69세 여성의 난소농양례 검토
폐렴 구균에 의한 폐경 후 난소농양은 매우 드문 경우다. 요시다 교수는 2000년 5월에 폐렴 구균에 의한 난소농양례(69세 여성)를 경험했다.
이 증례는 42세에 폐경됐으며 부인과 질환 진단을 받은 적은 없었다. 2000년 4월 중순에 하복부에 통증이 나타나 집 근처 병원에서 진찰받았다.
CT촬영 결과, 자궁에 양측성 종양이 나타났고 자궁내 세포진도 class V(선암)이었다. 5월 22일에 토쿄대학병원 여성외과에 입원했다. 하복부통은 1주간 계속되었지만 그 후에는 나타나지 않았다. 1개월만에 5kg이나 체중이 줄어들었으나, 발열이나 호흡기 증상은 없었다.
자궁적출 및 양측 부속기를 절제하고, 병리적으로 양측 난소 난관농양과 자궁체암, 좌측 난소암을 진단했다. 그 결과, 양측의 농양에서는 페니실린 감수성 폐렴 구균(PSSP)이 배양되었다.
폐렴 구균의 혈청형은 양측 모두 11형이었다.
폐경 후의 난소농양 중에서 가장 많은 기인균은 대장균이나 폐렴 간균 등으로 알려져 있다. 이 증례에서는 폐렴 구균이 기인균이었지만, 선행하는 호흡기 감염증, 균혈증이 분명치 않고 균의 침입 경로도 불확실했다.
교수는 『폐렴 구균은 기도의 상주균으로, 이 균이 어떤 경로를 거쳐 난소에 도달하여 난소 농양으로 진행한 것으로 보인다. 그러나 호흡기 감염증이나 균혈증을 일으켰다고는 생각하기 어려우며, 균의 침입 경로를 밝히기도 어려운 상황이다. 질분비물에서 드물게 배양되는 폐렴 구균이 여성 성기 감염증과 어떤 관계가 있는지 알아볼 필요가 있다고 판단했다』고 말했다.
3형이 전체 54% 차지
폐렴 구균에 의한 부인과 감염증으로는 자궁내막염, 질염 등이 보고되고 있지만, 균의 침입 경로에 대한 분석은 거의 이루어지고 있지 않다. 또 부인과 검체에서 검출되는 폐렴 구균의 의의에 대한 검토도 거의 이루지고 있지 않다.
이번 검토의 목적에 대해 요시다 교수는 『부인과 검체에서 폐렴 구균이 분리된 예를 분석하여 여성 성기 감염증에서 차지하는 폐렴 구균의 위치를 밝히기위한 것』이라고 말한다.
이번 조사 대상례는 이 병원(2001년까지 12년간)과 고시가야시민병원에서 부인과 검체로부터 폐렴 구균이 검출된 예(및 균주), 2000년 9월부터 15개월 사이에 각 검사 회사에서 전향적으로 모아진 부인과 검체에서 나타난 폐렴 구균례(및 균주), 2000년 9월까지 분리된 부인과 검체에서 유래한 폐렴 구균 보존주를 대상으로 삼았다. 조사 항목은 분리된 환자의 연령, 기초질환, 임상상, 균침입 경로의 트리거(trigger)가 되는 focal sign의 유무, 분리된 폐렴 구균의 약제 감수성, 혈청형으로 했다.
부인과 검체로부터 나온 폐렴 구균의 분리율은 약 0.08%이고, 68명을 분석할 수 있다. 이 중 55명에서 연령이 밝혀졌다(3~80세, 중앙치 51세). 연령 분포를 보면, 20~30연령대와 50~60연령대 분리가 많았다. 또 2가지의 피크를 볼 수 있었다(그림1).
교수는 『20~30연령대는 출산이 활발한 시기이고, 50~60대는 부인과적 질환으로 진찰할 기회가 증가한 이유 등이 영향을 미치는 것같다』고 보충한다.
임상에서 폐렴 구균 감염증이 확실한 경우는 5명이었으며 그 내역은 질혈종, 자궁유농종 각 1명, 양수·산도 감염 2명 (1명에서는 신생아의 호흡기 감염을 합병)이었다.
그밖에 다른 예에서는 폐렴 구균 감염증은 지적할 수 없었다. 이들 예는 임신 경과관찰 중에 배양된 예이거나 폐경 중 위축성질염으로 내원했을 때 배양된 예였다. 병력을 얻을 수 있던 예에서는 폐렴 구균성 폐렴이나 패혈증, 중이염이 나타나지 않았다.
약제 감수성 시험을 한 65명에서는 PSSP가 44명(68%), 페니실린 저감수성 폐렴구균(PISP)이 19명(29%), 페니실린 내성 폐렴구균(PRSP)이 2명(3%)이었다. 교수는 『지금까지 보고된 폐렴 구균의 약제내성 시험 결과와 비교하면, 이번 검토에서 나타난 PRSP의 비율은 적다고 생각됐다』고 말한다.
혈청형 판정을 실시한 59명에서는 3형이 54%로 가장 많았고, 그 다음이 19형(14%), 23형(12%) 등의 순이었다(그림2).
교수는 『일본에서 3형이 15%정도로 알려져 있는데, 이번 검토에서는 반수 이상을 차지했다. 일반적으로 3형은 PSSP가 많은데 이번 검토에서도 PSSP가 많게 나타났다』고 말한다.
임상상과 혈청형의 상관관계를 보면 질혈종(1명)은 4형, 양수·산도 감염(2명)은 3, 9형이었으며 3형이 4명 중 2명을 차지했다.
『3형은 무코이드형을 보였다. 그리고 다른 혈청형에 비해 꽤 특징적이고, 병원성도 강하다고 알려져 있다. 그러나 이번 검토만으로는 3형이 폐렴 구균 감염증을 일으키기 쉬운지 여부는 알 수 없다. 전체적으로 3형의 분리 빈도가 높다는 사실을 반영하는 것일 수도 있다』고 교수는 설명하고 있다. 연령과 혈청형의 상관관계를 보면, 3형은 20대에서 80대까지 고르게 나타났다. 20~30대와 50대 이상의 2개로 나누면, 20~30대에서 3형은 42%이지만, 50대 이상에서는 81%를 차지했다(그림3).
그는 『소아에서는 23, 19, 6형이 많은 것으로 알려져 있으며, 20~30대는 소아에서 많은 분리 혈청형을 반영할 가능성이 있다. 50대 이상에서 3형이 많은 것은 연령이 증가함과 동시에 3형이 많아지는 것과 관계가 있을지도 모른다』고 추측한다.
가족내 감염사례 경험
요시다 교수는 또 양수·산도 감염례 중 신생아의 호흡기 감염이 합병된 1명에 대해 검토했다.
이 증례는 21세의 임산부로, 2001년 5월 7일 임신 39주 4일째에 양수가 터진지 7시간 21분 후에 3,292g의 여아를 분만했다.
분만시 40℃의 발열과 백혈구 증가 나타나 자궁내 감염이 의심되었다. 분만 6시간 후 질세정액에서 폐렴 구균 혈청형 3형의 무코이드주(株)가 분리되었다. 플로목세프(FMOX)를 2일간 투여한 후 산모는 출산 후 5일째에 무사히 퇴원했다.
여아는 생후 4시간부터 저산소혈증을 초래했다. 인두 세정액에서 혈청형 3형의 폐렴 구균이 분리되었다. 여아는 20일 후에 퇴원했다.
이 후 부모의 세균을 검사해 보니, 5월 26일에 산모의 인두, 질분비물, 아버지의 인두에서 혈청형 3형의 무코이드주가 분리되었다.
아기에서 분리된 주와 이러한 주는 내성 유전자의 패턴에서도 일치하고 있었다.
이 증례에 대해 교수는 『어머니의 자궁내 감염, 아기의 호흡기 감염은 모두 3형의 무코이드주에 의하는 것이라고 생각된다. 또한 무증상이면서 부모의 인두에서도 같은 형태의 균이 분리된다는 사실에서 동일주에 의한 가족내 감염으로 의심됐다』고 말한다.
3형은 습한 환경 좋아해
이번 검토 결과, 부인과 검체에서 폐렴 구균이 검출된 예에서는 무증후이고 폐렴 구균이 질내에 이른바 서식하고 있는 사례에서 자궁내감염을 발생하는 사례까지 존재하는 것으로 나타났다.
또한 호흡기에서 여성 성기에 이르는 경로는 이번 검토에서 혈행성이나 림프행 성질을 시사하는 소견은 얻어지지 않았다. 교수는 어떤 형태로 폐렴 구균이 외음부에 부착하여, 그것이 질내 또는 자궁내에 도달하는 상행성일 가능성을 고려하고 있다.
또한 혈청형이 다른 분리 빈도는 폐렴 구균 전체의 분리 빈도와는 달랐다. 따라서 전체 연령대에서 3형이 많이 분리된 이유는 여성 성기가 3형의 생존에 유리한 환경에 있을 가능성이 시사되었다. 요시다 교수는 『3형은 습한 환경을 좋아한다고 알려져 있는데 이는 이번 결과에서 나타난 높은 분리 빈도와 관계하는 것같다』고 말했다.