또 재협착률도 풍선을 단독으로 사용했을 경우에 비해 3분의 2정도 낮추는 것으로 알려져 있어 지금까지 가장 중요한 도구가 되고 있다. 그러나 한편으로는 스텐트 사용에서 다양한 합병증이 많이 발생하고 있는 것도 사실이다. 스텐트 합병증의 예방법 및 합병증 발생시의 대처법에 대해 일본 오사카시립성인병원 츠치카네 에츠오 씨로부터 알아본다.
▨스텐트 탈락·변형
무리하게 누르지 말고 패러렐 와이어테크닉 등으로 대처
스텐트 합병증에는 유치(留置)했을 때 일어나는 탈락·변형, recoil·prolapse, stent jail, plaque shift, 관상동맥 천공, 급성 폐색, 유치 후에 일어나는 아급성 혈전성 폐색, 급성 폐색 등이 있다.
츠치카네씨는 『현재 비교적 빈도가 높고 임상에서 문제가 되는 합병증은 유치했을때 탈락·변형, recoil·prolapse, stent jail, plaque shift이다. 또, 빈도는 낮지만 유치 후 아급성 혈전성 폐색도 문제』라고 말한다.
우선 스텐트의 탈락·변형(그림1, 2)은 혈액이동 중에 진행되지 않을 경우 무리하게 압력이 가해져서 발생한다.
그에 의하면, back-up을 수리해도 진행되지 않으면, 억지로 누르지 말고 전(前)확장의 재시도나 패러렐 와이어 테크닉으로 대처하는 것이 중요하다고 말한다.
또, 스텐트를 NIR Sox나 protective sheath가 부착된 것 등 좀처럼 떨어지지 않는 스텐트로 변경하는 것도 유용하다. 그러나 이러한 대처방법으로도 불가능한 경우 고도 석회화 플라크의 존재를 염두에 두고 로타블레이터(rotablater)를 사용한다.
그림1. 변형된 스텐트 | 그림2. 스텐트가 더이상 들어가지 않아 풍선으로 확장하여 스텐트의 삽입을 반족하는 도중에 스텐트의 금속망부분이 말려 올라가 관상동맥이 천공됐다. |
▨recoil·prolapse
direct stenting시는 특히 주의
Recoil·prolapse는 전(前) 확장이 불충분한 경우에 발생한다. 츠치카네씨는 『전 확장을 다시할 때에는 해리(解離)가 악화되는지 주의해야 한다. 다만, 관상동맥 조영에 의해 고도 석회화 플라크가 관찰되는 경우는 로타블레이터를, 대량의 소프트 플라크(soft plaque)가 인정되는 경우에는 방향성 아테렉토미(Directional Coronary Atherectomy, DCA)를 고려한다. 혈전이 존재한다고 생각되면 혈전 흡인요법을 해야 한다』고 설명한다.
또, 『최근 스텐트의 통과성이 향상되어 전 확장을 하지 않고 direct stenting을 하는 경우가 증가하고 있어 조작시에는 특히 주의가 필요하다』고 강조한다.
▨stent jail
확장 전 유치위치 재확인해야
Stent jail은 확장 전의 위치 결정이 정확하지 않은 경우에 일어난다. 츠치카네씨는 『측지(collateral)에 와이어를 넣고 표시를 해 두면 위치를 결정하기 쉽다. 그러나 위치를 결정하고 풍선을 부풀리는 동안에 어긋나 버리는 경우도 자주 있어 확장 직전에 관상동맥조영을 통해 유치 위치를 재확인해야 한다』고 이야기한다.
그러나 위치를 정확하게 결정해도 혈관의 굴곡·전후의 혈관지름이나 플라크의 성질과 상태의 차이 등으로 인해 스텐트 풍선 확시에 어긋날 가능성이 있다. 이러한 점이 우려될 경우에는 스텐트길이를 짧고, 스텐트 직경을 작게 하면 그 후, 스텐트 추가나 확장을 할 경우 수월하다고 한다.
▨plaque shift
DCA, 로타블레이터가 유효
Plaque shift는 임상에서 무시할 수 없는 직경이 비교적 큰 측지(collateral)를 가지는 분기부(分岐部)병변에 스텐트를 유치했을 때 발생하는 경우가 있다. 분기 각도가 얕을 수록 또 분기부 플라크량이 많을수록 발생하기 쉽다.
츠치카네씨는 『분기부 병변에 스텐트가 가장 문제시 되는 경우는 왼쪽 회선지와 왼쪽 앞 하행지의 분기부다. 원래 이러한 부위에 스텐트를 넣어서는 안 된다.
또, T스텐트나 Y스텐트가 많이 이용되는데 재협착에 대해서는 임상에서 전혀 의미가 없고 bail-out에서만 이용되는 수기』라고 지적했다.
분기부병변에서는 혈관내 초음파(IVUS)에 의해 플라크의 방향성과 양을 파악한 후 pre-stent debulking, 즉 DCA 혹은 로타블레이터를 실시하는 것이 효과적인 방법이라고 한다.
▨관상동맥 폐색
관상동맥조영으로 혈관 성질과 상태를 파악
변형된 스텐트를 억지로 누르거나 관상동맥 내에 탈락한 스텐트를 억지로 꺼내려고 하면 상처를 일으켜 관상동맥이 찢어지는 경우가 있다.
『회수가 어려운 경우에는 스텐트에 와이어를 통해 풍선으로 벽에 꽉 붙여 회수는 포기하는 것이 현명하다. 드물지만 혈관주위 반주정도에 고도표재성 석회화병변이 있고 그 반대 측에는 플라크가 거의 없는 경우(그림3)에는 고압 확장을 통해 플라크가 없는 쪽에 압력이 가해져 혈관이 찢어지는 경우가 있다(그림4). 이러한 위험을 피하기 위해서 관상동맥조영으로 혈관의 성질과 상태를 파악해 두는 것이 중요하다』고 츠치카네씨는 설명한다.
그림3. 혈관주변의 절반 정도에 정도가 심한 표재성 석회화 병병이 있으나 그 반대측에 플라크는 거의 없다. | 그림4. 두번째의 스텐트 유치한 다음에는 양호했지만 풍선확장시에 관상동맥이 천공됐다. |
▨스텐트내 급성 폐색
첨단조영, IVUS로 적응 확인
유치 후에 발생하는 스텐트내 급성 폐색되는 경우는 2가지라고 한다.
하나는 스텐트 유치 전부터 색전 등에 의해 말초혈관 저항이 상승하여 혈액이 흐르지 않게 되는 경우다.
스텐트를 유치하면 혈류가 다시 흐를지 여부를 확인하는 것이 중요하다. 츠치카네씨는 『OTW풍선 등을 이용한 첨단조영을 통해 말초가 자세하게 보이지 않으면, 말초혈관저항이 상승하고 있다는 것을 보여주기때문에 스텐트 유치는 금기』라고 확인이 중요하다고 강조한다.
말초혈관 저항이 상승하는 경우는 약물요법이나 대동맥내 풍선·펌핑 등이 적응이 된다.
두번째는 스텐트 유치에 의해 동맥경화 플라크의 일부가 떨어져 나가 색전을 일으켜 혈액이 흐르지 않게 되는 경우다.
취약한 혈전이나 플라크가 존재하는 경우에 일어날 수 있기때문에 수술 전이나 전 확장 후에 IVUS로 혈관의 성질과 상태를 평가해 두어야 한다.
그는 『취약한 혈전이나 플라크가 인정되면 원칙적으로는 스텐트를 유치해서는 안된다. 다만 먼저 그물이 붙은 와이어로 떨어져나간 플라크를 걸러내는 distal protective device를 사용하게 되면 스텐트 유치도 가능할 것』이라고 기대하고 있다.
어떤 경우에도 탈수 상태 때에 일어나기 쉽기 때문에 헤파린을 투여하여 활성화 응고 시간을 충분히 연장시키는 것이 PTCA의 기본이자 대전제다.
▨아급성 혈전성 폐색
스텐트 전후의 확장 불량 해소, 보액에 의한 탈수 회피를
유치 후의 아급성 혈전성 폐색은 항혈소판제인 염산 티클로피딘을 사용하게 된 후 감소했다. 그러나 스텐트를 포함한 병변내의 확장 불량이나 탈수에 의해 혈액이 농축되어 관류압이 저하하는 경우에는 발생할 수 있다.
츠치카네씨는 『전 확장을 충분히 하는 것은 물론이고 수술 전에 아스피린의 추가, 수술 후의 염산 티클로피딘의 투여, 경우에 따라서는 헤파린을 며칠간 투여하는 것도 고려해야 한다. 또, 충분한 보액(補液)을 통해 혈압을 유지시키는 것도 중요하다』고 설명한다.
장기예후 고려해 결정, 다른 방법도 준비해둬야
끝으로 츠치카네씨는 최근의 스텐트 시행의 문제점으로서 외관에만 신경쓰는 안이한 스텐트 유치가 증가하고 있으며, 스텐트가 유치하기 쉽게 개량되어 분기부나 고도의 석회화가 있는 등 유치해서는 안되는 경우에까지 실시되고 있다고 지적한다.
『불필요한 스텐트 유치는 임상에서 가장 큰 문제다. 우선, 장기 예후를 고려해 적응을 고려하여 스텐트 유치가 필요가 없는 경우에는 실시해서는 안되며, 그리고 DCA 등 스텐트 이외의 수단도 준비해 두는 것이 중요하다』고 강조했다.