최근 메티실린내성황색포도상구균(MRSA)으로 대표되는 다제내성균의 출현을 계기로 병원감염의 대책이 큰 문제로 등장했다. 최근에는 또 메탈로 β-락타마제 생산 셀라티아나 카바페넴 내성녹농균 등이 주의해야할 내성균 리스트로 추가됐다. 한편 고령화나 의료 수준이 높아지면서 이에 동반하여 감염성환자가 쉽게 증가하고 있어 좀더 세밀하고 조직적인 병원감염 제어에 대한 대처가 요구되고 있다. 일본의 ICU 감염대책 가이드라인을 작성하는데 참여한 토호쿠대학부속병원 마츠카와 히로시 교수로부터 관련 설명을 들어본다.

ICU 감염 대책 가이드라인


현장 의료진의 감염방어 의식이 낮은 탓

이번에 일본에서 작성된 ICU 감염대책 가이드라인은 일본의 모든 국립대학병원 집중치료부협의회를 모체로 하는 「ICU 감염제어 CPG(Clinical Practice Guideline) 제정 위원회」에 의해 작성되었다.

위원회에서는 가이드라인의 작성과 병행하여 전국의 국립대학부속병원 ICU 41개 시설을 대상으로 감염 제어에 관한 앙케이트 조사를 실시했다.

이 가운데 의식조사의 일환으로 손세정의 권장 등에 대해서 ICU의 실제 관리자인 의사에게 일상업무를 통해 받은 인상에서는 환자와 접촉한 전후에 손을 가장 잘 소독한 경우는 간호사였고 ICU 전임인 의사가 두번째고 주치의의 성적은 가장 나빴다(그림1).


또 손을 위로 올리면 구강이나 비강 등의 개구부에 특히 많은 세균이 손에 부착할 기회가 증가한다는 사실에서 불필요하게 어깨높이 이상으로 손을 들지 말아야한다고 토호쿠대학부속병원 검사부장인 가쿠 미츠오 교수가 주장하고 있다.

그러나, 일반적으로 이 설문 자체의 의의가 잘 인식되어 있지 않아 성적은 전반적으로 낮았지만 여기에서도 주치의의 성적이 가장 나빴다.

마츠카와 조교수는 『앙케이트 조사 결과 현장의 의료진이 감염방어에 대한 의식을 높인다는 의미에서도 가이드라인 작성의 의의가 있다고 생각됐다』고 말한다.

서구의 가이드라인 참고

이번 ICU 감염대책 가이드라인은 일본에서 최초일 뿐만 아니라 타겟을 ICU에 특화했다는 점에서 유례가 없는 것이다. 구성은 ICU의 조직 구성이나 권한에 대한 제언, ICU의 환경 정비, 항균제의 사용, ICU에서 문제가 되는 감염증 대책에 대한 제언 등 6장으로 구성돼 있다.

또, 각 문장을 통해서 가능한한 에비던스를 제시하고 기재의 근거를 밝힘과 동시에 작성 위원들 간에 토론을 통해 기재의 추천등급이 명기돼 있다(표1, 2).

한 경우를 들면, ICU 설비에 대한 항목의 손세정수에 대한 기재에서는 「ICU의 세정수에 관해서는 멸균수를 사용하는 편이 좋다(B-III)」라고 하고, 관련 설명으로 손세정수의 질에 대해서는 미질병통제센터(CDC)의 가이드라인에도 명확한 기재가 없어 수돗물로도 충분하다는 의견도 있다고 소개하고 있다.

그러나 수질의 정기적인 세균배양 검사를 실시하여 충분한 감시 체제에 있는 시설에서는 수돗물도 괜찮지만 그렇지 않은 시설에서는 멸균수를 이용하는 것이 바람직하다고 설명한다.

마츠카와 조교수는 『가이드라인을 작성하는데 서구의 가이드라인을 참고했지만 되도록 일본의 상황을 고려한 독자적 가이드라인을 목표로 했다』고 말한다.

예를들어 ICU에 입실할 때 신발을 교체하거나 탈의실, 마스크 등의 착용이 감염방어에 효과적인지에 대해서는 임상적인 증거가 부족하여 논란이 있다는 점에서 CDC 등의 가이드라인에서는 각 시설의 상황을 고려하여 결정해야할 사항으로 정하고 있다. 그러나, 이번 가이드라인에서는 표준 예방책을 비롯한 감염방지에 대한 의식 확립이 보장된 후에 결정하도록 했다.

미국 기준으로 상근 간호인원 부족

가이드라인은 ICU의 근무 인원에 대해서도 언급하고 있다. 환자 1명에 대해 간호사 1명 또는 환자 2명에 대해 간호사 1명을 근무시키도록 하고 있다. 1명 이상의 간호사가 상시 대기하여 필요에 따라 언제라도 업무에 복귀할 수 있는 체제가 이루어질 수 있도록 간호인력의 정비가 바람직하다고 하고 있다.

이러한 기준은 미국의 가이드라인을 그대로 따 온 것으로 미국의 외과 ICU를 대상으로 한 논문에서는 이러한 기준을 채우고 있지 않은 경우는 간호 인원의 부족으로 정의돼 있다. 그러나 일본의 실정은 환자 2명에 간호사 1명이 타당하다고 교수는 말한다.

미국의 기준에서 보면 일본의 ICU는 상근 간호 인원 부족 상태이며 병원감염의 발생을 초래하기 쉬운 상태이며 감염방어의 문제는 개인적 노력에 한계가 있다는 점에서 서구와의 국가정서의 차이를 인식한 후에 실정의 개선해야 한다고 설명한다.

부적절한 항균제 사용 대책 기재해

제5장의 항균제 사용에 관한 제언은 비교적 간단하게 정리했다. 현재 상황은 이미 의사가 스스로의 판단에만 기초를 두어 항균제를 자유롭게 사용할 수 있는 상황이 아니라는 점이 가이드라인 책정 위원회의 일치된 의견이다. 실제로 ICU의 현장에서 핵심적 역할을 담당하는 책정 멤버의 위기감을 증명하고 있다.

ICU에 수용되는 환자는 중증이기 때문에 충분한 원인균을 특정하지 않는 상태로 항균제를 투여하는 경우도 적지 않다. 그러나 최근 이러한 투여 방법이 어려운 다제내성균 출현 위험을 높인다는 점도 지적되고 있다고 한다.

가이드라인은 부적절한 항균제 사용이 원인으로 감염증이나 항균제에 대한 의사의 지식 부족이나 오해로 약제 선택, 투여 방법이 부적절해진다고 지적하고 있다(표3).

특히 ICU에서는 상당수의 환자가 신장기능이나 간기능, 소화관기능이 낮아지기때문에 약물대사 동태에 변화가 나타나고 또 다른 병용제와의 약제 상호작용에도 충분히 유의해야 한다고 지적한다.

병원내 교육 체제나 항균제 사용의 감사 체제의 정비가 충분하지 않은 경우, 문제는 더욱 커질 수 있다.

이러한 점을 고려할 때 병원감염의 발생이나 내성균의 증가를 방지하기위해서는 제3세대 세팔로스포린이나 밴코마이신 등을 허가제로 하는 등의 대책이 중요하다는 의견이 제시되고 있다.

또한 각 의료기관이나 지역에 따라 ICU내의 감염사례 발생룰이나 원인균, 약제 감수성 패턴은 크게 다르다. 따라서 감독을 통한 정보의 수집과 현장으로 조속한 정보의 피드백이 없으면 항균제 사용은 부적절해지는 것은 당연하다.

이러한 여러가지 사항을 고려하여 가이드라인은 부적절한 항균제 사용에 대한 대책으로 항균제 처방에 관한 체크시스템을 만들거나(A-I), 원내에서 항균제 사용지침을 작성하고 여기에 따른 처방을 추천하거나(A-I), 수련의를 교육시키는 병원에서는 수련 교육의 일환으로 항균제 사용에 관한 지속적인 교육 체제를 구축하거나(A-II), 병원내의 감염증 원인균이나 약제 감수성 패턴을 감독하여 그 결과를 항균제선택에 활용한다(B-II)는 등의 4개 항목을 추천하고 있다.

인공호흡기 관련 폐렴/혈관유치 카테터 관련 감염 특히 주의

ICU에 있어서의 부위별 감염 대책에서는 인공호흡기 관련 폐렴, 혈관 유치 카테터와 관련한 혈류감염, 요로감염, 수술후 창감염, 욕창감염에 대해 설명하고 있다.

이 중, 특히 인공호흡기와 관련한 폐렴은 ICU에 특이적인 감염증으로 ICU에서 발생하는 감염증 중에서 가장 많다.

초기에는 구강·인후두의 세균총, 그 이후에는 균교대에 의한 그람음성간균이나 MRSA가 기염균으로 문제가 된다. 다만 병원내 폐렴 대책으로서 항균제의 예방적 전신투여의 유효성은 확인돼 있지 않은 상태다. 또, 혈관 유치 카테터도 일반 병동보다 사용 갯수가 상당히 많아 감염을 초래하기 쉬운 처치가 일상적으로 행해진다는 ICU 특유의 사정이 있다.

그러나, 예를 들어 경정맥영양법은 장관을 통해 영양을 공급하기 어려운 환자나 골수이식 환자 등을 제외하고 그 효과의 근거는 거의 없다.

한편 유치 카테터는 혈전을 일으키기 쉽고 S. aureus나 Candida spp.이 쉽게 접착된다는 보고가 있다. 가이드라인은 특히 이 2개 항목의 감염방어 대책에 대해 전체의 40% 이상을 할애하면서 상세한 제언을 하고 있다.

이번 가이드라인은 조만간 간행될 예정이다.