인플루엔자 진료혁명과 향후 과제
인플루엔자 진료혁명과 향후 과제
  • 메디칼트리뷴
  • 승인 2003.01.30 00:00
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가까운 장래에 신형 인플루엔자가 세계적으로 유행할 것으로 예상되고 있는 가운데 국내에서는 지난 2000년에 znamivir와 2001년 oseltamivir 등의 노이라미니다제 저해제가 각각 도입됐다. 이는 지금까지 인플루엔자 진료가 지역별 유행상황이나 환자의 증상을 고려하여 대증요법을 실시해 온 점에서 볼 때 ‘인플루엔자 진료의 혁명’을 가져온 것이라고 할 수 있다. 하지만 유아의 백신 접종에 대한 문제, 고령자 등 고위험군의 진료에 대한 대책 등 앞으로 해결해야 할 과제 또한 많은 상황이다. 이번 감염질환 특집에서는 국내 인플루엔자의 발생 현황에 대해서는 고려대 김우주 교수에게, 일본의 신속 진단 키트 그리고 인플루엔자 치료제의 의의, 인플루엔자 대책에 대해서는 카나가와현경우회 케이유병원 소아과 스가야 노리오부장, 쿄린대학 내과 고토 하지메 교수로부터 알아본다.



[차 례]
  1. 인플루엔자 어떻게 예방할까
  2. 2차 세균감염증서 고령자 지켜야
  3. 국내인플루엔자 발생현황 및 관리




인플루엔자 어떻게 예방할까


신속 진단 키트로 항균제 남용 방지 효과도

일본에서는 2001년 2월에 노이라미니다제 저해제가 승인됐다. 이를 계기로 일본에서는 인플루엔자 진료에 혁명을 가져왔다고 스가야 노리오 부장은 평가하고 있다.

일본에서는 지금까지 인플루엔자양 질환에 대한 진료는 환자증상, 지역 유행상황 등을 고려하여 임상진단하고 발열, 두통, 기침 등에 대한 대증요법을 할 수 밖에 없었다.

스가야 부장은 “신속 진단 키트를 이용하면 병원 진단이 신속하고 간편해지며, 양성일 경우 A·B형 인플루엔자 바이러스에 효과적인 노이라미니다제 저해제로 치료할 수 있다”고 말한다.

그는 또 감기(common cold)와 인플루엔자(Flu)를 구별해 치료하는 가치관이 정착되어 “항균제의 남용과 이에 따른 약제 내성균의 만연을 막는 계기가 됐다는 점도 큰 수확”이라고 지적했다.

또한 노이라미니다제 저해제로 인해 인플루엔자에 의한 입원이 줄어들고 진찰의 빈도도 줄어들어 의료비 억제효과 또한 크다.

그리고 환자 본인이나 가족이 회사나 학교를 쉬는 일수를 줄일 수 있어 사회적 손실을 최소한으로 막는 부차적인 효과까지 얻을 수 있다.

검체는 가능하면 비강에서

현재 이용되고 있는 진단 키트는 환자의 비강흡인액, 비강세척액, 인두세척액 등을 검체로 하여 면역항체법의 원리에 따라 검체의 바이러스 항원 유무를 10~15분만에 시각적으로 판정하는 방법이다.

순서가 복잡하고 판정까지 시간이 걸리는 바이러스 분리법이나 폴리머레이스연쇄반응(PCR) 법에 비해 감도·특이성이 뒤지지 않으며 의사나 간호사가 간편하고 신속하게 항원을 진단할 수 있는 장점을 갖고 있다.

스가야 부장은 신속 진단 키트의 신뢰성을 높이기 위한 조건으로서 “검체의 채취 시기와 방법에 따라 감도가 다른 점을 고려해야 한다”고 지적하면서 다음과 같이 설명하고 있다.

“바이러스가 비강이나 인두에서 분리되는 시기는 감염 후 수시간에서 며칠사이라서 적어도 3~4일 이내에 검사해야 한다. 그리고 소아를 대상으로 했을 때 신속 진단 키트의 감도가 검체 채취 부위에 따라 달라 비강흡인액과 비강세정액에서는 각각 90% 이상, 80% 전후이지만 인두세정액에서는 60% 전후로 낮아 감도를 높이려면 비강흡인액이나 비강세정액을 검체로 해야 한다.”

노이라미니다제 저해제로 증상기간 2~2.5일 단축

한편 항인플루엔자 약제는 눈부신 발전을 하고 있다. 원래 항파킨슨제로 승인된 아만타딘에 A형 인플루엔자의 적응증 추가 외에 2001년 2월에는 A·B 양쪽형 인플루엔자에 효과적인 노이라미니다제 저해제로 oseltamivir(상품명:타미플루, 로슈), zanamivir(상품명:릴렌자 gsk)가 잇달아 승인되었다.

노이라미니다제 저해제는 A·B 양쪽형의 인플루엔자 바이러스가 공유하는 노이라미니다제의 활성을 저해하여 바이러스의 감염세포로부터 유리를 억제시켜 감염 확대를 막는다는 새로운 항인플루엔자 약이다.

oseltamivir는 75mg를 1일 2회 투여하는 내복약이고, zanamivir는 전용 흡입기를 이용해 10mg를 1일 2회 투여하는 기도성 흡입약제. 모두 발병 후 48시간 이내에 치료하지 않으면 충분한 효과는 기대할 수 없다.

스가야 부장의 경험에 따르면 oseltamivir를 소아에 이용할 경우, 투여 다음날 해열되는 예가 40~50%, 이틀째에는 80~90%로 해열되는데는 평균 1.7일이라고 밝혔다.

이전에는 처음 치료부터 해열까지 3.5~4.5일 걸린데 반해 노이라미니다제 저해제는 발병 당일에 치료하면 발열 기간을 2~2.5일을 단축시킬 수 있다.

또 아만타딘은 식사부진, 오심 등 소화기증상을 비롯한 불면, 피로감, 우울 등의 정신신경적인 부작용을 지적받고 있으나 노이라미니다제 저해제는 oseltamivir에서 소화기증상, zanamivir에서 기관지 연축이 나타나지만 정도는 심하지 않고 빈도도 낮다.

내성 출현 빈도가 낮고 A·B 양쪽형에 유효

스가야 부장은 “특히 소아에서 아만타딘 내성이 20~30%로 높은 비율로 출현하며 또 이 아만타딘 내성 바이러스가 사람에서 사람으로 감염이 확산된다는 문제가 있었다”고도 지적한다.

반면 노이라미니다제 저해제는 내성이 잘 발생하지 않으며 소아의 경우에도 oseltamivir에서는 5~10%(성인은 1%이하)이고, zanamivir에서는 거의 나타나지 않는다. 더구나 oseltamivir의 내성 바이러스가 주위를 감염시킬 가능성은 매우 낮다고 생각되고 있다.

부장은 또 “소아에서는 B형과 A형은 똑같이 중요하기 때문에 A형에만 효과적인 아만타딘은 경쟁력이 떨어진다”고 말했다.

반면 A형 인플루엔자에 대한 효과는 아만타딘과 노이라미니다제 저해제에 차이가 없기 때문에 고령자에 대해서는 약값이 저렴한 아만타딘을 선택해야 한다는 주장도 있다.

부장은 그러나 “신장 기능이 떨어진 고령자에는 아만타딘의 부작용이 나타나기 쉽고 정신 신경적인 부작용을 예방한다는 의미에서도 노이라미니다제 저해제를 이용한 치료가 바람직하다”고 지적했다.

소아의 백신접종 재검토해야

신속 진단 키트, 노이라미니다제 저해제가 임상에 도입되면서 바야흐로 인플루엔자 진료혁명을 이룬 일본에서도 스가야 부장은 “앞으로 인플루엔자 백신의 접종률을 높여 예방부터 치료까지 일관된 인플루엔자 대책을 진행시켜야 한다”고 주장한다.

인플루엔자 백신의 유효성에 대해서는 유럽과 미국에서 높이 평가되고 있는데 미질병통제센터(CDC)에서는 65세 이상의 고령자, 호흡기질환, 심질환, 당뇨병, 신부전 등 기초 질환을 갖고 있는 사람, 임산부 등 고위험 집단을 접종 대상으로 삼고 있다.

CDC에서는 또 2002~2003년의 유행 시즌에 인플루엔자 백신의 접종 대상을 생후 6~23개월된 유아를 추가시켰다.
 
신형 인플루엔자에 어떻게 대처할까

스가야 부장은 “일본의 경우 매년 수천명에서 수만명의 소아가 인플루엔자로 입원하고 있다”면서 “A형에서 68%, B형에서 44%의 감염을 억제시킬 수 있는 인플루엔자 백신의 의의는 크다”고 말한다.

그러나 부장이 실시한 검토에서는 1~6세의 취학기 전의 유아에 대한 인플루엔자 백신의 유효율은, A형에 대해 50% 전후를 나타냈지만, B형에 대해서는 유의차가 나타나지 않았다.

CDC가 중심이 되어 유아를 대상으로 실시한 이중맹검 비교시험의 결과, 인플루엔자 백신의 유효율은 A·B 양쪽형 모두 30~40%를 보였다. 이처럼 유아에 대한 인플루엔자 백신의 효과는 반드시 높다고는 할 수 없다.

이러한 이유로 스가야 부장은 “CDC의 권고처럼 생후 6~23개월과 1세 이하의 유아를 접종 대상으로 결정할 것인지 대해서는 의문”이라고 하면서도 “1세부터 5, 6 세 이하의 유아에는 적극적으로 접종할 필요는 없는 것같다”라는 개인적인 견해를 밝히고 있다.

부장은 또 인플루엔자 백신의 접종률을 향상시켜야 한다는 주장 외에도 노이라미니다제 저해제를 예방 목적으로 사용하는 점에 대해서도 검토해야 한다고 지적한다.
이와 관련하여 1998년에 미국에서 실시된 시험에서는 인플루엔자 발병률은 위약군에서 519례 중 25례인데 반해 oseltamivir 1일 75mg 내복군에서는 520례 중 6례로 나타나 oseltamivir로 76%의 발병 예방 효과를 얻을 수 있는 것으로 밝혀졌다(Hayden FG, et al N Engl J Med 341:1336-1343, 1999).

한편 스가야 부장같은 인플루엔자 전문가 모두가 우려하는 것은 조만간 발병할 것으로 예상되는 신형 인플루엔자의 위협이다.



2차 세균감염증서 고령자 지켜야


인플루엔자 관련 죽음의 90% 이상이 고령자

1997년에 홍콩에서 조류형 인플루엔자(H5N1)가 사람에 감염된 사례가 밝혀진 후 일본에서는 98/99시즌에 인플루엔자에 동반하는 2차 감염증에 의해 고령자를 중심으로 사망자가 잇따랐다.

이러한 사태로 인해 일본에서는 1999/2000시즌부터 신속 진단 키트가, 2001년 2월에 노이라미니다제 저해제가 각각 임상 도입되었다.

쿄린대학 고토 하지메 교수는 최근 몇년간 “인플루엔자가 국가적 차원의 관리대책이 필요한 질환으로 알려지면서 그 임상차원에서 진단, 치료, 예방 등 모든 면에서 큰 변혁을 가져왔다”고 말한다.

반면 교수는 “65세 이상의 고령자를 비롯한 호흡기질환, 심질환, 당뇨병, 신부전 등 기초 질환을 가진 사람 등 고위험군에 대한 인플루엔자 진료 자세에 대해서는 향후 과학적인 검증이 뒤따라야 한다”고 지적했다.

일본국립감염증연구소의 조사에 의하면, 인플루엔자와 관련한 폐렴으로 사망한 사람은 인구 10만명 당 10명을 넘어섰으며(1996/97및98/99시즌 초과 사망), 이 중 실제로 90% 이상이 65세 이상의 고령자였다.

이러한 사실은 정확하고 간편한 신속하게 진단할 수 있고 획기적인 항인플루엔자 바이러스제를 사용할 수 있게 된 현재에도 고령자를 포함한 고위험군에 대한 인플루엔자 대책은 충분하지 않다는 점을 보여준다.

고령자에는 항균제 사용 필연성 높아

고토 교수는 “인플루엔자 치료에서 성인에서는 항균제가 필수적인 약제가 아니지만 고령자에서는 예방적인 사용을 포함하여 항균제 사용의 필연성이 높다”고 말한다.

고령자에서는 인플루엔자 바이러스에 의한 기도 표피의 장애로부터 폐렴구균, 인플루엔자균, 황색 포도상구균, 크렙시엘라 등의 2차 감염에 의한 폐렴을 발병하기 쉽다.

따라서 신속 진단 키트를 통해 인플루엔자에 감염됐다고 밝혀진 고령자에는 노이라미니다제 저해제를 이용하면서 동시에 세균의 합병 감염, 폐렴을 고려한 적절한 항균제를 선택하여 투여하는 것이 바람직하다고 교수는 말한다.

이 때 사용하는 약제로서는 β락탐, 마크로라이드, 뉴퀴놀론이 고려되지만 교수는 각 약제의 선택시 유의사항에 대해 다음과 같이 설명한다.

(1)β락탐:인플루엔자균, 황색 포도상구균 등 β-락타마제 생산균이 자주 나타나기 때문에 β-락타마제 저해제 배합 페니실린이나 신세대 세펨계를 선택한다.

(2)마크로라이드:폐렴구균, 황색포도상구균에 대한 내성균의 존재, 인플루엔자균에 대한 항균력이 문제가 되기때문에 치료법은 아지스로마이신 등 어느 정도 타겟이 좁아지는 경향에 있다.

(3)뉴퀴놀론:폐렴구균에 대한 항균력이 문제가 되기때문에 가티플록사신 등 폐렴구균에도 효과적인 소위 respiratory 퀴놀론을 선택한다.

고령자 등 고위험군엔 에비던스가 부족

고토 교수는 노이라미니다제 저해제에 대해 “A·B 양쪽형의 인플루엔자에 효과적이고 항바이러스 효과도 높고, 내성 바이러스 출현이나 부작용도 적어 상대적으로 약값이 비싸다는 점을 제외하면 아만타딘에 비해 분명히 뛰어나다”고 말하고 있다.

교수는 그러나 “노이라미니다제 저해제는 발병 후 24~48시간 이내에 투여할 경우에만 효과적이고 각종 임상시험에서 나타난 유효성도 고위험군 이외의 증례에서 이병기간이 대략 하루 단축되는 정도에 불과하다”고 지적한다.

일본에서 나타난 노이라미니다제 저해약제 성적을 보면, oseltamivir를 이용하여 1998/99및99/2000시즌에 실시된 이중맹검 병행군 끼리 비교시험한 결과, 인플루엔자 이병기간의 중앙치는 위약군 93.3시간, oseltamivir군 70.0시간이었다.

또, 인플루엔자의 증상스코어(중증도)는 위약군 750.8에 대해 oseltamivir 551.0로, 체온이 36.9℃이하가 될 때까지의 기간은 위약군 60.5시간, oseltamivir 33.1시간이라는 결과가 나타났다.

zanamivir의 성적도 oseltamivir와 거의 동등하게 유의한 유효성이 나타났지만 이러한 노이라미니다제 저해제의 임상시험의 대상은 대개 18~65세의 정상인이라서 고위험군에 대한 유효성을 나타내는 데이터는 부족하다.

신형 인플루엔자에 대한 유일한 무기

이러한 점에서 고토 교수는 노이라미니다제 저해제에 대해서는 “하루정도의 이병기간 단축으로 얻어지는 사회적 의의는 무엇인지, 인플루엔자로 인한 초과 사망을 감소하는데 기여할 수 있는지, 발병 후 24~48시간이 지난 증례에 어떻게 대처할 것인지에 대한 검토가 남아 있다”고 말한다.

미국과 유럽에서는 백신 접종률이 높은 배경에는 접종 비용을 정부에서 지원하는 정책적인 뒷받침이 있기때문인데, 그러나 백신에 의한 발병 억제율은 고령자가 일반 성인보다 낮아 좀더 효과적인 백신을 개발해야 하는 것은 분명하다.







국내 인플루엔자 발생 현황 및 관리


97년부터 감시체계 구축

1997년부터 국립보건원 호흡기바이러스과를 중심으로 전국 인플루엔자 감시체계가 시작되어 인플루엔자 발생 현황 자료가 축적되어 왔다.

국립보건원에 따르면 2003년 2주차(2003년 1월 6일~2003년 1월 12일) 인플루엔자 표본감시 결과, 의사환자 발생분율은 0.64명/1,000명, 2003년 1주는 0.39명/1000명으로 인플루엔자 유행이 급격히 감소하여 낮은 발생분율을 보였다<표 참조>.

또 2002-2003 절기에는 44주에 서울지역에서 첫 인플루엔자 바이러스 분리가 이루어진 이후 2003년 2주 현재까지 총 522건의 인플루엔자 바이러스가 분리, 바이러스 아형은 모두 A/H3N2이었고, 그 중 일부에서 A/Panama/2007/99-유사주로 확인됐다.

인플루엔자 백신은 특히 고위험군에서 사망이나 이환을 감소시키며 비용효과면에서 우수하다고 알려져 있다.

현재 사용되는 백신은 불활화 백신(inactivated vaccine)으로 예방효과는 70~90%정도로 나이와 기저 질환 유무, 유행주와 백신주의 일치도 여부에 따라 다르다.

인플루엔자 백신의 효능은 백신주와 유행주의 유사성, 나이 및 피접종자의 면역기능(건강상태)에 따라 다르게 된다. 백신은 건강한 젊은 성인에서 백신주가 유행주와 유사할 경우 90%이상에서 감염을 예방하는 효과가 있다.

9세이상 매년 1회 접종해야

요양원에 입원한 노인의 경우 인플루엔자 임상증상의 방어율은 30-40%로 나타났으나 합병증을 막는 정도는 더 높다. 특히 사망을 줄이는 효과는 더 높게 나타났다.

백신은 유행전 2~4개월 사이에 맞아야 가장 효과적이다. 대부분의 인플루엔자 예방접종이 12월까지 완료되지만(특히, 고위험군), 인플루엔자 절기내내 접종한다. 9세 이상에서는 매년 인플루엔자 백신 1회 접종을 하면 된다.

6개월에서 9세 사이의 소아는 처음으로 인플루엔자 백신을 접종 받는 경우 1개월 간격으로 2회 접종한다. 발열 부반응을 일으킬 가능성이 낮으므로 소아는 분편백신(split vaccine)만 접종되어야 한다.

불활화 백신은 근육주사로 투여하지만 피내, 피하, 국소 또는 점막 투여해선 안된다.

임산부의 경우 심박수, 심박출량, 산소 소비량의 증가, 폐활량 감소, 면역기능 변화 등으로 인플루엔자의 중증 합병증이 발생될 위험성이 증가된다. 임산 2기 또는 3기에 있는 임산부가 비임산부에 비해 인플루엔자 관련 합병증으로 병원에 입원할 가능성이 4배이상 증가된다. 미국예방접종 심의위원회(ACIP)는 인플루엔자 절기에 임신 14주 이상인 여자는 백신을 맞도록 권고했다.

모든 의료기관 종사자들은 매년 인플루엔자 백신접종을 받아야 하는데 의사, 간호사, 기타 병원직원, 외래에서 고위험 환자를 접촉하는 사람, 고위험 환자들을 접촉하는 사람(가정 방문간호사, 자원봉사자, 간병인) 등이 대상이다.
해외 여행자도 필요하다면 접종받아야 한다. 외국여행중 인플루엔자에 걸릴 위험은 여행계절, 여행수단 및 여행지 등에 따라 다르다.

열대지역에서는 연중 인플루엔자가 발생된다. 남반구에서 인플루엔자는 4월부터 9월이 유행기간이다. 누구든지 인플루엔자에 걸리길 원하지 않는 사람들도 접종의 대상이 된다.


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