한·미·일 골대사·골다공증학회

최근 골다공증의 개념의 전환, 신약의 등장, 골대사기초연구의 진행 등 골다공증을 둘러싼 여러 상황에 큰 변화가 일고 있다. 이번 특집으로는 한국과 미국, 일본의 골대사관련 학회에서 화제가 된 내용만을 발췌, 정리해 본다.

대한골다공증·대한골대사학회 공동추계학술대회

골다공증성 골절 사회경제적 비용 연간 1조 500억
고관절 3,200억  척추 4,100억 손목 3,200억

우리나라 대표적 골다공증성 골절 3가지(고관절, 척추, 손목골절)만도 연간 1조 50억원 이상의 사회경제적 비용이 소모되는 것으로 분석됐다. 따라서 급격히 고령화돼 가는 현 상황에서 국가 차원의 적극적인 골다공증성 골절의 예방이 필요한 것으로 나타났다.

경북의대 정형외과 박일형 교수팀[양규현·문성환(연세의대 정형외과), 김진현(인제대 보건행정), 공정희(영동세브란스 적정진료심사팀)]은 우리나라의 50대 이상 골다공증환자 중 고관절, 척추, 손목부위의 골절발생시 소요되는 사회경제적비용 산출을 통해 이같이 밝혔다.

교수팀은 연구대상으로 건강보험을 이용해 치료를 받은 환자로 한정했으며 산업재해 및 자동차사고로 인한 골절은 제외했다.

골다공증성 골절은 1회 골절발생 후 재발하지 않는 것으로 가정(고관절골절 제외)했으며, 한 부위의 골절이 있는 환자는 다른 부위에서 골절이 발생하지 않는 것으로 가정했다. 추후 진료는 골절치료를 주목적으로 최장 1년까지 방문하는 경우를 고려했다.

전체적으로는 그룹 컨센서스 방법을 이용해 골절치료 전문가 그룹을 통해 연구대상 골절치료의 전형적인 치료과정의 골격을 구축하고, 이를 토대로 사용되는 의료자원 항목과 빈도를 확인했다.

비용산출을 위해 급여항목인 경우 단위 건강보험급여비 또는 공개된 비급여조사결과를 이용했고, 이후 직간접비용 계산을 위해 기존의 조사연구자료 및 통계결과를 활용했다[표1].

[표1]구성요소별 이용된 자료원 목록
 

골절별로 환자 1인당 직접의료비용 및 직접 비의료비용, 간접비용으로 나누어 산정한 후 최종적으로 골절별 환자수에 의거한 국가전체의 사회경제적 비용을 산출했다.

국가차원 예방전략 필요

골다공증환자는 2001년에 비해 2003년에 23%, 진료비용은 17%나 증가했다[표2].

[표2]연도별 골다공증 환자 및 진료비용
 

전형적인 골절치료방법에 대한 시나리오 연구를 통해 산출된 의료비용 및 비의료비용 고관절골절의 경우 환자당 712만원, 척추골절의 경우 637만원, 손목골절은 334만원이었다[표3].

[표3]골절의 치료비용
 

또 이를 생산성소실비용까지 고려해 계산하고 건강보험통계연보상의 환자수를 이용해 우리나라 전체의 사회적 부담을 추정하면 고관절로 인한 부담이 연간 3,200억원, 척추골절 4,100억원, 손목골절은 3,200억원이다[표4].

[표4]골다공증성 골절 치료의 국가적 비용
 

교수팀은 “대표적 골다공증성 골절만도 연간 1조 50억원 이상이 소요되는 것으로 분석된 만큼 적극적인 예방을 통해 국가적인 부담을 줄여나가도록 장기적이고 합리적인 보건정책의 수립 및 실천이 필요하다고 판단된다”며“향후 골다공증성 골절의 경제적이고 효과적인 관리전략의 수립 및 결정을 위해 다양한 골절부위에 대한 추가적인 연구 및 주기적인 평가가 이루어져야 하고, 근거중심의 정책결정을 위한 기초자료로 활용해 나가야 할 것”이라고 말했다. 

골다공증 유병률 경골 11.3% 요골 5%
여성이 남성보다 골다공증 발병위험 10배 높아

우리나라 골다공증 유병률을 분석한 결과 경골 11.3%, 요골 5%에서 발생하는 것으로 조사됐다.

아주대 예방의학교실 조남한 교수는 지난 2001년부터 경기도 안성과 안산지역에서 총 1만 38명(남 4,762명, 여 5,276명, 40∼69세)을 대상으로 진행중인 전향성 코호트연구 결과 이같이 나타났다고 밝혔다.

조 교수의 연구에 따르면 경골 골다공증 유병률은 11.3%(남 2.0%, 여 20%), 요골은 5%(남 2.3%, 여 7.5%)였다.

2년 누적발생률에서도 경골은 8.1%(남 1.5%, 여 15.6%), 요골은 6.1%(남 1.8%, 여 10.4%)로 남성에서는 매년 약 1%, 여성에서는 5∼8%가 골다골증으로 새로 이환되는 것으로 조사됐다.

또 성별에 따른 요골 골다공증 발생률은 남성이 2%, 여성이 11%, 경골에서는 남성 7%, 여성 17%로 여성이 남성에 비해 각각 5.2배, 7.6배 높았다.

지역적으로는 요골의 경우 농촌지역이 도시에 비해 약 1.7배, 경골은 2.3배나 높았다.생존분석을 통한 거주지역, 성별이 미치는 발생률의 차이 분석에서도 요골의 4년 생존율이 도시(96%)가 농촌(93%)보다 높았고, 경골에서도 도시(96%)가 농촌(90%)보다 높았다.

이에 대해 조 교수는“생활습관, 식습관 등이 골다공증 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 분석된다”고 설명했다.

나이와는 비례관계를 보였는데 40대 초반에는 남성에서 더 많은 변화량이, 40대 후반부터 50대 후반까지는 여성에서 더 많은 감소치를 보였고, 60대 이후부터는 남녀차가 없는 것으로 조사됐다.

신체 부위별로는 여성이 남성에 비해 요골 5.2배, 경골 7.6배 높은 발생률을 보였다.

특히 로지스틱회귀 분석을 통해 경골 및 요골에서의 골다공증 유병률과 발생률의 독립적인 병인요소들을 분석한 결과 경골 및 요골 모두 기초 검사시에는 나이, 성별, 거주지역, 총콜레스테롤 등이 유병률과 관계를 보였다.

추적 검사중에는 나이, 성별, 거주지역, 이완기혈압 등이 발생률과 연관성을 나타냈다[표1, 2].

[표1]요골골다공증 로지스틱 회귀분석
 

[표2]경골 골다공증 로지스틱 회귀분석
 

조 교수는 “각종 변수들을 교정한 후 분석한 결과 여성이 남성보다 골다공증과 약 10배 이상 높은 발병위험을 보였고, 다양한 병인요소와도 밀접한 관련을 나타냈다”고 말했다.

그는 또 “골다공증과 관련된 다양한 병인 요소들을 확인한 만큼 이에 대한 체계적 관리를 통해 예방효과도 기대할 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

한편 우리나라의 평균 기대수명은 1999년 보건사회연구원 통계에 따르면 남성은 71세, 여성은 78세로 보고 되고 있다.

골밀도 감소현상이 급격히 나타나는 평균연령을 50세로 했을 때 1995년에는 우리나라 전체인구의 18%, 2010년 27%, 2020년에는 35%가 골다공증 위험군으로 분류될 수 있으며, 골다공증과 이로 인한 골절사례들이 급증할 것으로 예상된다. 

고령 골절위험 최대 7배 높여
부모의 골절력 3배, 낮은 골밀도 2.3배
한국인에서의 골다공증성 골절

고령이 골절위험을 최대 7배, 부모의 골절력 및 낮은 골밀도도 각각 3배, 2.3배나 위험도를 높이는 것으로 나타났다.

제일병원 내분비내과 박소영·연세의대 임승길 교수팀은 2005년 6월~2006년 1월 11개 의료센터(경북대, 동산, 단국대, 대구가톨릭, 명지, 부산 백, 세브란스, 아주대, 원광대, 전북대, 길병원)에서 1,541명의 여성을 대상으로 골다공증 발생 및 골절위험인자에 대한 연구를 한 결과 이같이 나타났다고 밝혔다.

교수팀은 위험인자 항목들에 대한 설문조사 및 이학적 검사를 하고, 골절력을 확인했으며, 골밀도는 calcaneous에서 DXA를 이용해 측정한 뒤 한국인 여성에서 골다공증 위험인자와 골절 위험도를 확인했다.

골다공증 위험인자를 규명하기 위해 국제골다공증 학회에서 제시한 질문지 항목[표1]에 따라 살펴본 결과 해당되는 항목 수가 증가할수록 골밀도 T-score가 감소했다.[그림1

[표1]골다공증 위험도 측정문항
 

[그림1]골다공증위험도 테스트에 따른 T-score
 

골절군 균형감각낮고 쉽게 넘어져

T-score -2.5이하를 기준으로 했을 때 위험인자수와 골다공증 위험도가 비례하는 것으로 나타났다[표2, 그림 2].

[표2]골다공증 위험도 테스트에 따른 골감소 발현위험도(연령보정)
 

[그림2]골다공증 위험도 테스트 문항갯수에 따른 골감소 발현빈도
 

골절 위험인자 중 낙상의 위험도를 평가하기 위해 근력 및 균형 감각에 대한 이학적 검사를 했다. 근력에 대한 평가항목으로는 장딴지와 종아리 근육의 두께, 양손의 악력 측정이 포함됐다.

균형감각에 대한 평가항목으로는 의자에서 일어나는데 걸리는 시간, 양발을 모은 상태로 직립을 유지할 수 있는 시간, 4m 거리를 균형감 있게 걷는 능력을 측정했다.

그 결과 골절군이 비골절군에 비해 악력이 감소되어 있었고, 의자에서 일어나는데 걸리는 시간이 길었으며, 양발을 모은 상태로 직립 자세를 유지하는 시간이 짧았다. 또 약한 근력과 저하된 균형 감각을 갖고 있으며, 보다 쉽게 넘어질 수 있음이 확인됐다.

특히 부모의 골절력, 낮은 골밀도 및 고령이 특히 골절의 위험을 증가시키는 위험인자로 제시됐다[그림 3].

[그림3]위험인자에 따른 골절위험도
 

골절경험고령자 20% 1년내 사망

고령화 사회가 됨에 따라 증가하는 골다공증은 현재 국내에서도 약 200만명에 이른다. 골다공증은 고령에서 사망 원인 중의 하나고, 관련 질병 이환율에 영향을 주기 때문에 관심이 높아지고 있다.

세계적으로 골다공증은 년간 150만 이상의 골절을 일으키는데, 특히 고관절, 척추, 손목, 갈비뼈가 잘부러진다. 이 중 고관절 골절은 골절 후의 회복이 어렵고, 기형 및 움직임의 불편함과 같은 후유증을 남기며, 골절을 경험한 고령환자의 20%가 1년내에 사망에 이를 수 있다는 점 때문에 중요성이 강조되고 있다.

한국에서 골다공증성 골절에 대해 조사한 자료에 따르면 매해 10만명당 128명이 골절을 경험하고, 여성이 남성에 비해 약 1.8배 위험성이 있는 것으로 알려져 있다 (하용찬 등. 2004년 보고).

골절빈도는 연령 증가에 따라 기하급수적으로 증가하고 있어서, 고령이 골다공증성 골절에 대한 중요한 위험인자임이 제시됐었다.

골다공증 치료로 보건비용 감소

이미 외국의 여러 연구들에서 저체중, 흡연, 카페인 섭취, 안정제 복용, 비활동성 등이 골다공증성 골절의 위험인자들로 제시됐으며, 낙상의 위험인자인 근력 및 균형을 유지하는 능력이 골절과 관련이 있다고 밝혀진 바 있다.

국내 연구에서도 고연령, 골다공증성 골절의 과거력, 근력의 약화, 균형감각의 저하를 갖고 있는 폐경 후 여성은 골절을 경험할 확률이 증가하므로 골다공증에 대한 예방 및 치료에 대한 관심이 필요하다.

골다공증 치료의 궁극적인 목표는 골절예방이다. 골다공증 치료를 통해 골절을 예방하게 될 때, 골절위험도가 높은 개인들에게 들어가는 보건비용을 낮출 수 있다.

골다공증 치료는 영양요법, 운동, 약물 치료 등이 포함되며, 우리나라에서는 골다공증 치료 약제에 대한 보험 적용 기준이 T-score -3.0 이하의 골다공증이나 골다공증성 골절을 동반한 중증 골다공증으로 한정되어 있다.

따라서 골다공증 검사 대상 및 치료 대상을 선별하는데 있어서, 특히 골다공증성 골절의 위험도가 큰 대상군을 선별하는 과정은 치료 효과를 극대화하고, 불필요한 치료를 막을 수 있는 유용성을 얻을 수 있다.

제28회 미국골대사학회

골형성촉진제 sequential treatment
골흡수억제제 효과없는 환자도 BMD 높일 수 있다

오스트리아 그라츠대학 오베르마이어 피에체(B. Obermayer Pietsch) 교수는 골형성촉진제로서 유럽에서 허가된 변환형 사람부갑상선호르몬(rh-PTH), teriparatide(TPTD)의 골흡수억제제와의 sequential treatment에 대해 검토한 EUROFORS(European Forteo Study)의 최종결과를 발표했다.[그림]

[그림]EUROFORS Study Design
 

그 결과, TPTD 투여 이전에 받은 골흡수억제제에서 효과를 보지 못한 군에서도 효과가 나타난 군처럼 개선효과가 나타났다고 보고했다.

투여기간에 따라 골구조도 개선

TPTD는 골아세포에 의한 골형성을 촉진시키는 작용을 갖고 있으며 파골세포에 의한 골흡수 억제가 중심이 된 기존형태의 골다공증치료제와는 다른 작용메커니즘을 갖고 있어 골흡수억제제와 sequential treatment할 경우 상가·상승효과가 기대되고 있다.

EUROFORS는 이 TPTD를 중심으로 한 3가지 골다공증치료의 효과를 비교검토한 다국간, 전향적 오픈라벨 시험이다.

대상은 폐경된지 2년 이상된 55세 이상 여성으로, T스코어가 -2.5 이하이고 과거 3년간 위약성골절을 1회 이상 일으킨 총 1,170명이었다.

이들을 ①골흡수억제제 미치료군[미치료군] ②골흡수억제제 효과가 나타난 군(치료반응군) ③골흡수억제제 효과가 부족한 군(치료불응군, 12개월 이상 치료에도 불구하고 1개 이상의 신규 위약성 골절, 24개월 이상 치료에도 불구하고 T스코어 -3.0SD 미만 또는 BMD가 3.5% 이상 감소한 경우)로 분류하고 전체 군에 TPTD 1일 20㎍을 1년간 투여했다.

1년 후에 이러한 군을 TPTD계속군, 선택적 에스트로겐수용체 모듈레이터[SERM, 랄록시펜(RLX) 60mg]군, 치료중지군 3개군을 3:1:1 비율로 무작위로 나누고 추적관찰했다.

서브분석으로는 치료불응군에 대한 TPTD단독투여도 검토했다. 관찰기간 중에는 모든 군에 칼슘(Ca)500mg과 비타민D(VD) 400~800국제단위(IU)를 매일 경구투여했다.

일차 엔드포인트는 요추 BMD의 변화로 하고 무작위로 나눈 후의 BMD의 변화와 대퇴골근위부, 대퇴골경부의 BMD, 치료불응군의 BMD변화를 이차엔드포인트로 했다.

2년간 추적한 결과, TPTD단독치료를 받은 군에서는 미치료군, 치료반응군, 치료불응군 중 어디에서도 베이스라인에 비해 요추BMD가 유의하게 증가한 것으로 확인됐다[표].

[표]24개월후의 각 부위 BMD의 변화(시험초기와 비교)
 

대퇴골근위부에서는 치료불응군에서만 투여한지 1년 동안만 BMD가 감소했을 뿐 이후에는 증가로 돌아섰다. 다른 2개군에서는 모두 일관되게 증가했으며 TPTD의 효과는 골흡수억제제에 대한 반응의 유무에 관계없이 얻어지는 것으로 나타났다.

고분해능(HR) CT등에 의한 골구조의관찰에서도 TPTD투여 전체군에서 BMD가 개선되는 것으로 나타났다.

투약중지 후 18개월간은 BMD 증가 유지

한편 영국 셰필드대학 이스텔(R. Eastell) 교수는 EUROFORS 2년째의 무작위 분류 후에 대해 보고했다. TPTD 2년 투여군에서는 BMD가 계속 증가했지만 RLX로 변경한 군에서는 2년째 이후 BMD 증가는 멈췄지만 감소하지는 않았으며, TPTD를 중지한 군에서는 감소했다.

우선 요추 BMD는 RLX변경군에서는 BMD증가율이 상승세가 꺾여 18개월, 24개월째에는 거의 일정했다. 하지만 중지군의 경우 변경하자마자 증가율이 낮아지기 시작했다. 한편 대퇴골근위부와 대퇴골경부에서는 RLX변경군의 BMD는 완만히 증가하는 경향을 지속했다.

TPTD중지군에서도 18개월째까지는 증가경향이 유지됐지만 그 후에는 감소로 전환됐으며 Ca와 VD만으로는 BMD를 유지할 수 없는 것으로 나타났다.

당뇨병과 골절
이병기간 길고 젊을수록 위험

당뇨병을 앓은 기간이 길수록 골절 위험은 높아지며 그 위험은 젊을수록 높다는 사실이 확인됐다. 캐나다 마니토바대학 레슬리(W. D. Leslie) 교수는 2형당뇨병 환자에서의 골절 위험과 당뇨병의 중증도 및 이병기간의 관련성을 검토한 결과 이같이 나타났다고 밝혔다.

신규 환자군에서는 위험적어

대상은 마니토바주에 거주하고 1993년말까지 당뇨병으로 진단된 20세 이상의 남녀 당뇨병환자 8만 2,094명. 분석에는 같은 주의 인구건강정보시스템(POPULIS)의 데이터를 이용했다.

대상을 이병기간에 따라 장기[스터디 시작(1984년)의 5년 전], 단기(5년 이내), 신규(시작 후에 진단)의 3개군으로 분류했다. 2004년까지 10년동안 발생한 척추, 손목, 대퇴골근위부의 총골절수와 대퇴골근위부만의 골절수를 대조군인 비당뇨병군 23만 6,682명과 비교했다.

그 결과, 골절 전체에서는 양쪽군에 차이가 없었지만 대퇴골근위부의 경우 당뇨병환자군에서 유의하게(P=0.057) 골절발생률이 높은 것으로 나타났다. 노화에 따라 골절발생수는 증가했지만 대퇴골근위부에서는 이보다 더 뚜렷했다.

또 Poisson회귀분석을 실시한 결과, 당뇨병이병기간과 합병질환의 지표인 ambu[atory diagnostic groups(ADG)]수가 독립적으로 대퇴골근위부에서 더 뚜렷하게 골절발생률을 증가시키는 것으로 나타났다.

또 신규 당뇨병발병환자의 골절 발생률은 나이에 상관없이 비당뇨병군보다 낮았지만 특히 젊은층에서 이병기간에 비례해 증가했다[그림].

[그림]당뇨병이병기간에 따른 상대적 골절위험
 

이에 대해 레슬리 교수는 “비만이나 과체중에 의한 골절위험의 감소효과가 이병기간에 동반 진행하는 당뇨병합병증이나 합병질환에 의한 골절위험의 증가라는 상반되는 효과에 의해 상쇄되기 때문이라고 생각된다”고 말했다.

제8회 일본골다공증학회

진단기준과 별도로 약물치료시작기준 마련

골다공증의 예방과 치료 가이드라인 2006년판이 일본에서 발행됐다. 1998년에 발표된 골다공증의 치료(약물요법)에 관한 가이드라인은 2002년에 개정됐지만, 세계보건기구(WHO)를 중심으로 진단기준과는 별도의 약물치료시작 기준을 설정하려는 국제적 동향에 맞게 약물요법을 포함시킨 가이드라인으로 업그레이드 됐다.

일본에서는 이 가이드라인이 현실적인 진료를 위한 일정 기준으로 제역할을 할 것으로 기대하고 있다. 제8회 일본골다공증학회에서 발표된 일본 가이드라인 가운데 중요한 내용을 알아본다.(일본에서는 아직 포스테오가 발매되지 않은 상태로 가이드라인은 현재 처방되고 있는 제품들을 기준으로 개정됐다.

가이드라인의 특징과 포인트
치료목적은 골절억제와 QOL유지개선

가이드라인 작성위원회는 새 가이드라인의 특징에 대해 골절예방과 QOL의 중요성을 명시한 점과 치료시작 기준을 진단기준과는 별도로 설치했다는 점을 들었다.

절대 골절위험률은 검토과제

새 가이드라인의 포인트는 ①골다공증치료의 최신 견해를 알려주고 ②골절위험인자와 약물치료 시작기준을 설정했으며 ③치료제의 증거 추가와 권장 등급을 제시한 것이다.

①에 관해서는 WHO에서 ‘신장저하 등의 골격변형 때문에 QOL이 낮아져 고령자 생활의 장애가 되는 경우’를 골다공증의 기본적인 문제의 하나라고 규정, 새 가이드라인에서는 골다공증 치료목적을 ‘골절 위험성을 억제시키고 QOL를 유지 및 개선시키는 것’으로 정했다.

②의 약물치료 시작기준은 진단기준에서 독립시켰다. 골절위험인자로는 자국에서 얻은 저골밀도(BMD), 기존골절, 연령 외에도 WHO의 메타분석에 의해 제시된 과음, 흡연, 대퇴골경부골절의 가족력을 고려했다.

또한 WHO, 미국골대사학회(ASBMR), 국제골다공증재단(IOF) 등에서는 이들 6개 인자에 스테로이드 사용, 류마티스관절염을 추가한 총 8개 인자에서 산출한 절대골절위험률(10년간의 골절위험률)을 치료시작의 지표로 해야 한다는 견해를 밝히고 있다.

새 가이드라인 역시 절대골절위험률의 도입 필요성에 대해서는 인정하면서도 현재로서는 저BMD, 기존골절, 연령 이외의 위험인자에 관한 데이터가 부족해 향후 검토과제로 미뤄두었다.

③에 대해서는 치료약의 새로운 에비던스를 근거로 에비던스레벨, 권장레벨, 나아가 유해작용을 고려한 종합평가 등급도 제시했다.

약물치료시작 기준 기존골절·BMD 외 음주·흡연 포함

새 가이드라인에서는 약물치료시작 기준이 골다공증의 진단기준과는 별도로 설정됐다.

기존골절 없어도 골량감소하면 치료해야

일본에서는 일찍부터 골밀도(BMD) 뿐만아니라 기존골절(위약성골절)의 유무도 포함시킨 골다공증 진단기준이 제시됐다. 골절 위험인자로는 이외에도 연령, 과음, 흡연, 대퇴골경부골절 가족력도 있다.

가이드라인은 작성 초기부터 기본 견해의 하나로 ‘골다공증치료는 골절위험성을 억제하고 QOL의 유지개선을 목적으로 한다’를 내걸었다.

일본의 원발성 골다공증에 관련한 위약성 골절을 예방하기 위한 약물치료 시작에 대해 ‘기존 진단기준과 함께 저BMD와 기존골절의 2개 골절위험인자를 중심으로 하고 흡연, 과음 가족력 및 여성에서는 폐경, 남성에서는 50세 이상을 기준으로 설정해야 한다’고 말하고 있다.

새 가이드라인은 또 ‘위약성 골절예방을 위한 약물치료 시작기준’에 대해 위약성 기존골절이 없는 경우는 요추, 대퇴골, 요골 또는 중수골의 BMD가 YAM(Young adult mean) 70% 미만일 때 또는 YAM 70% 이상 80% 미만(골량감소)의 폐경여성 및 50세 이상의 남성에서 과음, 흡연, 대퇴골경부골절 가족력 중 하나가 있을 때 치료를 시작해야 한다고 말한다.

위약성 기존골절이 있을 때에는 남녀 모두 50세 이상이면 치료를 시작한다.

약물선택 병태·병기별 권장약 제시

새 가이드라인에서는 병태, 병기마다 약제를 선택하는 견해도 제시하고 있다. 물론 자세한 검증논문이 서양에 비해 적어 메타분석, 서브분석에 근거해야만 하는 상황이었지만 일부 병태, 병기에서 현시점에서의 권장치료제를 제시하고 있다.

가이드라인은 우선 골대사회전에 관해 ①신규 골절위험이 있다 ②대사회전 억제로 이차석회화가 항진한다 ③저대사회전은 미세골절의 축적을 일으킨다-는 등 증상의 고저(高低)에 따라 치료법을 바꿀만한 근거가 있다고 지적했다.

각 치료제의 효과에 대해서는 지금까지의 데이터에 근거하여 알렌드로네이트(포사맥스, MSD), 리세드로네이트로(악토넬, 사노피아벤티스)는 요추골절억제효과가 치료 전의 골대사회전(골대사마커)의 정도에 상관없이 나타나며(에비던스 레벨 I, 권장 그레이드 A), 랄록시펜(에비스타, 릴리)의 골절억제효과는 치료 후 골대사마커의 변화율에 의존한다(레벨 II, 그레이드 B)고 밝혔다.

골밀도(BMD)의 고저에 대해서는 “알렌드로네이트, 랄록시펜, 그리고 리세드로네이트 모두 골절억제효과는 골량감소 레벨에서도 나타난다”고 설명해 3가지 약물 모두 효과를 인정했다.

기존골절의 유무와 관련해서는 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 랄록시펜의 해외 서브분석에서 기존골절이 있는 증례라도 유의한 골절억제효과가 나타났다.

또 기존골절 경험을 가진 증례의 신규 골절억제효과를 활성형 비타민D3와 알렌드로네이트로 비교한 시험에서는 알렌드로네이트의 효과가 높은 것으로 나타났다.

이러한 점에서 볼 때 기존골절이 있는 골다공증에는 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 랄록시펜을 권장할 수 있다(레벨 I, 그레이드 A). 기존골절을 가진 증례와 새롭게 추체골절을 일으킨 증례에서는 종종 요둔부통이 나타나는데 이러한 통증을 동반하는 증례에는 칼시토닌제제가 효과적이며(레벨I, 그레이드 A), 또 알렌드로네이트 , 리세드로네이트로는 통증관해 효과를 기대할 수 있다(레벨II, 그레이드 A)고 말한다.

발병예방을 위해서는 운동·비타민섭취·아침식사 필수

가이드라인은 여성골다공증을 예방하기 위해서는 18세까지는 개입해야 효과적이며 운동이나 비타민 경구섭취, 아침식사가 매우 효과적이라고 말한다.

거르는 횟수와 BMD 관련

약 2천명의 젊은여성(12~45세)을 대상으로 한 코호트조사 결과에 따르면 최대 골량에 도달하는 연령은 18세이고 난소기능, 골량 모두 신체발육도 약 18세에 끝나기 때문에 “골격, 골밀도를 높이려면 적어도 18세까지는 개입해야 한다”고 말한다.

개입방법으로는 초경 전에는 운동강도와 1회 당 시간이, 초경 후에는 농구 등 강도높은 운동이 요추 BMD를 증가시키는데 유의한 영향을 주는 것으로 밝혀졌다.

또 BMD는 혈중 25OH-비타민D농도가 25ng/mL이상에서 유의하게 높아졌지만 이 농도에 영향을 미치는 인자를 분석한 결과, 비타민D 경구섭취량과 보행수가 유의한 인자로 나타났다. 비타민D 섭취와 보행의 상가작용도 확인됐다.

비타민D의 경구섭취량과 혈중농도에는 유의한 정비례 관계가 나타났지만 이러한 관계는 비타민K에서도 확인됐다.

또 아침식사를 거르는 횟수가 주 4회 이상으로 증가하면 요추 및 대퇴골 BMD가 유의하게 낮아졌다(그림). 대퇴골 BMD는 횟수에 의존적이었다.

가이드라인은 “비타민D와 비타민K의 충분한 섭취는 BMD를 증가시킨다. 반대로 아침식사를 거르는 등의 식사습관은 영양부족을 일으켜 BMD획득에 방해가 된다”고 결론내리고 그레이드A를 매기고 있다. 

Symposium Highlight

남성골다공증 대책마련 시급
여성에 비해 진단·치료 소홀

남성골다공증은 아직까지 정확한 실태가 파악돼 있지 않았지만 발병 빈도는 결코 적지 않으며 대퇴골경부골절 후 사망률도 여성에 비해 높다고 밝혀지고 있다.

제8회 일본골다공증학회에서는 ‘남성골다공증’이라는 주제의 심포지엄이 열려 남성 골다공증에 대한 예방대책에 대해 의견을 교환했다. 심포지엄에서는 남성에서도 골다공증성 골절이 고령기 사망의 큰 사망원인이며, 여성 뿐만아니라 남성골다공증에 대한 적극적인 대처가 필요하다고 지적됐다.

골절후 사망위험 여성보다 높아

런던대학 킹스칼리지 세인트토마스병원 팀 스펙터(Tim Spector) 교수는 남성에서는 이차성 골다공증이 많고, 대퇴골경부골절의 생명 예후는 여성에 비해 불량하데도 불구하고 남성환자의 진단과 치료는 과소평가돼 있다고 지적하고 많은 주의가 필요하다고 강조했다.

교수에 의하면 영국의 경우 골다공증 의료비의 23%는 남성이 차지하며 증후성 추체골절의 20%, 대퇴골 경부골절의 30%는 남성에 발생한다. 남성에서도 70세 이상에서는 대퇴골경부골절이 증가하며 골절 후 사망위험은 여성에 비해 크게 높다.

남성에서 최대 골량의 약 80%는 유전적 소인에 의해 규정되지만 골밀도(BMD)나 골절에 관련하는 유력한 유전자는 아직 발견되지 않고 있다. 성호르몬, 특히 에스트라디올이 골량을 유지하는데 중요한 인자로, 혈청 에스트라디올의 저하가 골량감소나 추체골절에 관여한다고 보고되고 있다.

남성의 대퇴골경부골절 위험요인으로는 성선기능저하증, 갑상선질환, 음주, 위절제술 등이 중요하며 파킨슨병이나 인지증(치매) 등은 낙상으로 일으키기 쉽다. 치료는 이차성 원인을 제거하는게 중요한데 호르몬요법을 제외하면 여성과 동일한 약물요법인 비스포스포네이트제제가 적용된다.

젊을수록 유병률 감소

한편 동양인도 과거와 달리 체격이 좋아지면서 BMD도 함께 상승하고 있다. 일본 방사선영향연구소 임상연구팀은 피폭자 주민남녀 약 3,600명을 추적한 히로시마 코호트연구 결과, 요추와 대퇴골경부 BMD는 나이가 어릴수록 높다고 밝혔다.

2003~05년에서 히로시마 코호트의 골다공증 유병률(일본골대사학회 2000년도 개정판)은 55세 이상의 남성의 3~4%, 여성의 26~31%였다. BMD는 요추와 대퇴골경부 양쪽을 측정했으며 70세 이상 남녀의 경우 대퇴골경부 BMD로 진단하자 유병률이 더 높아졌다.

남성의 연령별 골다공증 유병률(요추평균 BMD의 70%미만)은 60세 전반 2.3%, 60세 후반 1.5%, 70세 전반 3.5%, 70세 후반 3.9%, 80세 이상 8.6%로 10년전(1994~96년)에 비해 낮아졌다.

골대사마커가 골다공증 예측인자

일본의 골절 빈도는 남녀 모두 해마다 증가하고 있다. 남성의 발병빈도는 여성의 3분의 1 이하지만 70세 미만에서는 남녀차가 적다는 연구결과도 발표돼 노인남성에서는 특히 주의가 필요한 것으로 지적됐다.

지난 2002년 일본후생노동성이 실시한 전국조사에 따르면 신규 대퇴골 경부골절환자수는 약 11만 7,900명으로 추정되고 있어 1987년의 첫 번째 조사 후 15년간 약 2배로 나타났다.

성별로는 남자 2만 5,300명, 여성 9만 2,600명으로 남성은 여성의 3분의 1 이하지만 결코 적지 않은 수치다. 척추 추체골절의 유병률은 남녀 모두 70세 이상에서 급증하며 여성에서 뚜렷한 증가를 보이지만 40~60대에서는 남녀차가 거의 없었다.

도쿄대학 22세기의료센터 연구팀은 1993~2003년에 와카야마현의 40~70대 어촌주민 남녀 400명을 대상으로 골대사마커와 BMD를 측정하여 골다공증과 골절발생의 상관성을 검토했다.

조사결과, 10년간 골대사마커 수치는 여성의 경우 40대부터 50대에 걸쳐 유의하게 상승했으며, 50대 이상에서는 그 상태를 유지했다. 10년 전 같은 연령대에 비하면 대부분이 유의하게 낮아진 것이다.

그러나 남성에서는 노화에 의한 골대사마커 수치의 변화나 세대간의 차이는 나타나지 않았다.

골다공증의 10년간 누적발생률과 골대사 마커의 관련성에서는 조사시작 당시의 혈중 I형 프로콜라겐N말단 프로펩타이드(PINP), 베타-CTX(I형콜라겐 가교C말단텔로펩타이드) 등 각종 골대사마커 수치는 남녀 모두 골다공증 위험과 유의하게 관련하는 것으로 나타나 골다공증 발병의 예측인자가 될 수 있음이 확인됐다.

또 골대사마커 수치와 골다공증성 골절의 관련성에 대해서는 와카야마현의 코호트를 연구를 통해 검토했다.

골대사마커 5종류 가운데 남성에서는 요중빌리루빈(PYR)이, 여성에서는 요중 데옥시피리디노린(DPD)이 척추추체골절 위험과 유의하게 관련했지만 다른 마커와의 관련성은 유의하지 않아 골대사마커를 옵션으로 하여 좀더 자세한 검토가 필요한 것으로 나타났다.

대퇴골경부골절 후 사망위험 여성의 1.4배

도쿄대학 연구팀은 대퇴골경부골절환자 480명의 분석결과, 골절 후 사망위험은 남성이 여성보다 1.4배 높다고 밝혔다. 또한 퇴원시 중증 보행장애, 위절제술, 입원중인 폐렴 등이 유의한 사망위험 요인이라는 사실도 밝혀냈다.

대상은 1991년 1월 96년 12월에 도쿄 노인의료센터에 입원한 65세 이상의 대퇴골경부골절환자 480명(남성 83명, 여성 397명, 평균 82.3세). 최소 5년 이상 추적했으며 골절 후 생명 예후에 영향을 미치는 인자에 대해 알아보았다.

대퇴골 경부골절환자의 1년 생존율은 남성 83.1%, 여성 89.1%로 남성이 여성에 비해 유의하게 낮았다. 기대 생존율에서도 여성은 2.9% 낮아지는데 그쳤지만 남성에서는 6.2%로 대퇴골 경부골절이 생명 예후에 미치는 영향이 매우 큰 것으로 시사됐다.

위절제술, 폐렴은 2배 위험

연령 등을 조정하더라도 골절 후 사망위험은 남성이 여성에 비해 1.41배로 유의하게 높았다.

경부외측골절에서 1.47배, 퇴원시 보행장애가 심한 경우(보행불능)에서 1.77~1.86배로 유의하게 높아졌다. 병존증이나 합병증도 사망위험을 증가시켰다. 인지증(치매), 만성심부전, 입원중 폐렴, 당뇨병, 위장절제술, 만성신부전에 의해 1.48~2.19배 높아지는 것으로 판명됐다[표].

[표]대퇴골경부골절 후 사망에 관련하는 요인(Multivarilate logistic regression analysis)
 

또 같은 합병증이라도 여성에 비해 남성에서는 생존율이 크게 떨어졌다. 예를들면 폐렴이 합병되면서 골절 후 1년 이내 생존율의 저하는 남성의 45.9%(85.9%에서 40.0%)인데 반해 여성에서는 17.5%(90.2%에서 72.7%)에 머물렀다.

스테로이드성 골다공증 대비책 필요

이차성골다공증 가운데 약제성으로 가장 많은 것이 스테로이드성 골다공증이다. 일본 긴키대학 연구팀은 스테로이드성 골다공증에서의 성별 차이에 대한 연구결과를 발표했다.

연구팀은 “비스포스포네이트제제의 임상시험 서브분석에서 스테로이드성 골다공증의 경우 남성은 여성에 비해 높은 BMD에서 골절을 일으키며 골절위험도 높아 남성에게도 적극적인 개입이 필요하다”고 말했다.

연구팀은 또 저용량 스테로이드를 경구투여하면 골대사가 낮아지는 것으로 알려져 있지만 스테로이드 투여가 골대사에 미치는 영향이나 골구조변화는 골대사가 정상인 남성과 높은 폐경여성에서는 다르다고 말하고, 남성에서 골강도가 더욱 낮아질 수 있다고 지적했다.

한편 각국의 가이드라인에서는 3개월 이상 스테로이드를 투여할 경우 골다공증 개입 대상으로 정하고 있으며, 최근 미국에서 발표된 보고에 의하면 스테로이드성 골다공증의 치료율은 폐경여성이 50~75%인데 반해 남성에서는 0~13%로 매우 저조하다.

성선기능저하증이나 전립선암 치료에 따른 골량감소도 억제

한편 시마네대학 내과 연구팀은 남성골다공증의 약물치료와 관련해 원발성골다공증에는 알렌드로네이트가 남성이나 여성에 모두 동일한 BMD증가와 추체골 골절방지효과가 있다고 밝혔다.

또한 골형성촉진제로서 기대되는 부갑상선호르몬(PTH)의 투여는 투약중지 후 신속하게 요추 BMD가 낮아지지만 중등도 이상의 추체골절 방지효과는 투여을 중단해도 18개월간 지속돼 골강도에 대한 긍정적인 작용을 얻을 수 있다. PTH중지 후에 비스포스포네이트제제를 추가하는 요법도 효과적이라고도 밝혔다.

남성골다공증의 약 절반을 차지하는 이차성골다공증에 대해서는 스테로이드성이나 성선기능저하증 외에 최근에는 전립선암에 대한 안드로겐억제요법에 동반하는 골량감소와 골절위험의 증가가 주목되고 있다.

비스포스포네이트제제(주로 정주)와 PTH는 이러한 이차성골다공증에 대한 효과도 시사되고 있으며 선택적 안드로겐 수용체 모듈레이터(SARM), 디하이드로에피안드로스테론(DHEA) 등도 매우 기대되는 약제라고 연구팀은 설명했다.