정된다.

약국에서 약을 먹어도 호전되지 않을 경우 1,2차 병원에서 진료를 받겠지만 배양에 의한 진단보다 항균제 치료가 위주다.

이는 재정이 취약한 국민건강보험공단이 지속적으로 1-2차 병원엥서 진단에 대한 규제를 하고 있어, 안정적인 환자에 대해서는 일단 항균제를 사용하고 이후 반응이 좋지 않은 환자들에 대해서만 배양을 하게 된다. 따라서 감수성이 있는 균들은 항균제에 의해 치료 또는 억제될 것이고 내성균들만 배양되는 결과를 초래한다.

1, 2차 병원에서 항균제를 사용한 빈도는 조사가 없지만 지난 2월 심사평가원에서 발표한 ‘감기에서의 항생제 사용’이라는 자료처럼 50∼60% 정도수준이거나 더 높을 것으로 추정된다.

국내 논문으로 3차 병원 입원전에 항균제 사용 여부에 대한 조사 논문은 적고, 이마저도 후향적 조사이기 때문에 배양전 사용한 항균제에 대해서는 낮게 평가했을 가능성이 높다. 특히 2000년 이전의 후향적 조사에서 약국에서 복용한 약까지 확인한다는 것은 어렵다.

집락균 배제 노력 적어

집락균은 병원균에 비해 내성률이 높은 경향을 보이며, 집락균을 많이 포함하는 연구는 내성률이 실제보다 높게 평가된다.

국민건강보험공단에서 항균제 심사시 가장 중요하게 생각하는 기준이 배양에서 양성인지와 현재 사용한 항균제에 감수성이 있는지 임으로, 검체에 관계없이 가능하면 내성균이 배양되는 것이 임상의에게는 환영할만하다.

임상적 지식이 충분하다면 이런 부당한 원칙에 항의를 하고 불필요한 검사를 하겠지만 감염 전문의가 적고 교육이 소홀한 상태를 항균제를 사용하는 의사들이 많아 배양결과에 의존하게 된다.

임상의의 입장에서는 적절한 해석을 못하기 때문에 의미가 없는 검체라도 항균제 삭감을 줄이기 위해 균이 많이 배양되는 검체를 적용하게 된다. 특히 국내의 경우 병원균의 분리 수가 적기 때문에 이를 보완하는 의미에서도 집락균의 배양은 매력적인 대안이 됐다. 즉 연구시 이런 집락균을 배제시키는 노력이 외국에 비해 적었다.

내성균에 의한 감염은 임상적으로 중요해 과거부터 잘 알려지고 연구도 많았다. 반면 내성균의 집락은 연구가 많지 않고 관심도 적었다. 폐알균의 경우도 경구 세팔로스포린은 감수성 균만은 없애는 효과가 크고 내성균에 대한 항균력이 약했다.

오히려 이전에 사용되던 아목시실린이 내성균까지 포함해서 S.pneumoniae를 제거하는 효과가 더 컸다. 이후 점차 S.pneumoniae에 대한 항균력이 강한 항균제들이 도입되면서 내성균까지 제거할 수 있는 항균제들이 도입돼 폐알균 내성률은 다시 감소할 것으로 예상된다.

결국 국내에서 폐알균을 포함한 박테리아의 항균제 내성률이 높다는 것이 정설이다. 그러나 몇몇 연구결과 항균제 내성률이 낮다고 해 내성률에 영향을 미치는 요인에 대해 다시 생각해 볼 필요가 있겠고 이는 항균제 감수성 균의 분리가 적어 내성률이 높게 평가됐기 때문으로 볼 수 있겠다.

또 약국에서 항균제의 처방과 보험심사에 따른 집락균의 배양습관은 내성률을 올리는데 중요한 역할을 한 것으로 보인다. 이를 간과한 연구자들의 태도가 국내 항균제 내성률이 높게 평가된 중요한 원인으로 분석된다.

이런 사항들을 고려하면 폐알균의 페니실린 내성률은 0.25∼18%까지일 것으로 추정되며 국내자료가 전혀 없기 때문에 앞으로 이런 변수들을 고려한 연구들로 보완되어야 할 것이다. 

한국형 항생제치료지침 시급
폐구균 항생제 내성 여전히 높아

페니실린을 비롯한 새로운 항생제 개발로 폐렴으로 인한 사망은 현저히 줄었지만 아직도 미국에서는 매년 4백만 명의 신규 폐렴환자가 발생되고, 60만명이 입원치료를 받고 있다. 우리나라도 통계청 자료에 따르면 매년 3∼4천명이 폐렴으로 사망하는 것으로 집계되고 있다.

이에 세계 각국은 폐렴에 대한 진료지침을 제정하고 치료효과를 높이는 등 의료질 향상을 도모하고 있지만 국내에서의 연구는 미흡하다. 이에 대해 고대구로병원 감염내과 김우주 교수는 “한국형 항생제치료지침 마련을 서둘러야 한다”며 북미와 영국의 경험적 항생제요법을 비교하면서 설명했다.

북미-모두, 영국-폐구균

미국감염병학회, 흉부학회, 캐나다감염병학회, 영국 흉부학회, 일본학회 등 지역사회폐렴의 항생제요법에 대한 권장지침은 많이 발표되어 있다. 대표적으로 북미와 영국의 경험적 항생제지침은 [표1]과 같다.

[표1]성인 폐렴의 경험적 항생제요법 권장 치료지침 비교(북미,영국)
 

가장 뚜렷한 차이점은 북미진료지침은 초기항생제요법이 S.pneumoniae와 비정형 병원균을 모두 겨냥한다는 점이며, 영국 진료지침은 폐구균을 주로 겨냥하며 비정형 병원균은 덜 중요하게 생각한다. 특히 병발질환이 없는 외래통원환자에서 북미는 macrolide를 유럽은 β-lactam항생제를 권장한다.

위험요인 고려 선택

국내의 경우 미국지침과 마찬가지로 초기에 지역사회폐렴 환자의 질환 중증도에 따라 외래치료, 일반병실치료 및 중환자실 입원치료를 요하는 환자별로 층화하고 각각의 경우 항생제 치료를 요약했다.

기타 병원균의 가능성이 있는 역학적 요인이 있는 일부 환자의 경우 적합한 기타 항생제치료를 권장한다. 특히 항생제 내성균의 위험요인을 고려해 효과적인 항생제를 선택해야 하며, 어떤 권장안도 개별적인 임상상황에서 주치의 결정에 우선하지는 않는다.[표2]

[표2]국내에서 폐렴환자의 치료에 있어 경험적 항생제 선택안
외래 치료환자
A. 최근 3개월 이내에 항생제를 사용한 적이 없는 평소 건강했던 환자
  권장: β-lactam(고용량 amoxicilin, amoxicilin-clavulanate)
  대체: 2, 3세대 cephalosporin(cefuroxime, cefprozil, cefpodoxime, cefdinir, cerditoren)  
  비정형폐렴균 의심: macrolide(erythromycin, azithromycin, clarithromycin)병합
B. 병발질환의 존재 또는 최근 3개월 이내에 항생제를 사용한 환자
  호흡기 fluoroquinolone(levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin)
  Telithromycin(장내 그람음성균의 위험이 없는 경우)
  Ceftriaxone(IM 또는 IV)+macrolide

일반병실 입원 치료환자
β-lactam 항생제(cefotaxime, ceftriaxone, ampicilin-subactam)+macrolide(azithromycin, clarithromycin) 또는 호흡기 fluoroquinolone(levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin)

중환자실 입원치료환자   
A. Pseudomonas가 의심되지 않음
β-lactam(cefotaxime, ceftriaxone, ampicilin-subactam)+azithromycin 또는 주사용 호흡기 fluoroquinolone 항생제(levofloxacin, moxifloxacin)±β-lactam
B. Pseudomonas 의심
β-lactam(piperacilin-tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem)+ciprofloxzcin 또는 levofloxacin
β-lactam+aminoglycoside+macrolide
C. S.aurues 의심
  Vancomycin 또는 teicoplanin 추가

폐렴의 항생제치료는 주요 원인균인 폐구균과 비정형 폐렴군을 목표로 효과적인 항생제를 투여하게된다.

내성이 별 문제가 되지 않는 비정형 폐렴균에 비해 폐구균은 지난 20여년간 세계적으로 페니실린, macrolide 및 기타 항생제에 대한 내성균이 증가돼 적절한 항생제 선택에 어려움을 겪고 있다.

이에 구미 각국은 폐렴환자의 적정진료와 사망률 감소를 위해 근거중심의학을 바탕으로 항생제 치료지침을 제정하고 개정하고 있다. 그러나 우리나라는 폐구균 항생제 내성이 높은 수준임에도 폐렴의 원인, 역학, 임상치료 및 예후에 대한 연구는 아주 미미한 상황이다.

따라서 “지금부터라도 폐렴에 대한 임상연구를 바탕으로 한국형 항생제 치료지침을 만들어 폐렴환자의 치료효과 향상, 입원 및 사망감소 및 의료비용 절감 등 의료의 질 향상에 나서야 할 것”이라고 김 교수는 강조했다.

급성기관지염에 대증요법 효과적

급성기관지염은 흔한 질환이지만 실체에 대해서는 알려져 있지 않다. 이유는 진단 기준은 있지만 확진하기에는 부족하고, 바이러스에 대한 임상적 진단도 쉽지 않기 때문이다. 이와 관련해 한림의대 호흡기내과 정기석 교수는 급성기관지염에 효과적으로 적용할 수 있는 치료법에 대해 설명했다.

급성기관지염 항생제 효과적어

급성기관지염은 항생제가 남용되는 대표적 질환으로 논란은 있지만 80∼90% 이상은 항생제 치료와 관련이 없는 비세균성 감염이고, 세균성이라 하더라도 여러 연구에서 항생제 투여효과가 증명되지 않았다.

물론 일부이기는 하지만 원인이 세균성이라면 항생제 사용이 질환의 경과를 단축하거나 증상을 호전시킬 가능성을 배제할 수는 없다.

즉 M.pneumoniae, C.pneumoniae, B.pertussis는 일부 급성기관지염의 원인으로 인정받고 있으며, 급성기관지염과의 연관성이 명확히 밝혀지지는 않았지만 S.pneumoniae, H.influenza, M.catarrhalis 등의 지역사회획득폐렴의 주요원인균들도 급성기관염 환자의 45%에서 검출된다는 보고가 있다.

그러나 증상이 없는 건강한 사람들의 구강 및 인후두 부위에서도 검출되어 급성기관지염과의 관계가 명확치 않다.

미국에서도 주요 진료지침서에는 백일해(B.pertussis)를 제외하고는 항생제를 사용하지 않도록 권고하고 있으며, 미국 FDA에서도 합병증이 없는 급성기관지염은 항생제 사용의 적응증에서 제외시켰다.

그렇지만 약 70%의 급성기관지염 환자들이 항생제 처방을 받는다는 통계도 있고, 최근 꾸준한 계도로 55∼60%로 줄고 있지만 광범위 항생제의 처방이 20%에서 60%로 급증하고 있어 향후 내성균의 발현과 창궐이 우려된다.

우리나라도 정확한 통계는 없지만 미국과 비슷하거나 높을 것으로 예상되고 있다. 이유는 훨씬 경미한 상기도감염에서도 항생제 사용빈도가 높기 때문이다.

지속적 마른기침-codeine 등 유용

그렇다면 항생제를 제외한 치료는 어떤 것이 있을까? 일반적으로는 대증요법에 해당되는 약제들을 사용할 수 있다.

즉 대부분의 환자들은 감기와 유사한 증상을 동반하고 있어 감기치료제로 쓰이는 acetaminophen, NSAIDs, ipratropium, 항히스타민제 등을 해열, 진통 또는 비루 등의 해소목적으로 처방할 수 있다.

또 천명이 있거나 기침이 심한 환자는 선택적으로 albuterol이나 fenoterol 같은 베타길항제를 사용할 수 있지만 일반적인 기관지염 치료로 사용해서는 안된다.

마른기침이 계속되면 dextromethorphan, codeine 등이 유용하다. 이 약제들은 일반적인 감기나 상기도감염 환자의 기침 치료에는 효과가 적지만 지속되는 기침이 있거나 폐에 기저질환을 가지고 있는 환자의 기침에는 효과를 볼 수 있다.

급성기관지염에서 무작위비교 임상시험으로 생약성분들이 증상을 완화시킨다는 결과가 있지만 안전성 문제 등을 고려해 신중히 선택해야 한다.

부신피질스테로이드는 천식기침 이나 호산구성 기관지염에서는 효과적이지만 감염성 급성기관지염에서는 사용하지 않아야 한다. 이외에 대증요법으로 수분섭취를 충분히 하고 찬공기, 건조한 공기, 나쁜 공기에 노출되지 않도록 하는 것이 기침완화와 회복에 도움이 된다.