뇌혈관장애환자에 강압을 목표로 한 이뇨제투여는 탈수를 동반하는 이(易) 혈전성이나 대사계에 나쁜 영향을 준다는 지적에 따라 기피돼 왔지만 ‘일본고혈압 치료가이드라인 2004’(JSH2004)에서 권장 약제로 위치시키는데 대해 논의된 적이 있었다. 

‘뇌졸중 2차예방에 이뇨제를 사용해야 한다’에서는 지치의과대학 순환기 내과팀과 사이타마의대 신경내과 연구팀의 찬반양론에 대해 알아본다.

찬성
이뇨제기피는 과학적근거 부족탓

이뇨제 사용에 긍정적인 지치의대 연구팀은 PROGRESS 시험의 결과가 자신들의 주장을 대변해 주고 있다고 단언했다.

이 시험에서는 뇌졸중의 재발억제효과는 ACE억제제 단독군에서는 나타나지 않고 이뇨제 병용군에서만 확인됐다.

연구팀은 그러나 “ARB의 뇌혈관사고 감소효과를 인정한 MOSES(재발예방)나 LIFE(초발예방) 등의 시험결과 역시 이뇨제를 대량 병용하여 얻어진 결과다. 최근의 무작위 비교시험(RCT)은 이뇨제의 유용성을 명시했을 뿐 유해성을 제시한 지견은 없다”고 말했다.

PROGRESS 시험은 일본의 ‘이뇨제기피’ 현상을 밝혀낸 RCT이기도 하다. 참가한 10개국 6,105명 가운데 ACE억제제로 단독 치료한 환자는 2,561명(42%)인데 반해 일본인은 815명 중 762명(93%)에 달했다.

이뇨제 투여로 인한 과도한 강압이나 탈수, 신규 당뇨병 발병 등은 기존 상식과 우려가 낳은 잘못된 현상이라고 할 수 있다.

지나친 강압은 피해야 한다는 주장은 죽상혈전성·라쿠나경색(열공성뇌경색)의 재발에 J 커브현상이 존재한다는 지견에 근거한 것이다.

연구팀은 뇌졸중 후 나타나는 J커브현상은 확장기혈압(DBP)에만 나타나기 때문에 강압제로 인한 영향이 아니라 대동맥경화의 진행을 시사하는 소견이라고 해석해야 한다고 말하고 “과도한 강압을 주의해야하는 증례는 뇌졸중 증례의 2∼3%정도에 불과한 양측 고도경동맥협착에만 한정시켜야 한다. PROGRESS 시험에서 정상혈압례에 개입하여 억제 효과가 나타난 사실을 중시해야 한다”고 주장했다.

연구팀은 또 SHEP시험을 근거로 이뇨제의 장기간 복용이 신규 당뇨병 발병을 유발시킬 수는 있지만 이 시험에서 총사망, 심혈관질환 사망 빈도가 높았던 환자는 시험시작 당시부터 발병했던 당뇨병환자이고 약제투여 후 신규 발병군의 예후에는 거의 영향이 없다는 분석 결과를 소개했다.

연구팀은 “상식과 evidence-based medicine(EBM)에 근거하면 이뇨제를 이용하지 않는 치료가 잘못된 것”이라고 주장했다.

반대
탈수나 대사계문제는 짚고넘어가야할 문제

저용량 이뇨제의 병용에 따른 강압 증강효과의 의의는 인정하지만 뇌경색예방 관점에서 이뇨제가 필요하다는 점에 대해서는 의문을 던졌다.

연구팀은 우선 이뇨제 사용을 주장하는 근거인 PROGRESS 시험 결과에 대해 이뇨제 병용군에서는 ACE억제제 단독군에 비해 강압목표가 유의하게 달성됐다는 점을 주목해야 한다면서 “이뇨제가 아닌 다른 약제를 병용했더라도 얻을 수 있었던 성적”이라고 설명했다.

뇌졸중 억제율을 검토한 여러 RCT에서 이뇨제는 플라세보보다는 좋았지만 Ca길항제나 ARB보다 뛰어나다는 증거는 없었기 때문이다.

또한 임상의사들이 탈수를 우려해 뇌혈관장애자에게 이뇨제 처방을 삼가는 것은 이치에 맞지 않는다고 지적했다.

탈수는 적혈구용적률(Ht) 상승 등 혈액유동성(Reology) 인자를 변화시킬 뿐만아니라 혈소판기능이나 응고능을 항진시켜 뇌경색을 발병(재발)시킨다고 알려져 있다.

실제로 뇌경색 발병과 비(非)발병의 파라미터를 비교한 결과, 당뇨병이나 심근경색에서는 볼 수 없는 차이가 탈수에서 나타났다는 보고도 있다.

또한 뇌경색환자 중에는 당뇨병, 고지혈증, 고요산혈증을 합병하는 증례가 20∼30% 존재한다는 점 역시 중요한 관점이다. SHEP나 ALLHAT 시험 등 이뇨제를 이용한 RCT가 대사계에 미치는 영향을 보면 혈청칼륨(K) 수치의 저하 또는 요산, 혈당, 콜레스테롤 상승 등이 소량의 이뇨제를 사용했음에도 불구하고 나타났기 때문이다.

교수는 “확실히 탈수는 정상인에서는 문제가 되지 않지만 혈관병변의 검색이 쉽지 않다는 점도 안이한 이뇨제 처방에 반대하는 이유”라고 말했다.